甘敏

（鹽城市第三人民醫(yī)院影像科，鹽城224001）

MRI在肝局灶性結(jié)節(jié)增生臨床診斷中的應(yīng)用價值

甘敏

（鹽城市第三人民醫(yī)院影像科，鹽城224001）

目的：對37例肝局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH)的MRI表現(xiàn)以及病例特點進(jìn)行分析，從而提高對于少見良性病變的診斷能力。方法：對于37例肝局灶性結(jié)節(jié)增生患者的MRI臨床診斷進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：37例肝局灶性結(jié)節(jié)增生患者中，其中單發(fā)的為29例，多發(fā)的為8例。肝局灶性結(jié)節(jié)增生主要位于右葉前段或者后段的有26例，左葉內(nèi)側(cè)段或者外側(cè)段的為9例，尾狀葉的為2例。其中的8例患者中有一個或多個肝血管瘤。在29例單發(fā)肝局灶性結(jié)節(jié)增生當(dāng)中，其中有6例患者有一個或多個血管瘤；而在8例多發(fā)肝局灶性結(jié)節(jié)增生患者當(dāng)中有2例患者有一個或多個血管瘤，兩者之間比較無顯著的差異；而對照組25例非肝局灶性結(jié)節(jié)增生病患者中有3例伴血管瘤，肝腺瘤、轉(zhuǎn)移瘤和組織細(xì)胞纖維瘤各1例。37例肝局灶性患者結(jié)節(jié)增生伴隨血管瘤的比率要明顯高于對照組中25例的非肝局灶性結(jié)節(jié)增生患者。結(jié)論：絕大多數(shù)的FNH在MRI上有特征性的征象，MRI對于肝局灶性結(jié)節(jié)增生臨床的診斷中具有一定的臨床意義。

MRI；肝局灶性結(jié)節(jié)增生；應(yīng)用

肝局灶性結(jié)節(jié)增生(focal nodular hyperplasia, FNH)是一種少見的良性腫瘤疾病，無惡變，無出血，患病人群大多是30歲-50歲左右的女性之中。在FNH影像學(xué)中極易誤診為肝癌或者其它瘤樣的病變，因此正確認(rèn)識FNH的MRI具有重要的臨床意義。

1 材料和方法

1.1 一般材料

收集我院2012年1月至2014年9月包括診斷為FNH以及非FNH的病例共62例。經(jīng)過手術(shù)及穿刺活檢證實的FNH病人37例，其中男4例，女70例，平均年齡為37.6歲。實驗室檢查肝功能正常，乙型肝炎病毒及甲胎蛋白均為陰性。

1.2 方法

檢查使用GE Signa HDxt 3.0T MR，掃描的序列主要包括FSE T2WI、屏氣T1WI。手推靜脈注射對比劑后20、50s分別行動脈期與門靜脈期屏氣T1WI。五分鐘之后延遲掃描。在37例FNH中有32例符合MRI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。5例非FNH的局灶性肝占位中有5例肝腺瘤、14例轉(zhuǎn)移瘤、2例肝內(nèi)膽管癌、2例纖維板層肝癌，其他的病變主要包括膿腫、血管肌脂肪瘤、腺瘤、類癌、以及組織細(xì)胞纖維瘤等。

2 結(jié)果

37例肝局灶性結(jié)節(jié)增生患者中，其中單發(fā)的為29例，多發(fā)的為8例。肝局灶性結(jié)節(jié)增生主要位于右葉前段或者后段的有26例，左葉內(nèi)側(cè)段或者外側(cè)段的為9例，尾狀葉的為2例。其中的8例患者中有一個或多個肝血管瘤。在29例單發(fā)肝局灶性結(jié)節(jié)增生當(dāng)中，其中有6例患者有一個或多個血管瘤；而在8例多發(fā)肝局灶性結(jié)節(jié)增生患者當(dāng)中有2例患者有一個或多個血管瘤，兩者之間比較無顯著的差異。而對照組25例非肝局灶性結(jié)節(jié)增生病患者中有3例伴血管瘤，肝腺瘤、轉(zhuǎn)移瘤和組織細(xì)胞纖維瘤各1例。37例肝局灶性患者結(jié)節(jié)增生伴隨血管瘤的比率要明顯高于對照組中25例的非肝局灶性結(jié)節(jié)增生患者。這組病例中的男性合并血管瘤占3%，而女性占13%。平掃病灶的邊界模糊，而T1WI呈稍低或等信號，T2WI呈等或稍高的信號。其中三期增強(qiáng)掃描動脈期的病灶明顯強(qiáng)化，為門脈期以延遲期的強(qiáng)化程度下降。

3 討論

FNH的發(fā)病率僅僅次于肝血管瘤的良性腫瘤樣變，主要發(fā)生于年輕婦女的身上。FNH的直徑大多數(shù)都小于5厘米，其邊界較為清晰，無包膜。鏡下的FNH多由異常排列的肝細(xì)胞以及諸多的毛細(xì)膽管組成，大體的表現(xiàn)主要是類圓形輪廓以及被起源于中央瘢痕的放射狀纖維分割包繞的結(jié)節(jié)構(gòu)成的。現(xiàn)階段認(rèn)為FNH潛在的發(fā)病機(jī)制主要是由血管畸形或血管受損導(dǎo)致的反應(yīng)性增生。運(yùn)用MRI能夠準(zhǔn)確判斷病情的前提條件是病灶中央有瘢痕形成。根據(jù)文獻(xiàn)資料可知，將近70%-80%的FNH病灶中有中央瘢痕［1］。

3.1 FNH的病理

FNH在病理方面主要分為典型和不典型兩類，典型的主要呈分葉狀腫塊，在鏡下能夠觀察到異常排列的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)，束狀排列的肝細(xì)胞板之間有竇狀隙，而Kupffer細(xì)胞主要分布于肝細(xì)胞板的邊緣位置；不典型的FNH主要包括毛細(xì)血管擴(kuò)張型、伴肝細(xì)胞不典型增生型以及混合細(xì)胞性，病理特點主要是沒有明顯的分葉改變，也沒有明顯的中心瘢痕和纖維隔離，而有些結(jié)節(jié)中有較大的發(fā)育不良的肝細(xì)胞［2］。

3.2 FNH的MRI表現(xiàn)

T1WI、T2WI平掃和Gd-DTPA動態(tài)增強(qiáng)掃描構(gòu)成了MRI的整個檢查，MRI能夠較好的顯示FNH內(nèi)部的質(zhì)地和血供情況。較為典型的MRI表現(xiàn)主要為T1WI上成等或稍低信號腫塊、低信號瘢痕；T2WI上則呈等或稍高信號腫塊、高信號瘢痕；而在動態(tài)增強(qiáng)掃描上動脈期腫塊明顯強(qiáng)化呈現(xiàn)出高信號，然而其瘢痕卻沒有明顯的強(qiáng)化；門脈期和延遲期的腫塊主要呈等或稍高的信號，其瘢痕則逐漸強(qiáng)化為延遲期變?yōu)榈然蚋咝盘?。在本組的37例肝局灶性結(jié)節(jié)增生患者中有32例患者符合MRI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。平掃T1WI、靜脈期以及延遲期T1WI與鄰近的肝組織相比呈現(xiàn)的信號稍低或等，而T2WI上則呈現(xiàn)出的信號為稍高或等，T1WI和T2WI延遲掃描上的中心的瘢痕呈現(xiàn)的信號則較高。由于CT和MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描都能夠顯示FNH的血供特點、包膜情況以及異常血管等，然而MRI則具有CT無法比擬的敏感性和特異性，主要是得益于FIESTA序列的應(yīng)用［3］。

3.3 鑒別診斷

由于FNH的特點是良性病變，因而對于其定性診斷是非常重要的。FNH主要應(yīng)當(dāng)與纖維板層樣肝癌、小肝癌、肝血管瘤等進(jìn)行鑒別。纖維板層樣肝癌的包膜較為完整，其邊緣地方有明顯的分葉，中心的瘢痕主要呈放射狀并與周圍的包膜相連續(xù)，纖維間隔往往出現(xiàn)鈣化的情況，然而FNH的纖維間隔往往延伸不到表面，鈣化的情況也較為少見。

小肝癌也擁有比較均勻的平掃信號，其信號強(qiáng)度與FNH相接近，一些肝細(xì)胞癌也含有中心的瘢痕，但是由于瘢痕組織容易出現(xiàn)鈣化或壞死的情況，其T1WI與T2WI都會表現(xiàn)為低信號，沒有較為明顯的對比增強(qiáng)強(qiáng)化特點。肝癌主要是由肝動脈進(jìn)行供血其動態(tài)增強(qiáng)的特點主要表現(xiàn)為快進(jìn)快出，而FNH強(qiáng)化的高密度或者高信號持續(xù)的時間較長。

巨大的血管瘤也能夠見到中心瘢痕，但是其瘢痕在T2WI上的顯示較大也較亮，并且其在T2WI上的顯示為較為明顯的高信號，大多數(shù)的病灶在增強(qiáng)的時候會從周邊開始結(jié)節(jié)并且強(qiáng)化。

口服避孕藥的中年女性往往會多出現(xiàn)肝腺瘤的病癥，能夠引起出血、惡變等并發(fā)癥。其腫塊往往存在包膜，往往伴有明顯的脂肪變性和囊變等，然而FNH的脂肪病變發(fā)生率較小。MRI的表現(xiàn)主要為信號不均勻，出血時其T1WI和T2WI都呈現(xiàn)為高信號，當(dāng)其壞死時T1WI就會呈現(xiàn)出低信號而T2WI則呈現(xiàn)為高信號，并且伴有明顯的動脈期強(qiáng)化的特點，但是其腫瘤內(nèi)卻沒有對比劑的積聚，血供主要來自于腫瘤的周邊位置，然而FNH的血供卻來自于病灶的中心位置。

運(yùn)用特異性的對比物質(zhì)對于鑒別這幾種病變是非常有幫助的，比如超順磁性氧化鐵的靶細(xì)胞為枯否細(xì)胞和正常的肝細(xì)胞，然而在肝內(nèi)占位中只有FNH具有正常的枯否細(xì)胞，其病灶的信號也能夠隨著正常肝組織的降低而降低，然而肝癌、血管瘤和肝腺瘤等的病灶信號卻沒有明顯的改變，因此比較容易鑒別這幾種病狀的差別。

綜上所述，F(xiàn)NH具有典型的MRI表現(xiàn)，其境界清楚，無包膜，主要以等信號或T2WI略高信號、T1WI略低信號為主，其腫塊內(nèi)的中心瘢痕較為常見；其動態(tài)增強(qiáng)掃描FNH早期強(qiáng)化、均勻強(qiáng)化和持續(xù)強(qiáng)化，其瘢痕則為延遲強(qiáng)化。如果能夠?qū)τ贔NH做出明確診斷就能夠避免不必要的手術(shù)，減少患者的痛苦。因此要多注意結(jié)合患者病史和實驗室檢查的結(jié)果，充分考慮到FNH的可能性。

［1］Donati F,Boraschi P,Gigoni R,et al.Focal nodular hyperplasia of the liver:Diffusion and perfusion MRI characteristics［J］.Magnetic resonance imaging,2013,31(1): 123-124.

［2］Ricardo P,Eduardo E.A giant liver adenoma［J］.La Presse medicale,2013,42(3):78-79.

［3］馬秀華，薛鵬，仲繼剛等.肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的CT及MRI診斷與臨床應(yīng)用價值［J］.中華肝膽外科雜志，2013，19（2）：98-101.

R445.2；R735.7

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10.3969/j.issn.1001-0270.2015.03.04

2014-10-22