習望，蘭海濤

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短篇報道

顱內(nèi)前交通動脈瘤合并Terson綜合征1例

習望，蘭海濤

前交通動脈瘤；蛛網(wǎng)膜下腔出血；Terson 綜合征

【DOI】 10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.03.027

患者，男，41歲，主因突發(fā)頭痛伴惡心6 h于2014年1月27日入院。既往體健。查體：血壓190/110 mm Hg，中度昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔4 mm，光反射遲鈍，右側(cè)瞳孔2 mm，光反射存在。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：四肢肌力V級，右側(cè)巴彬斯基征陽性，頸強直(+)。急診行頭顱CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血；頭顱CTA：前交通動脈瘤。診斷：(1)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)；(2)前交通動脈瘤。行前交通動脈瘤介入栓塞術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后第5天患者意識逐漸轉(zhuǎn)清，但時有煩躁，溝通困難，訴左眼有時視物模糊，有“紅色窗簾遮蔽”，并呈進行性加重。2月3日請眼科會診：左眼結(jié)膜無充血，無水腫，晶狀體透明，玻璃體積血IV級，眼底窺不見；視力：右1.0；左眼指數(shù)約20 cm；眼壓：右11.0 mm Hg，左10.0 mm Hg；眼部B型超聲示：左眼玻璃體大量積血。補充診斷：Terson綜合征，予口服卵磷脂絡(luò)合碘片，癥狀無明顯緩解。遂于3月6日，局麻下行左眼波切+光凝+17%C3F8填充術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后查體：左眼結(jié)膜切口對合好，縫線在位。角膜清徹，前房深淺正常，浮游物不明顯，瞳孔藥物性散大，晶狀體后囊羽毛狀渾濁，玻璃體腔氣體填充，眼底視網(wǎng)膜在位。右眼視力1.0；左眼視力恢復至0.2；眼壓：右11.3 mm Hg；左11.3 mm Hg，囑其定期隨診。

討 論 Terson綜合征又稱蛛網(wǎng)膜下腔出血合并玻璃體出血綜合征，1900 年由法國眼科醫(yī)生Albert Terson首次報道[1]。雖不常見，但可嚴重威脅患者的視力。目前認為其定義應擴大為：與多種原因?qū)е碌娘B內(nèi)出血相關(guān)的視網(wǎng)膜和玻璃體出血[2～4]，國內(nèi)有文獻表明，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中,該綜合征的發(fā)病率為14.85%[5]。Obuchowska等[6]曾報道Terson患者中大腦中動脈和前交通動脈瘤要遠遠多于其他類型的動脈瘤，且差異有統(tǒng)計學意義，分析可能由于前交通動脈瘤與視神經(jīng)鞘共同位于前顱窩中，當其發(fā)生破裂出血時，更易引起前顱窩壓力變化，故而更易引起Treson綜合征。

Terson綜合征發(fā)病機制尚不清楚，大多數(shù)學者認為，是突然升高的顱內(nèi)壓通過視神經(jīng)鞘傳導至已腫脹的視乳頭，使視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜的血管吻合支在篩板水平發(fā)生閉塞。驟然升高的靜脈壓使視網(wǎng)膜表層靜脈血管破裂，進而導致眼內(nèi)出血[7]。Keithahn等[8]曾對1例Terson綜合征患者視網(wǎng)膜前的“紗樣膜”進行病理檢查，發(fā)現(xiàn)其為視網(wǎng)膜的內(nèi)界膜層，因而推測Terson綜合征是由于突然的顱內(nèi)壓升高，視網(wǎng)膜小血管破裂出血，導致內(nèi)界膜與視網(wǎng)膜的分離劈裂；如出血量不大，血液積存于視網(wǎng)膜層間，但出血量大造成內(nèi)界膜的撕裂，積血大量涌入玻璃體內(nèi)。眼部B型超聲可較清楚地顯示玻璃體腔內(nèi)積血的量、有無玻璃體后脫離(PVD)、有無機化膜形成及有無視網(wǎng)膜脫離,并判斷預后。Terson 綜合征的眼科治療包括藥物治療和手術(shù)治療。對于玻璃體積血量較少者，可保守治療待出血自行吸收；但對于積血量多，機化形成，保守無效，特別是雙眼玻璃體出血患者，應盡早手術(shù)治療[9]。

總結(jié)此病例，顱內(nèi)出血的患者多存在意識障礙，溝通困難，由于缺乏眼部疾病的癥狀和主訴，極易漏診，錯過最佳治療時機，提示我們對于顱內(nèi)出血的患者應常規(guī)行眼科檢查,以便及時發(fā)現(xiàn)和治療Terson 綜合征。

1 Terson A.De l'hémorrhagie dans lecorps vitre aucours de l'hemorrhagie Cérébrale[J].Clin Ophthalmol,1900,6(1):309-312.

2 Castren JA. Pathogeneses and treatment of Terson-Syndrome[J].Acta Ophthalmol (Copenh) 1963,41:430-434.

3 Medele RJ,Stummer W,Mueller AJ,et al.Terson's syndrome in subarachnoid hemorrhage and severe brain injury accompanied by acutely raised intracranial pressure[J].J Neurosurg,1998,88(5):851-854.

4 Czorlich P,Skevas C,Knospe V,et al.Terson syndrome in subarachnoid hemorrhage,intracerebral hemorrhage,and traumatic brain injury[J].Ophthalmology，2014，38(1)：129-136.

5 賀濤,武麗娜,陳彬,等.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者Terson綜合征的發(fā)生率及相關(guān)因素分析[C]//第十屆全國中西醫(yī)結(jié)合眼科學術(shù)會議暨第五屆海峽眼科學術(shù)交流會論文匯編,2011:35-38.

6 Obuchowska I,Kochanowicz J,Mariak Z,et al.Early changes in the visual system connected with brain's aneurysm rupture[J].Klin Oczna,2010,112(4/6):120-123.

7 黃曉波.影像學檢查在Terson綜合征眼部檢查中的應用[J].臨床眼科雜志,2012,20(1):89-90.

8 Keithahn M,Bennett SR,Cameron D,et al.Retinal folds in Terson'ssyndrome[J].Ophthalmology,1993,100(8):1187-1190.

9 Ogawa T,Kitaoka T,Dake Y,et al.Terson syndrome - A case report suggesting the mechanism of vitreous hemorrhage[J].Ophthalmology,2001,108(9):1654-1656.

050000 石家莊，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院神經(jīng)外科

2014-10-12)