胡佐鴻

四川省成都市第一人民醫(yī)院病理科　610041

需氧菌性陰道炎的辨證

胡佐鴻

四川省成都市第一人民醫(yī)院病理科610041

摘要本文應(yīng)用中醫(yī)微生態(tài)學(xué)說對需氧菌性陰道炎的菌群特征進行了辨證，其陰道優(yōu)勢菌乳酸桿菌的減少屬于腎陽不足，而陰道需氧菌的增殖屬于脾虛生濕，而宿主的免疫反應(yīng)屬于濕蘊化熱。得出結(jié)論，需氧菌性陰道炎屬于脾腎陽虛為本，濕蘊化熱為標(biāo)。

關(guān)鍵詞需氧菌性陰道炎細(xì)菌性陰道病辨證中醫(yī)微生態(tài)

需氧菌性陰道炎(Aerobic vaginitis，AV)是2002年Donders等[1]提出的概念。需氧菌性陰道炎既非由滴蟲、念珠菌引起的特異性陰道炎也非細(xì)菌性陰道病(Bacterial vaginosis，BV),其臨床特點表現(xiàn)為pH值>6，白帶黃色，有異味(但非魚腥味，KOH試驗陰性)，可伴有外陰陰道瘙癢、灼熱刺痛以致性交疼痛，又由于陰道充血紅腫、潰瘍，也增加HIV及性傳播疾病感染傾向。與BV類似，AV同樣給妊娠帶來負(fù)面影響，可增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎、新生兒臍帶炎等的風(fēng)險[2]。從陰道微生態(tài)的角度來看，AV主要表現(xiàn)為產(chǎn)生H2O2的乳酸桿菌減少或消失及腸源性需氧菌增多。因此，本質(zhì)上AV是陰道微生態(tài)菌群失調(diào)[3]。微生態(tài)學(xué)平衡理論與中醫(yī)學(xué)陰陽平衡理論之間存在非常一致的統(tǒng)一性[4]，正因如此，形成和建立了中醫(yī)微生態(tài)學(xué)這一交叉學(xué)科[5]。需氧菌性陰道炎屬于中醫(yī)“帶下病”范疇。本文將從中醫(yī)微生態(tài)學(xué)的角度辨證AV。

陰道是一個復(fù)雜的微生態(tài)體系，各種微生物群相互作用、相互制約，其中乳酸桿菌是優(yōu)勢菌群，在維持陰道微生態(tài)平衡中起重要作用[6]。AV表現(xiàn)為陰道微生態(tài)菌群平衡失調(diào)，類似中醫(yī)陰陽平衡失調(diào)。正常的優(yōu)勢菌群陰道乳酸桿菌減少或消失及腸源性需氧菌增多是AV的菌群特征，那么這些菌群盛衰孰陰孰陽呢？因此，AV辨證需解決的問題主要是陰道菌群的陰陽歸屬，首先是正常優(yōu)勢菌陰道乳酸桿菌的陰陽歸屬。中醫(yī)陰陽學(xué)說認(rèn)為：凡是劇烈運動的、外向的、上升的、溫?zé)岬?、明亮的、興奮的等都是屬于陽：而相對立靜止的、內(nèi)守的、下降的、寒涼的、晦暗的、抑制的等都是屬于陰。對于人體具有推動、溫煦、興奮等作用的物質(zhì)和現(xiàn)象屬于陽；而對于人體具有凝聚、滋潤、抑制等作用的物質(zhì)和現(xiàn)象屬于陰。據(jù)上述陰陽屬性分類原則，筆者將論證陰道乳酸桿菌屬于陽性菌群，而陰道需氧菌屬于陰性菌群，并以此為基礎(chǔ)辨證AV。

1需氧菌性陰道炎的辨證

1.1AV陰道乳酸桿菌衰減屬于腎陽不足在女性一生，年齡、月經(jīng)、妊娠、pH值及生理激素的變化等影響著陰道微生態(tài)菌群的構(gòu)成及演替，而這些諸多因素造成的變化的后臺仍然是卵巢激素在起作用。陰道乳酸桿菌(尤其是產(chǎn)酸乳酸桿菌)的生存需要陰道成熟鱗狀上皮的糖原，而陰道鱗狀上皮細(xì)胞的成熟受到卵巢雌激素的控制，故陰道乳酸桿菌是與雌激素相關(guān)的菌群。在青春前期兒童女性，雌激素水平低落，沒有優(yōu)勢菌群；在女性雌激素明顯升高的兩個時段青春期、育齡期，陰道出現(xiàn)生理性的優(yōu)勢菌群——乳酸桿菌；更年期及絕經(jīng)期，雌激素水平低落，優(yōu)勢菌群乳酸桿菌消失，回復(fù)到類似青春前期兒童的菌群狀態(tài)[7]。清島等報告有卵巢機能婦女陰道菌群常以乳酸桿菌為優(yōu)勢菌，而無卵巢機能婦女常無優(yōu)勢菌群；大喬氏報告育齡期婦女的標(biāo)本中，乳酸桿菌為優(yōu)勢菌群的個體占多數(shù)，而隨年齡增加，到更年期、絕經(jīng)期，多數(shù)個體無優(yōu)勢菌群。故一般認(rèn)為陰道菌群受卵巢機能的影響，尤其是以乳酸桿菌為主，而且主要是受雌激素的影響為明顯，與黃體酮無關(guān)[8，9]。而雌激素?zé)o論對女性陰道鱗狀上皮細(xì)胞，還是對子宮內(nèi)膜細(xì)胞都呈現(xiàn)增生的、運動的、外向的、上升的陽性屬性效應(yīng)，對于人體具有推動、溫煦、興奮等作用，因此對女性生殖系統(tǒng)而言，雌激素是一種陽性效應(yīng)激素，乳酸桿菌的陽性屬性正與之相應(yīng)。

陰道清潔度(Ⅰ～Ⅳ度)及乳酸桿菌分級(LBGⅠ～Ⅲ)是反映乳酸桿菌多少的指標(biāo)之一。清潔度Ⅰ度，鏡下視野中絕大多數(shù)為乳酸桿菌(LBGⅠ)；清潔度Ⅱ度，乳酸桿菌約占50%(LBGⅡa)；清潔度Ⅲ度，僅見少量乳酸桿菌(LBGⅡb)；清潔度Ⅳ度，無乳酸桿菌(LBGⅢ)。乳酸桿菌多時，陰道雜菌、膿細(xì)胞少，背景清潔干凈；而乳酸桿菌少時則陰道雜菌、膿細(xì)胞多，背景骯臟污穢?？梢?，乳酸桿菌是與清潔、明亮這一陽性屬性相伴隨的。

乳酸桿菌能分解糖原產(chǎn)生乳酸，降低陰道pH值，呈酸性。根據(jù)中醫(yī)陰陽五行相配，酸屬木，木屬陽。乳酸桿菌還可以產(chǎn)生H2O2、細(xì)菌素、類細(xì)菌素、生物表面活性劑等，具有抗菌作用，屬于中醫(yī)正氣范疇，屬陽。乳酸桿菌能黏附定植陰道黏膜上皮細(xì)胞，形成生物膜，阻止致病菌侵襲。體外實驗證實，在月經(jīng)周期雌激素水平較高的幾天(即排卵期前后，陽最盛，陰最弱之時)，乳酸桿菌對陰道上皮細(xì)胞有較高的黏附率，并在絕經(jīng)期恢復(fù)一般的定植。乳酸桿菌能加強吞噬細(xì)胞的吞噬能力，刺激免疫細(xì)胞產(chǎn)生各種細(xì)胞因子，可影響T細(xì)胞的增殖、分化，提高B細(xì)胞的增殖能力，產(chǎn)生更多針對外來抗原的抗體。乳酸桿菌這些免疫防御作用類似中醫(yī)正氣作用，表現(xiàn)出推動、興奮的陽性效應(yīng)。

可見，乳酸桿菌在維持陰道微生態(tài)平衡中的上述生理效應(yīng)支持乳酸桿菌的陽性屬性。正常的優(yōu)勢菌群陰道乳酸桿菌減少或消失是AV的菌群特征之一。因此，AV乳酸桿菌的衰減屬于陽不足。又女性雌激素屬于中醫(yī)學(xué)天癸范疇，而天癸的盛衰又與腎氣的消長相關(guān)，腎主生殖、開竅二陰，故陰道與雌激素相關(guān)的乳酸桿菌的衰減屬于腎陽不足。

1.2 AV陰道需氧菌增殖屬于脾虛生濕正常陰道厭氧菌與需氧菌之比5∶1。于BV主要是厭氧菌增多，而AV是需氧菌增多,主要B族鏈球菌、大腸埃希氏菌、葡萄球菌、糞腸球菌等。楊冬梓[10]、張清學(xué)[11]對幼女性陰道炎及老年萎縮性陰道炎進行了陰道需氧菌培養(yǎng),幼女優(yōu)勢菌群由高到低依次是表皮葡萄球菌、棒狀桿菌、大腸埃希氏菌和微球菌、綠色鏈球菌、糞腸球菌,而在萎縮性陰道炎組所分離出的優(yōu)勢菌群為大腸埃希氏菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌、綠色鏈球菌、棒狀桿菌,菌群分布基本類似。絕經(jīng)后婦女和幼女均處于低雌激素狀態(tài),所分離出的厭氧菌菌群也相似,與絕經(jīng)前婦女的陰道厭氧菌群也無明顯差別,這支持陰道的需氧菌群分布與宿主性激素水平無明顯關(guān)系的觀點，而雌激素在女性生殖系統(tǒng)屬于陽性效應(yīng)激素，故筆者認(rèn)為，女性陰道絕大多數(shù)需氧菌與陽性雌激素?zé)o關(guān)，歸屬于陰性菌群。因此，AV陰道需氧菌增殖屬于陰太盛。

pH值酸堿性是對立的，按陰陽五行學(xué)說，酸屬木，木屬陽，則堿當(dāng)屬陰。AV陰道需氧菌增加陰道pH值>6，而乳酸桿菌降低陰道pH值<4.5。陰道pH值的增減反映了陰道菌群的陰陽對立，即陰道乳酸桿菌屬陽，AV陰道需氧菌屬陰。這與本文AV乳酸桿菌的衰減屬于腎陽不足，AV陰道需氧菌增殖屬于陰太盛的辨證是一致的。導(dǎo)致AV的需氧菌主要是腸源性菌群，大量腸道細(xì)菌現(xiàn)于陰道中提示腸道細(xì)菌進入了AV女性的陰道中定植[1]。從中醫(yī)的角度來分析，AV陰道需氧菌增殖屬于陰太盛，其導(dǎo)致白帶異常，故而這些需氧菌就是中醫(yī)所說的具備陰性屬性的濕邪；又由于導(dǎo)致AV的需氧菌是腸源性的，故這些濕邪就是脾虛所生之濕。

1.3AV宿主的免疫反應(yīng)屬于濕蘊化熱由Donders[1]提出的經(jīng)典的AV的診斷標(biāo)準(zhǔn)基于5個顯微鏡下項目獨立計分，每項根據(jù)其程度可以計為0分(缺如)，1分(中度)，2分(重度)。各項相加，所得總分即為AV評分，1～2分為正常，3～4分為輕度，5～6分為中度，6～10分為重度。5項之中有兩項是關(guān)于陰道菌群特征的，其一為陰道乳酸桿菌分級(LBGⅠ～Ⅲ)，是5項評分中的基礎(chǔ)(Ⅰ及Ⅱa計0分，Ⅱb計1分，Ⅲ計2分)，乳酸桿菌分級反映了機體腎陽的水平，其分值與腎陽水平呈反比。其二為背景菌群類型(不明顯或細(xì)胞溶解計0分，大腸埃希氏菌類的小桿菌計1分，球菌樣或呈鏈樣計2分)，背景菌群計分的增加反映了陰道需氧菌增殖，即脾虛所生之陰濕過盛。上述兩項計分之和可以作為AV濕邪程度的指標(biāo)。

5項之中另外三項如下：(1)白細(xì)胞數(shù)(每高倍視野HPF≤10個，計0分；當(dāng)HPF>10個，若平均每個上皮細(xì)胞周圍≤10個，計1分；當(dāng)HPF>10個，若平均每個上皮細(xì)胞周圍>10個，計2分)。(2)含中毒顆粒白細(xì)胞占白細(xì)胞總數(shù)比例(無含中毒顆粒白細(xì)胞，計0分；比值≤50%，計1分；比值>50%，計2分)。(3)副基底細(xì)胞占上皮細(xì)胞比例(無副基底細(xì)胞，計0分；比值≤10%，計1分；比值>10%，計2分)。這三項的計分越高，AV的炎癥反應(yīng)及炎癥程度就越重，這三項計分的增加與臨床所見黃色白帶、陰道充血是相應(yīng)的。這三項實質(zhì)上反映了AV致病菌引發(fā)了宿主的免疫反應(yīng)，故AV是真正的炎癥。這正是AV明顯不同于BV之處，經(jīng)典的BV宿主的局部免疫反應(yīng)是抑制的，顯微鏡下缺乏白細(xì)胞，臨床沒有炎癥反應(yīng)，BV故稱病不稱炎。從中醫(yī)的角度來看，既然AV需氧菌的增殖是一種陰濕過剩，那么，AV需氧菌引發(fā)的免疫反應(yīng)所致陰道炎癥所呈現(xiàn)出的熱相如白帶黃、陰道紅腫便可以理解為中醫(yī)所說的濕蘊化熱。上述三項計分之和可以作為AV熱邪程度的指標(biāo)。

2討論

導(dǎo)致AV菌群變化的特征是大量腸道菌群陰道定植，因此，研究AV女性腸道運動特點、便后清潔習(xí)慣、月經(jīng)周期及經(jīng)期衛(wèi)生等是必要的，其中可能有一些促進因素導(dǎo)致腸道菌群進入陰道，這些促進因素也就是導(dǎo)致脾虛之因。但是仍然要問為什么這些女性不能清除這些進入陰道的細(xì)菌，或降低其危害性與之共生。因此，Donders[1]認(rèn)為基因易感性及局部免疫調(diào)節(jié)可能參與其中。從中醫(yī)角度來看，這反映其機體先天稟賦腎陽水平的不同，腎陽的不足才是脾虛生濕之因。故AV屬于本虛標(biāo)實，脾腎陽虛為本，脾虛生濕、蘊而化熱為標(biāo)。

Donders[1]的研究發(fā)現(xiàn)AV有20%與BV重疊，存在混合型AV-BV菌群，即AV-BV混合感染；范愛萍等[12]也發(fā)現(xiàn)AV是常見的下生殖道感染，易合并其他病原體感染，尤以合并BV最多見。但是，在Donders提出AV的概念之前，AV-BV混合感染多被錯誤劃歸到BV之中，進而導(dǎo)致使用抗BV藥物如甲硝唑治療AV-BV混合感染的失效。AV-BV混合感染在中醫(yī)學(xué)的辨證中無疑當(dāng)屬于濕熱的范疇，其本在脾腎陽虛。但是，經(jīng)典的完全性的BV(陰道桿菌消失、大量厭氧菌增殖、無炎細(xì)胞反應(yīng))是不具有熱相的，有濕但沒有熱。但目前中醫(yī)文獻中關(guān)于BV的辨證都離不開濕與熱[13]，這是值得商榷的，AV-BV混合感染混入BV中可能是其原因之一。

與BV一樣，AV的病因不明，目前西醫(yī)尚無有效標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，Tempera等報道卡那霉素陰道局部用藥有效[3]。但AV紅色萎縮樣的陰道黏膜及涂片中伴有的較多副基底層細(xì)胞似乎提示陰道黏膜缺乏雌激素的刺激[1]；在妊娠期，由于雌激素水平增高，重度AV也很少發(fā)生[2]。故Donders[14]建議局部應(yīng)用雌激素治療AV。Wilson[15]等的研究提示，提高雌激素水平也有利于BV的清除，這不難理解，因為在乳酸桿菌消減這一點上，AV與BV是一致的，而雌激素促進乳酸桿菌生長。從中醫(yī)的角度來看，雌激素在女性生殖系統(tǒng)的生理作用屬于陽性效應(yīng)，缺乏雌激素刺激類似于中醫(yī)陽不足，提高雌激素水平類似于中醫(yī)補陽。AV陰道黏膜萎縮樣的特征與本文腎陽不足的辨證是一致的，而補腎陽的治法也與Donders建議的雌激素治療是相應(yīng)的。因此，筆者認(rèn)為在傳統(tǒng)中醫(yī)治療清熱除濕的基礎(chǔ)上加入補陽中藥應(yīng)當(dāng)更有利于AV的治療。這一治則與傅青主[16]論述黃帶下的治法亦是基本吻合的，其云“有以黃帶為脾之濕熱，單去治脾而不得痊者，…單治脾何能痊乎！法宜補任脈之虛。”上述治則也與現(xiàn)代陰道感染治療從殺菌為主的治法轉(zhuǎn)變?yōu)樵黾右嫔?、恢?fù)陰道正常微生態(tài)環(huán)境為目的新型治療理念是一致的[6]。在AV的治療中，中醫(yī)清熱除濕等價于西醫(yī)使用抗生素殺滅細(xì)菌；補脾腎之陽等價于增加益生菌、恢復(fù)陰道正常微生態(tài)平衡。

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(編輯紫蘇)

收稿日期2014-12-15

中圖分類號：R711.31

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)16-2157-03