成少平，郭剛，馬鑫，張旭

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腹腔鏡治療成人囊性腎瘤17例臨床分析

成少平，郭剛，馬鑫，張旭

目的 總結(jié)腹腔鏡技術(shù)治療成人囊性腎瘤的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析2008年7月—2014年8月運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)治療17例成人囊性腎瘤患者資料。其中男8例，女9例，年齡27～79(44.8±13.0)歲，因血尿就診3例，因體檢發(fā)現(xiàn)腎占位入院14例。所有患者術(shù)前均行超聲、CT和/或MR等影像學(xué)檢查。其中術(shù)前診斷腎囊腫1例、腎癌7例、腎盂癌1例、囊性腎瘤1例，7例未能明確診斷。結(jié)果 腹腔鏡下行腎根治術(shù)7例,其中1例行機(jī)器人輔助；腹腔鏡下腎部分切除8例，其中1例行機(jī)器人輔助；1例行后腹腔鏡下腎輸尿管全長切除；1例行后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)。所有手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，患者術(shù)后5～9d出院，術(shù)后2例行腎根治性手術(shù)患者出現(xiàn)腎功能不全，其余患者無明顯術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后隨訪2～24個(gè)月，行腎囊腫去頂術(shù)患者術(shù)后6個(gè)月發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)，其余患者均未見腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論 腎囊性腎瘤是一種良性病變,術(shù)前誤診率高，治療應(yīng)首選腹腔鏡腎部分切除術(shù)。

囊性腎瘤； 腹腔鏡；成人

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.03.026

囊性腎瘤是一種少見的良性腎臟腫瘤，因發(fā)病年齡不同，可分為兒童囊性腎瘤和成人囊性腎瘤，多數(shù)成人囊性腎瘤存在惡性腫瘤的顧慮，傳統(tǒng)上多采用根治性腎切除術(shù)治療。既往報(bào)道多見于個(gè)案，對囊性腎瘤的影像學(xué)或病理報(bào)道總結(jié)較多，而腹腔鏡下治療囊性腎瘤的治療體會(huì)總結(jié)極少?；诖耍窘M回顧性分析解放軍總醫(yī)院2008年7月—2014年8月，運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)治療17例成人囊性腎瘤患者資料，重點(diǎn)總結(jié)腹腔鏡下腎部分切除治療囊性腎瘤的體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組17例患者，其中男8例，女9例，年齡27～79(44.8±13.0)歲，因血尿就診3例，因體檢發(fā)現(xiàn)腎占位入院14例。有高血壓病史8例，其中合并冠心病1例；有糖尿病病史1例。病灶位于右腎9例，左腎8例；位于腎上部1例，中上部4例，中部4例，中下部3例，下部5例。其中術(shù)前診斷腎囊腫1例，腎癌7例，腎盂癌1例，囊性腎瘤1例，未明確診斷7例。

1.2 影像學(xué)檢查 17例患者術(shù)前均行超聲檢查，9例患者發(fā)現(xiàn)存在多房囊性結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)見分隔，其中1例患者合并囊內(nèi)出血；1例患者對側(cè)存在囊腫，術(shù)前診斷為雙腎囊腫；2例患者超聲未發(fā)現(xiàn)分隔有血流信號，其余7例患者囊內(nèi)分隔可見少許血流信號。14例患者行CT平掃+增強(qiáng)， CT平掃提示病灶CT值在7～57 Hu之間，增強(qiáng)后病灶無明顯強(qiáng)化或輕到中度強(qiáng)化或漸進(jìn)性強(qiáng)化。13例患者行MR平掃+增強(qiáng)，提示病灶均有強(qiáng)化，表現(xiàn)為皮質(zhì)期病變輕微強(qiáng)化、髓質(zhì)期和延遲期輕度持續(xù)強(qiáng)化。

1.3 手術(shù)方法 7例患者考慮腎癌可能，行腹腔鏡下腎根治術(shù)，其中1例行機(jī)器人輔助，術(shù)中未顯露腫瘤。8例患者行腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，其中1例行機(jī)器人輔助，術(shù)中充分游離腎周脂肪，暴露腫瘤及周邊腎實(shí)質(zhì)，距腫瘤邊緣5 mm行腎部分切除術(shù)，1例患者切破瘤體，見囊性結(jié)構(gòu)，后完整剝離殘余瘤體。1例患者腫瘤位于腎門部與腎盂關(guān)系密切，懷疑腎盂癌行后腹腔鏡下腎輸尿管全長切除，術(shù)中也未顯露腫瘤。1例患者考慮復(fù)雜囊腫行后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)，術(shù)中見囊腫表面壁厚，囊腫去頂后見囊內(nèi)套囊，囊間隔也明顯增厚，對囊內(nèi)囊腫也行去頂減壓術(shù)。

1.4 結(jié)果 所有手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，其中7例行腎根治手術(shù)患者手術(shù)時(shí)間40～70 min，術(shù)中出血量10～50 ml。8例行腹腔鏡腎部分切除術(shù)患者手術(shù)時(shí)間50～75 min，術(shù)中出血量20～80 ml，熱缺血時(shí)間15～26 min。腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)患者手術(shù)時(shí)間為2 h，術(shù)中出血量為30 ml。腹腔鏡腎囊腫患者手術(shù)時(shí)間35 min，無明顯出血。所有患者術(shù)后5～9 d出院，術(shù)后2例行腎根治性手術(shù)患者出現(xiàn)腎功能不全，血肌酐分別為152 μmol/L和164 μmol/L。其余患者無明顯術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后病檢，17例標(biāo)本病灶切面均可見囊性結(jié)構(gòu)，數(shù)量及大小不一，病灶最大徑2.0～6.5 cm。4例患者病灶緊鄰腎盂，其中1例患者病灶突向腎盂。鏡下所見病灶被覆單層上皮，部分上皮呈鞋釘樣，囊性結(jié)構(gòu)周圍見壓迫萎縮的腎實(shí)質(zhì)。5例患者加做免疫組化檢查，其中CK(+)5例，ER(+)1例，PR(+)2例，CD10(+)2例，Ki-67(+)2例，Vimentin(+)1例，EMA(+)1例。所有患者術(shù)后病理均證實(shí)為囊性腎瘤。術(shù)后隨訪2～24個(gè)月，行腎囊腫去頂術(shù)患者術(shù)后6個(gè)月發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)，患者未行進(jìn)一步治療，其余患者均未見腫瘤復(fù)發(fā)。

2 討 論

囊性腎瘤是一種非常少見的腎臟良性腫瘤，常發(fā)生于一側(cè)腎臟。在腎腫瘤分類中被歸入腎臟混合性間葉上皮腫瘤。目前病因和發(fā)病機(jī)制不詳。發(fā)病年齡呈雙峰分布，主要見于2～4歲兒童和40～60歲成人，成人男女比例為1∶8[1]。本組資料男女比例接近1∶1，可能與病例樣本偏少或本病在我國成年男女中發(fā)病率差異不大有關(guān)。

囊性腎瘤可發(fā)生于腎臟任何部位，本組17例患者瘤灶分布特點(diǎn)符合這一規(guī)律。且左右腎的發(fā)生率也無明顯差異。囊性腎瘤患者常沒有特異性癥狀，腹痛、血尿、泌尿道感染和高血壓在成人患者中常見[2]，本組有8例患者合并高血壓，表明高血壓可能為囊性腎瘤伴隨癥狀之一。3例患者有血尿癥狀，血尿癥狀出現(xiàn)常與瘤體壓迫集合系統(tǒng)有關(guān)[3]，本組2例患者腫瘤位于腎門部，1例位于中下部，影像學(xué)及術(shù)后病理標(biāo)本證實(shí)了瘤體對集合系統(tǒng)的確產(chǎn)生了壓迫。

由于沒有特異性癥狀，囊性腎瘤往往是患者行體檢時(shí)超聲檢查發(fā)現(xiàn)。超聲檢查一般表現(xiàn)為多個(gè)囊狀結(jié)構(gòu)被高回聲的結(jié)締組織分開，行彩色多普勒超聲檢查，間隔可有少量血流信號。但瘤體較小時(shí)，囊性暗區(qū)不明顯。在CT上，囊性腎瘤可以表現(xiàn)為多個(gè)界限清楚、獨(dú)立的小囊，囊內(nèi)容物CT值可能與水相似或略高，如果囊性空間非常小，間隔緊密排列，可類似一個(gè)實(shí)性病灶。MR對包膜、囊內(nèi)間隔及囊內(nèi)出血較CT敏感，CT或MR增強(qiáng)后典型的病灶內(nèi)間隔輕～中度強(qiáng)化或漸進(jìn)性強(qiáng)化。但是MR對囊性腎瘤血供的檢測對診斷而言不具有特異性[4]。通過影像學(xué)檢查還不能在術(shù)前準(zhǔn)確地診斷囊性腎瘤，確診需行病理檢查[5～7]。本組患者雖然結(jié)合了超聲、CT和/或MR等檢查，術(shù)前絕大部分患者仍難以和惡性腫瘤相鑒別，甚至一部分患者術(shù)前診斷為惡性腫瘤。

囊性腎瘤術(shù)前誤診率高，確診依靠病理檢查，因此，手術(shù)既是治療措施，也是為取得病理標(biāo)本明確診斷。既往報(bào)道認(rèn)為腎切除是囊性腎瘤的經(jīng)典治療方案[8]。然而，由于囊性腎瘤為良性病灶，目前更多的建議是行保留腎單位的手術(shù)[9]。隨著技術(shù)進(jìn)步，腹腔鏡下行腎部分切除治療囊性腎瘤見于個(gè)案報(bào)道[10]。目前國內(nèi)外尚沒有囊性腎瘤行機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除或腎切除的報(bào)道。

由于囊性腎瘤可發(fā)生于腎臟任何部位，因此也有可能在術(shù)前被懷疑為除腎癌外的其他一些疾病。當(dāng)囊性腎瘤侵及腎盂甚至輸尿管，往往不易和腎盂腫瘤鑒別，因此，有可能被作為腎盂腫瘤行腎盂癌根治術(shù)[11]，本組1例患者因高度懷疑腎盂癌，而行后腹腔腎輸尿管全長切除。而對于少部分囊性結(jié)構(gòu)大，且突出于瘤體表面的患者，則易被當(dāng)作腎囊腫而行腎囊腫去頂術(shù)，本組有1例患者術(shù)前診斷腎囊腫，行后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。

綜合分析17例患者的臨床資料及所選取的手術(shù)方式，雖然腹腔鏡腎切除也是一種微創(chuàng)安全有效的治療方式，但患者卻因?yàn)槟倚阅I瘤這一良性病變而失去了一側(cè)腎臟[12]。因此，我們認(rèn)為腹腔鏡下腎部分切除術(shù)應(yīng)為懷疑囊性腎瘤而又不能完全除外惡性腫瘤患者首選的治療方案。既保留了患腎腎單位，又減少了患者手術(shù)創(chuàng)傷的打擊，有利于術(shù)后恢復(fù)，減少了術(shù)后住院時(shí)間。而是否采取部分切除，還取決于瘤體所生長的位置、大小和浸入腎實(shí)質(zhì)的深度以及技術(shù)條件。隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)的運(yùn)用，許多位置不佳的囊性腎瘤如腎門部腫瘤，也可通過腎部分切除術(shù)，使腎臟得到保留。

本組中8例患者行腹腔鏡腎部分切除術(shù)，總結(jié)腹腔鏡下腎部分切除治療囊性腎瘤的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)如下：(1)在行腎部分切除病例中，腹腔鏡下或機(jī)器人輔助腹腔鏡下，囊性腎瘤鏡下所見為囊實(shí)性改變，且瘤體越小，表面越以實(shí)性為主，在腹腔鏡下大多數(shù)瘤體很難與實(shí)性惡性腫瘤鑒別；而從腫瘤表面也很少見到像典型單純囊腫一樣的外觀，與瘤體由多發(fā)小囊樣結(jié)構(gòu)及增厚的囊間隔組成有關(guān)。(2)囊性腎瘤從影像學(xué)角度，提示瘤體血供并不豐富。而在腹腔鏡下，瘤體外表面血管也較稀疏，且血管走行與囊間隔分布大致一致。此外，在切除瘤體過程中出血較惡性腫瘤行腎部分切除時(shí)要少，切除術(shù)中視野相對比較清楚。(3)在行腎部分切除術(shù)中，可觀察到瘤體存在光滑的包膜樣結(jié)構(gòu)，多比較規(guī)則，容易剝離，而在切除過程中切破瘤體，所見為囊性結(jié)構(gòu)。(4)對于囊性腎瘤，因術(shù)前懷疑惡性可能，腎部分切除仍應(yīng)完整切除瘤灶，避免在切除過程中切破瘤體，瘤體切破后即使所見為囊性結(jié)構(gòu)，因囊壁殘留能導(dǎo)致瘤體復(fù)發(fā)[13]。

本組患者隨訪2～24個(gè)月，除1例行腎囊腫去頂術(shù)患者復(fù)發(fā)外，其余患者術(shù)后未行進(jìn)一步放化療，未見腫瘤復(fù)發(fā)，表明腹腔鏡下腎切除和腎部分切除都是可以選擇的治療方式。

囊性腎瘤是一種少見的疾病，術(shù)前往往難以明確診斷，易誤診為惡性腫瘤。因此，對于這類患者，術(shù)前檢查無法判斷時(shí)，應(yīng)首選腎部分切除，以保留患腎，而技術(shù)條件允許時(shí)，應(yīng)選擇腹腔鏡手術(shù)，從而進(jìn)一步減少患者的創(chuàng)傷和手術(shù)打擊。

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434000 荊州,長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科(成少平),100853 北京,解放軍總醫(yī)院泌尿外科(郭剛、馬鑫、張旭)

馬鑫，E-mail:urologist@foxmail.com

2014-12-11)