黃雪斌

廣西靈山縣婦幼保健院　535400

剖宮產(chǎn)術后疼痛控制的護理進展

黃雪斌

廣西靈山縣婦幼保健院535400

摘要產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后疼痛在臨床中較常見，給產(chǎn)婦身心帶來痛苦，影響了產(chǎn)婦術后康復和生存質(zhì)量。本文對剖宮產(chǎn)術后疼痛產(chǎn)生的原因與機制、對機體產(chǎn)生的影響以及臨床常見的護理措施進行分析總結，以期通過對剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)婦進行有效的護理干預，降低產(chǎn)婦的身心痛苦，促進產(chǎn)婦術后康復。

關鍵詞剖宮產(chǎn)術疼痛護理進展

隨著醫(yī)學水平和生活水平的不斷提高，隨著巨大兒數(shù)量的不斷增多，接受剖宮產(chǎn)手術的產(chǎn)婦越來越多，我國剖宮產(chǎn)率現(xiàn)在已達46.2%[1]。剖宮產(chǎn)手術結束、麻醉作用消退時，手術切口部位就會出現(xiàn)疼痛，疼痛可導致產(chǎn)婦產(chǎn)生焦慮、恐懼、煩躁、失眠、情緒低落、血壓升高、免疫力下降等一系列生理和心理的變化[2]，影響產(chǎn)婦泌乳以及術后康復。因此，對剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)婦進行針對性的護理干預，有效地降低產(chǎn)婦的術后疼痛有著重要的臨床意義。

1剖宮產(chǎn)術后疼痛的原因與機制

1.1手術相關的因素

1.1.1傷口疼痛：張紅梅[3]發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)婦中感到不同程度的切口疼痛者達到87.63%，腹部傷口是剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)婦出現(xiàn)疼痛的主要原因。其疼痛機制可能為：(1)剖宮產(chǎn)手術使腹部組織、器官受到損傷和破壞，引起外周神經(jīng)細胞軸突中胞漿的逆向流動，導致其神經(jīng)末梢釋放出P物質(zhì)，對神經(jīng)末梢機械性損傷引起疼痛。(2)剖宮產(chǎn)手術時，組織細胞釋放的大量內(nèi)源性炎性致痛物質(zhì)如緩激肽、組織胺、白三烯、前列腺素、5-羥色胺以及花生四烯酸等化合物，激活感受器產(chǎn)生痛覺[4]。(3)炎性致痛物質(zhì)可以造成中樞敏感化，感受器刺激機體神經(jīng)末梢、降低疼痛閾值和產(chǎn)婦的耐受性，導致產(chǎn)婦對疼痛更靈敏，且疼痛的持續(xù)時間更長[5]。因此，周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性改變也是引起術后疼痛的重要原因。

1.1.2手術切口方式：剖宮產(chǎn)手術采用豎切口的產(chǎn)婦和采用橫切口的產(chǎn)婦比較，疼痛程度更明顯[6]。其疼痛機制可能與腹部肌肉的走形有關，豎切口對產(chǎn)婦腹部肌肉的損傷更大，對機體周圍神經(jīng)的損傷更嚴重，組織細胞釋放的大量內(nèi)源性炎性致痛物質(zhì)更多，帶給產(chǎn)婦的疼痛更嚴重。

1.1.3留置尿管疼痛：剖宮產(chǎn)術前常規(guī)留置導尿，導尿是一種侵襲性操作，對產(chǎn)婦的尿道和膀胱黏膜造成一定的刺激和損傷，從而引起急性疼痛；長時間留置導尿管對尿道和膀胱黏膜造成持續(xù)性刺激，從而引起慢性疼痛；當產(chǎn)婦改變體位時會牽拉尿管，加重導管對尿道和膀胱黏膜的刺激，從而引起疼痛；留置尿管容易出現(xiàn)泌尿系感染，尿路感染也可以引起機體疼痛反應。

1.2產(chǎn)婦相關的因素

1.2.1生理因素：(1)子宮收縮疼痛。產(chǎn)后子宮常常出現(xiàn)強烈的收縮，這也可以引起明顯的術后疼痛。剖宮產(chǎn)術后正常子宮就會出現(xiàn)宮縮，同時術后常規(guī)靜脈滴注催產(chǎn)素也會促進子宮收縮。子宮收縮時分布在子宮體的交感神經(jīng)纖維通過胸7至骶4神經(jīng)根向中樞傳導引起疼痛。另外，母乳喂養(yǎng)嬰兒吸吮刺激乳頭時也可反射性地引起神經(jīng)垂體釋放縮宮素，引起子宮收縮而出現(xiàn)疼痛[7]。(2)乳房脹痛和乳頭疼痛。剖宮產(chǎn)術后正常產(chǎn)婦就會出現(xiàn)血泌乳素水平增高，出現(xiàn)乳汁充盈乳房而出現(xiàn)脹痛。如果因切口疼痛或新生兒的原因沒有進行按需哺乳，或因體位限制而無法哺乳，導致乳房內(nèi)乳汁蓄積，都會導致乳房脹痛。因產(chǎn)婦乳頭局部衛(wèi)生情況欠佳，或新生兒含接姿勢不正確而出現(xiàn)乳頭皸裂、乳頭疼痛。(3)被動體位引起的疼痛。剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)婦懼怕手術切口疼痛、留置導尿管的疼痛，又擔心輸液管、導尿管脫落，出現(xiàn)被動體位引發(fā)疼痛。

1.2.2心理因素：不良情緒(包括焦慮、抑郁、煩躁、恐懼等)可以提高產(chǎn)婦對疼痛的敏感性，降低產(chǎn)婦對疼痛的耐受性。不良情緒的程度越嚴重，產(chǎn)婦感覺到的疼痛越劇烈，對疼痛的忍耐度越低。因此剖宮產(chǎn)術后疼痛與不良情緒狀態(tài)有關，而不良的情緒狀態(tài)與產(chǎn)婦的性格、心理特點、教育程度和家庭社會支持力度有關。(1)產(chǎn)婦的性格特點如果比較依賴、意志力比較脆弱、敏感、思慮重，容易出現(xiàn)焦慮、緊張、煩躁等負性情緒。(2)術前對術后疼痛和疼痛緩解措施了解不足，使產(chǎn)婦沒有充分的心理準備，術后容易出現(xiàn)心理反差；產(chǎn)婦對哺乳知識了解少，對新生兒的護理經(jīng)驗欠缺，從而出現(xiàn)精神焦慮。(3)產(chǎn)婦的文化程度與自身素質(zhì)越高，疼痛的耐受性越低，疼痛的程度越嚴重。(4)剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)婦身體比較虛弱，需要丈夫以及親人的關心、照顧與支持鼓勵，如果需要沒有得到滿足，產(chǎn)婦往往由此出現(xiàn)傷心委屈、悲觀無助、孤獨等不良情緒。

1.3護理相關的因素

1.3.1健康宣教不足：護理人員在術前對產(chǎn)婦進行健康宣教時，在剖宮產(chǎn)術后疼痛相關信息方面宣教不足，使得產(chǎn)婦和家屬對術后疼痛的原因了解甚少，對疼痛的應對策略匱乏，缺乏必要的心理準備，導致產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后疼痛加重。

1.3.2疼痛評估不規(guī)范：目前在大多數(shù)國內(nèi)醫(yī)院主動評估疼痛并沒有成為常規(guī)性護理內(nèi)容，部分護理人員不知道疼痛也需要評估，對疼痛的評估工具不了解，是通過臨床工作中獲取疼痛知識的，即使對患者的疼痛進行評估也因缺乏統(tǒng)一的評價標準而導致評估結果缺乏客觀性、準確性、可重復性、可比性[8]。

1.3.3護理經(jīng)驗欠缺：(1)認知方面，護士對疼痛存在錯誤觀念。比如：手術損傷造成的疼痛是必然的，缺乏疼痛對患者造成影響嚴重性的認識。(2)產(chǎn)婦和護理人員對疼痛程度的評估不一致。研究[9]顯示，患者自我疼痛評估高于護士的評估，患者的自評分高于護士的評估。(3)護理人員在疼痛護理措施方面經(jīng)驗少，不能滿足產(chǎn)婦的需要[10]。由于護理人員對疼痛的主觀經(jīng)驗或客觀經(jīng)驗不足，沒有及時對疼痛進行處理，進一步影響產(chǎn)婦的情緒狀態(tài)，從而加重疼痛。

2剖宮產(chǎn)術后疼痛對機體的影響

術后疼痛對機體的生理方面和心理方面均有不同程度的影響，同時二者又相互影響、相互作用，形成惡性循環(huán)。

2.1生理方面剖宮產(chǎn)術后疼痛可引起神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，導致血漿泌乳素(PRL)的分泌減少[11]、血糖升高，導致高代謝而出現(xiàn)耗氧量增加、免疫球蛋白降低、負氮平衡、免疫力下降，出現(xiàn)體溫增高、心率加快、血壓升高等生命體征波動，影響睡眠質(zhì)量和術后早期活動、身體康復。

2.2心理方面疼痛常引起產(chǎn)婦緊張、焦慮、恐懼、煩躁、情緒低落等不良心理狀態(tài)。

3剖宮產(chǎn)術后疼痛的護理措施

3.1加強護理人員的疼痛教育教育是提高護士疼痛認知的一個非常重要的措施，對護理人員加強疼痛知識的教育和培訓，提高護理人員對疼痛護理相關知識的掌握，提高護理人員對術后疼痛的控制技能[12]。通過對護士進行疼痛知識的科學教育，可以保證護士較好地掌握疼痛管理的知識，使護士能夠從思想深處理解患者，并提高護理服務質(zhì)量，從而有效降低患者的疼痛程度，提高患者的生存質(zhì)量[13]。

3.2重視疼痛的評估把剖宮產(chǎn)術后疼痛評估作為護理常規(guī)項目，疼痛評估是進行疼痛控制的前提，準確的評估結論對疼痛干預效果有關鍵性意義。選擇合適的疼痛評估工具，長海痛尺是將數(shù)字疼痛評分量表(NRS)和語言描述疼痛評估表(VRS)相結合，從客觀數(shù)字和主觀感覺雙方面對疼痛進行評估，保證了評估結果的準確度，使產(chǎn)婦能夠清楚表達自己的疼痛程度和護理需要，從而使護士可以準確了解產(chǎn)婦的需要，能夠提供更有針對性的護理服務，為產(chǎn)婦提供有效的護理服務。

3.3加強健康宣教加強護理人員對產(chǎn)婦進行疼痛相關知識的健康宣教，提高產(chǎn)婦對疼痛的認知。有研究報道，實施術前及術后的疼痛宣教能提高產(chǎn)婦對疼痛及其控制的認知度以及術后鎮(zhèn)痛治療的接受程度，改善術后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，促進剖宮產(chǎn)術產(chǎn)婦的康復[14]。

3.4做好基礎護理

3.4.1改善環(huán)境條件：做好基礎護理，使患者在較為舒適環(huán)境中靜養(yǎng)休息，有助于患者情緒放松[15]。(1)保持病房的整潔與安靜，保持室內(nèi)通風，使病房的溫度濕度舒適；(2)產(chǎn)婦褥汗較多，需勤更換衣服，保持床單的整潔舒適；(3)對病情穩(wěn)定后的產(chǎn)婦，護理應囑咐產(chǎn)婦早期下床，循序漸進地擴大活動范圍和運動量，逐步提高產(chǎn)婦的機體免疫力和功能，改善產(chǎn)婦的血液循環(huán)，提高產(chǎn)婦對疼痛的耐受度，促進手術切口的愈合，促進產(chǎn)婦的身體康復。

3.4.2干預產(chǎn)后疼痛：改善產(chǎn)婦疼痛的關鍵是術后對疼痛進行及時有效的干預。(1)產(chǎn)婦離床時，護士應將床頭先緩慢升高，幫助產(chǎn)婦從側臥位緩慢坐起，可以有效降低腹壁肌肉張力，減少對腹部手術切口的用力，從而有效降低疼痛感。(2)嚴格按照護理操作規(guī)范進行換藥和包扎，避免傷口出現(xiàn)感染、綿延不愈的可能，換藥時操作動作輕柔、小心，盡量避免對傷口的刺激導致疼痛，注意以適宜松緊度進行包扎，避免過緊增加疼痛感。(3)留置尿管的產(chǎn)婦在改變體位時一定要注意避免牽拉、壓迫尿管，引起尿道疼痛。(4)術后次日根據(jù)產(chǎn)婦的恢復情況可以囑咐部分產(chǎn)婦采用半臥位的體位，通過體位的改變來降低產(chǎn)婦腹壁肌肉張力、減少對手術切口的牽拉、降低腹腔內(nèi)的壓力、減輕手術后疼痛。(5)長海痛尺疼痛評分>4分的患者在實施非藥物處理的措施下可給予藥物止痛[16]。常用的藥物止痛有：自控鎮(zhèn)痛(PCA) 注射泵、肌肉注射哌替啶、口服止痛片、鎮(zhèn)痛泵導管[17]、肛塞雙氯芬酸鈉栓等，根據(jù)產(chǎn)婦的具體疼痛特點使用適合的方式和藥物劑量[18，19]。(6)針刺鎮(zhèn)痛。對關元、足三里、中極、三陰交等穴位進行針刺可以有效降低產(chǎn)婦的術后疼痛。

3.4.3尿路護理：留置導尿管期間會導致尿道黏膜的損傷引起疼痛，護理人員應每日2次消毒導尿管及尿道口，囑咐產(chǎn)婦多飲水、多排尿，留置24h病情允許時應立即用一種無痛拔除氣囊導尿管的辦法拔除尿管。同時，在拔除導管后護士應指導家屬對產(chǎn)婦進行腹部按摩和熱敷，對排尿行為進行誘導。

3.4.4乳房護理：用肥皂水和清水洗凈乳頭痂垢，協(xié)助產(chǎn)婦按摩乳房，讓新生兒吸吮產(chǎn)婦乳頭，并進行按需哺乳。乳頭凹陷或扁平的產(chǎn)婦，指導并協(xié)助將乳頭輕柔地牽拉出來或使用乳頭保護器給嬰兒喂哺，未吸完的乳汁用吸奶器吸出，避免乳汁蓄積導致乳房脹痛。有乳頭皸裂的產(chǎn)婦每次哺乳后用乳汁、魚肝油、蛋黃油涂拭，保護乳頭。出現(xiàn)乳房脹痛時及時按摩、疏通、吸空乳汁，避免引起乳腺炎。

3.5心理護理

3.5.1術前：對產(chǎn)婦的心理狀況和個性特征進行評估，建立良好的護患關系，鼓勵產(chǎn)婦表達負性情緒并對產(chǎn)婦的負面情緒進行疏導，轉化產(chǎn)婦的錯誤認知，對疼痛的規(guī)律和不舒適的原因進行一些必要的解釋，告知產(chǎn)婦不良的負面情緒會增強疼痛感，教會產(chǎn)婦放松、腹式呼吸等緩解緊張、焦慮等情緒的方式。

3.5.2術后：術后主動關心體貼患者的生活，耐心聽取患者的傾訴，避免刺激性語言和輕率的態(tài)度，給予其細心的照顧[20]；病房內(nèi)定時播放母乳喂養(yǎng)的知識，鼓勵產(chǎn)婦盡早擺脫“患者”角色，轉變?yōu)槟赣H角色，增加其責任感；與家屬交流，囑咐其丈夫及家屬多陪伴照顧，給產(chǎn)婦以精神鼓勵和心理支持；給予視覺分散法(如看剛出生的嬰兒)、觸覺分散法(如輕輕按摩傷口周圍的皮膚)、聽力分散法(如聽故事、欣賞柔和的輕音樂[21])等分散注意力可以通過神經(jīng)中樞對疼痛進行抑制，提高垂體腦啡呔的濃度，腦啡呔能抑制疼痛，從而減少鎮(zhèn)痛藥的用量，增加疼痛控制的效果， 緩解患者切口的疼痛，減輕焦慮程度，緩解不良情緒造成的敏感型疼痛。

4小結

目前，剖宮產(chǎn)術后疼痛問題依然是產(chǎn)科存在的常見護理問題，是產(chǎn)婦一種復雜的心理反應和生理反應[22]。為了更好地降低疼痛不良反應的影響、提高剖宮產(chǎn)術后疼痛護理質(zhì)量、促進產(chǎn)婦早期康復，加快產(chǎn)婦術后康復和生活質(zhì)量，應該從影響剖宮產(chǎn)術后疼痛的原因、疼痛教育、疼痛評估以及護理方法等方面來提高。將來我們還需要進一步探討和分析疼痛護理質(zhì)量的其他相關因素，制定適合我國剖宮產(chǎn)術后疼痛護理的標準或指南，以規(guī)范并全面指導術后疼痛護理的措施和方法，提高產(chǎn)科的護理質(zhì)量，解除疼痛，恢復健康。

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(編輯雅文)

收稿日期2014-11-27

中圖分類號：R473.71

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)16-2160-03