李柏桃　胡海濤　茅祖斌　　江蘇省盱眙縣中醫(yī)院骨科　700；　　東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院骨科

脛骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板結(jié)合植骨階段性治療Pilon骨折

李柏桃1胡海濤1茅祖斌21江蘇省盱眙縣中醫(yī)院骨科211700；2東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院骨科

摘要目的：探討脛骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板結(jié)合植骨階段性治療Pilon骨折的療效。方法：對49例Pilon骨折患者行脛骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板結(jié)合植骨治療，術(shù)后進行踝關(guān)節(jié)功能評分，記錄并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果：隨訪患者5～10個月，骨折愈合時間15～24周，平均愈合時間(18.7±2.8)周。Mazur評分優(yōu)良率為87.8%，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.2%。結(jié)論：脛骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定板結(jié)合植骨階段性治療Pilon骨折臨床效果明顯，能保護軟組織血運及穩(wěn)定關(guān)節(jié)面，減少不良反應(yīng)發(fā)生。

關(guān)鍵詞Pilon骨折解剖型鎖定板植骨療效

Pilon骨折一般發(fā)生于脛骨遠(yuǎn)端干骺端，部分患者容易累及踝關(guān)節(jié)，多為高能量創(chuàng)傷，往往合并軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，加上多塊錯位的骨折塊、關(guān)節(jié)面的損傷、缺少干骺端的支撐，因此在臨床上的治療較為棘手。目前該病的治療注重骨折和軟組織并重治療方法，效果明顯[1]。近年來，我院采用脛骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板結(jié)合植骨階段性治療Pilon骨折，并對手術(shù)時機和固定技術(shù)進行了改進，效果明顯，現(xiàn)報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料選擇2010年1月-2013年12月在我院接受治療的Pilon骨折患者49例，其中男28例，女21例，年齡17～65歲，平均年齡(35.3±8.4)歲。開放性骨折7例，閉合性骨折42例。Ruedi-Allgower骨折分類，Ⅱ型29例，Ⅲ型20例。合并腓骨下段1/3骨折32例，腓骨中段骨折5例。受傷至手術(shù)時間4h～7d，平均時間(3.8±1.5)d。所有病例均采取跟骨牽引，手術(shù)均在腫脹部分消退允許手術(shù)后進行。

1.2手術(shù)方法手術(shù)在硬膜外麻醉下進行，術(shù)中應(yīng)用止血帶，如腓骨有骨折均先復(fù)位固定腓骨。內(nèi)踝前采用弧形切口，暴露骨膜以及脛骨骨折端和踝關(guān)節(jié)面。首先外側(cè)柱復(fù)位，后內(nèi)側(cè)柱復(fù)位，最后前內(nèi)側(cè)柱復(fù)位，復(fù)位過程中盡量減少骨折端的剝離和暴露，避免血運破壞加重，骨折端缺損處植入同種異體骨或自體髂骨，根據(jù)脛骨遠(yuǎn)端骨折性質(zhì)、骨塊情況和粉碎程度，選用脛骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定板，依次放入鎖定釘多角度固定，個別骨折端粉碎嚴(yán)重者配合螺釘固定骨塊，整個過程在C臂機監(jiān)視下進行。

1.3術(shù)后處理術(shù)后患者傷口采用厚敷料進行包扎，踝關(guān)節(jié)采用石膏托將其進行固定?；颊呔o予抗炎、抗血栓以及脫水消腫治療。術(shù)后1周踝關(guān)節(jié)被動活動，4周扶雙拐不負(fù)重的情況下行走，做好踝關(guān)節(jié)被伸和跖屈功能鍛煉，12周采取負(fù)重行走。

1.4踝關(guān)節(jié)功能評分依據(jù)Mazur進行踝關(guān)節(jié)功能評定：優(yōu)：>92分，步態(tài)正常，活動自如無疼痛；良：87～92分，步態(tài)正常，活動度達術(shù)前75%，輕微疼痛；可：65～86分，步態(tài)正常，活動度達術(shù)前50%，疼痛較明顯；差：<65分，活動度<術(shù)前50%，有靜息疼痛[2]。

2結(jié)果

對本組患者隨訪5～10個月，骨折愈合時間15～24周，平均愈合時間(18.7±2.8)周。Mazur評分：優(yōu)27例，良8例，可8例，優(yōu)良率為87.8%，術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)共5例，其中皮瓣壞死1例，踝關(guān)節(jié)僵硬2例，感染1例，畸形愈合1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.2%。

3討論

3.1治療原則及手術(shù)時機的選擇目前Pilon骨折非手術(shù)治療一般認(rèn)為適用于沒有錯位的骨折或有明顯手術(shù)禁忌證的患者，而對于最終不可避免行關(guān)節(jié)融合術(shù)的嚴(yán)重粉碎性骨折，尤其出現(xiàn)開放性骨折，同時伴有一定程度的血管損傷，骨折發(fā)生移位>2mm，或患者關(guān)節(jié)面錯位>1mm，并出現(xiàn)下肢力線改變，需要采用手術(shù)治療。治療原則要求盡量暴露軟組織，并對患者繼骨折塊行有限剝離，同時采用間接復(fù)位和術(shù)后固定穩(wěn)定，并進行早期功能訓(xùn)練。至于手術(shù)時機的選擇，部分文獻顯示，對大多數(shù)Pilon骨折患者而言，在人員設(shè)施配備齊全的創(chuàng)傷中心，均可早期行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[3]。但大部分文獻顯示，Pilon骨折具體手術(shù)時間的安排，需要針對患者的病癥進行處理，對于移位明顯的閉合性損傷患者應(yīng)先行閉合手法復(fù)位，進行跟骨牽引，通過該法恢復(fù)下肢長度、糾正成角畸形也比石膏固定更好[4]，另外正確復(fù)位和可靠的外固定也是盡快消除腫脹的有效辦法之一，這樣也更符合Scslea等[5]提出的“傷害控制理論”，待腫脹部分消退后行手術(shù)治療。而我院根據(jù)自身的情況和患者的條件考慮更傾向于一期行跟骨牽引、延期手術(shù)的方法，這樣術(shù)前準(zhǔn)備也能更加充分。而且對于嚴(yán)重的開放性Pilon骨折患者，采取延期手術(shù)所顯示出來的優(yōu)勢更加明顯，而且術(shù)后切口感染較少。本組患者就診時間都控制在48h內(nèi)，入院即給予跟骨牽引、抬高患肢、減輕水腫等常規(guī)治療，患者均在入院后3d內(nèi)即可進行手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)共5例，并發(fā)癥明顯較低。

3.2手術(shù)方法的選擇部分文獻顯示，高能量Pilon骨折患者容易發(fā)生術(shù)后感染，而且感染率較高，因此患者的軟組織情況對手術(shù)方法和時機非常重要[6]，對于骨折塊較大、骨折粉碎不嚴(yán)重，而且軟組織較好的患者，可以采用切開復(fù)位解剖型鎖定鈦板內(nèi)固定進行治療；對骨折塊較小、骨折粉碎嚴(yán)重而且軟組織嚴(yán)重?fù)p傷的患者，可以采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架進行治療。本文中，患者均在術(shù)前進行跟骨牽引，采用延期切開復(fù)位，解剖鎖定鋼板進行內(nèi)固定，這樣可以較好的避免對軟組織的損傷，降低了軟組織并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)然 Pilon骨折進行切開復(fù)位內(nèi)固定時，在對患者進行復(fù)位過程中應(yīng)遵循三柱理論，復(fù)位先外側(cè)柱，然后后側(cè)柱，最后進行前內(nèi)側(cè)柱復(fù)位。另外在復(fù)位的基礎(chǔ)上還需要對腓骨進行重建，并恢復(fù)腓骨的長度，采用自體松質(zhì)骨或者同種異體骨進行移植，另外，皮膚切口需要保留>7cm寬的皮橋，為后續(xù)的脛骨遠(yuǎn)端入路做準(zhǔn)備。在術(shù)前檢查中CT檢查也是必不可少的，通過比較X線平片，醫(yī)生可以對骨折類型的判斷有更詳盡的認(rèn)識，可以及時擬定手術(shù)方案，縮短患者的手術(shù)時間，為臨床診斷以及治療Pilon骨折中必不可少的輔助檢查。

3.3解剖鎖定鋼板內(nèi)固定的優(yōu)勢脛骨遠(yuǎn)端鎖定解剖型鋼板主要是按照人體脛骨下端設(shè)計而成，其形狀與脛骨下端內(nèi)側(cè)面相似，使用時無需預(yù)彎，能較好的維持角穩(wěn)定性和軸向穩(wěn)定，降低螺釘滑動和脫落的發(fā)生，對脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折具有較好的固定和復(fù)位作用。而且鋼板鎖定結(jié)構(gòu)比較特別，與關(guān)節(jié)面非?？拷摪迳系逆i定螺釘孔能更好的進行骺端的支撐，減少干骺端塌陷的發(fā)生，固定作用更加明顯，減少Ⅰ、Ⅱ期骨折復(fù)位丟失的發(fā)生。由于鎖定鋼板采用的是框架結(jié)構(gòu)，對患者的血運破壞較小，保護骨膜，尤其對患者的早期鍛煉非常重要，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。本文中，無1例患者發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。而且手術(shù)過程中患者干骺端的骨缺損均給予植骨，恢復(fù)患者關(guān)節(jié)面的平整，為患者的功能恢復(fù)打好基礎(chǔ)。術(shù)后踝關(guān)節(jié)僵硬2例，畸形愈合1例，感染1例，皮瓣壞死1例，術(shù)后并發(fā)癥明顯降低。

總之，Pilon骨折多為高能量損傷，軟組織損傷較重，并發(fā)癥發(fā)生率較高，脛骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板結(jié)合植骨階段性治療Pilon骨折具有較好的臨床效果，術(shù)中可以最大限度保護軟組織血運及穩(wěn)定關(guān)節(jié)面，并大大減少患者術(shù)后不良發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(編輯紫蘇)

收稿日期2014-11-30

中圖分類號：R683.42

文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)16-2196-02