·論著·

社區(qū)藥學(xué)服務(wù)必要且有旺盛需求

沈美1，王忠壯2*

(1.上海市虹口區(qū)歐陽路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200081；2.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200433)

[摘要]目的：分析社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的供求狀況，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展藥學(xué)服務(wù)提供參考和建議。方法：基于文獻(xiàn)及作者之前的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的現(xiàn)狀、必要性、存在的問題及努力方向進(jìn)行歸納和分析。結(jié)果：社區(qū)藥學(xué)服務(wù)供需嚴(yán)重失衡，亟待開展和發(fā)展。結(jié)論：建議衛(wèi)生行政部門基于社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的現(xiàn)實(shí)必要性，通過財政支持、人才培養(yǎng)等手段推動社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；社區(qū)藥學(xué)服務(wù)；藥劑師

[中圖分類號]R197.1，R969.3[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

DOI：10.5428/pcar20150216

基金項(xiàng)目上海市虹口區(qū)科學(xué)技術(shù)委員會2013年度社區(qū)醫(yī)學(xué)科研課題(虹衛(wèi)1302-22)

作者簡介沈美(女)，副主任藥師.

[收稿日期]2014-04-28

The necessity and high demand of community pharmaceutical care

SHEN Mei1,WANG ZhongZhuang2*(1.Ouyang Community Health Service Center of Hongkou District of Shanghai,Shanghai 200081,China;2.Department of Pharmacy,Changhai Hospital,Second Military Medical University,Shanghai 200433,China)

ABSTRACT[]Objective：To analyze the supply and demand of community pharmaceutical care(CPC),so as to provide community health care center with reference and suggestions to develop pharmaceutical care. Methods：The current status，necessity，problems and development directions of CPC were investigated based on literature and practice. Results： There existed serious imbalance between the supply and demand of CPC，which needed to be launched and further developed.Conclusion： It was suggested that efforts (financial support and professional people training) should be made on the part of the health administration to promote the development of CPC，based on its practical necessity.

[KEY WORDS]community health care center；community pharmaceutical care；pharmacists

[Pharm Care Res，2015，15(2)：141-143,160]

E-mail：meesonn@sohu.com

*通信作者(Corresponding author)：王忠壯，E-mail:wzz6426@sina.com

隨著三醫(yī)聯(lián)動改革的深化，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為重點(diǎn)的基本醫(yī)療受到重視。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(community health care center，CHCC)的 “六位一體”功能不斷得到完善，而家庭醫(yī)師制的推廣更使國內(nèi)醫(yī)學(xué)服務(wù)模式發(fā)生了根本變化，與傳統(tǒng)的發(fā)病后治療相比，關(guān)口前移，預(yù)防和保健受到空前重視，與之相適應(yīng)的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)需求也發(fā)生了根本轉(zhuǎn)變。作者的調(diào)研顯示，作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有機(jī)組成，CHCC開展社區(qū)藥學(xué)服務(wù)，提高居民用藥的依從性、合理性及療效已逐漸成為重點(diǎn)發(fā)展方向[1-3]。

1社區(qū)藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀

1.1臨床藥學(xué)人才欠缺2011年8月1日實(shí)施的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展以病人為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，組織藥師參與臨床藥物治療，提供專業(yè)技術(shù)服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身性質(zhì)、任務(wù)、規(guī)模配備適當(dāng)數(shù)量臨床藥師，三級醫(yī)院臨床藥師不少于5名，二級醫(yī)院臨床藥師不少于3名，而對于基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備臨床藥師的數(shù)量未作出明確規(guī)定。CHCC基于過去的地段醫(yī)院，不少是政府新建的，多設(shè)有病房，既有門診病人，也有住院病人。作者的調(diào)研顯示，迄今為止，尚未有一家CHCC配備經(jīng)過衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地規(guī)范化培訓(xùn)的專職臨床藥師，極少數(shù)CHCC近年聘用過個別臨床藥學(xué)專業(yè)的本科畢業(yè)生。

目前，絕大多數(shù)社區(qū)藥師是以化學(xué)為中心培養(yǎng)的，藥師的知識結(jié)構(gòu)不合理，欠缺臨床藥學(xué)知識，不了解內(nèi)、外、婦、兒科及疾病診斷的基本知識，其文憑、職稱、知識層次、服務(wù)能力尚難以滿足公眾對社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的需求[2-5]，政府衛(wèi)生職能部門的要求、公眾需求與藥師能力之間存在矛盾，后者無法為居民提供優(yōu)質(zhì)的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)。

1.2社區(qū)藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容不夠具體作者的調(diào)查顯示，現(xiàn)在公眾已不滿足有藥可用，而是要求獲得基于優(yōu)質(zhì)藥品和合理用藥指導(dǎo)的藥學(xué)服務(wù)?？傮w上，多數(shù)CHCC社區(qū)藥學(xué)服務(wù)停留在基本藥物的供應(yīng)管理和處方調(diào)配階段。盡管絕大多數(shù)CHCC開設(shè)了用藥咨詢窗口，也有一些CHCC開展了藥品不良反應(yīng)(ADRs)監(jiān)測報告、藥品消耗動態(tài)監(jiān)測與分析、處方審核和點(diǎn)評分析、臨床用藥分析等一些項(xiàng)目，少數(shù)藥師還參與幫助居民清理家庭小藥箱、社區(qū)慢性病管理、為居民舉辦合理用藥知識講座等，但藥師的絕大多數(shù)工作仍局限于CHCC藥房內(nèi)部，沒有真正深入社區(qū)、家庭、臨床，既沒有成為醫(yī)務(wù)人員的用藥參謀，也沒有成為病人的合理用藥指導(dǎo)者。

2社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的必要性

2.1社會需要社區(qū)藥學(xué)服務(wù)工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化、疾病譜變化、生態(tài)環(huán)境變化等嚴(yán)重影響公眾的健康，代謝性疾病劇增與生活方式密切相關(guān)，醫(yī)療模式發(fā)生改變，由生病后的治療轉(zhuǎn)向預(yù)防為主，加上自我保健、自我藥療流行，各種食品、保健品、藥品之間是否存在相互作用或功效重疊(社區(qū)普遍存在頻繁換藥、重復(fù)用藥、濫用保健品問題)，沒有人為公眾把關(guān)，不具備專業(yè)知識的公眾在用藥方面存在各種認(rèn)識誤區(qū)，憑經(jīng)驗(yàn)買藥服用，在藥物的選擇和用法上也會出現(xiàn)偏差。各種醫(yī)源、藥源性疾病及其引起的社會問題增多，醫(yī)療開支猛增，社會負(fù)擔(dān)加重，社會需要社區(qū)藥學(xué)服務(wù)。

2.2法規(guī)要求社區(qū)藥學(xué)服務(wù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第17、36條要求藥師掌握與臨床用藥相關(guān)的藥物信息，參與到藥物治療團(tuán)隊中，提供用藥信息與藥學(xué)咨詢服務(wù)，向公眾宣傳合理用藥知識。這就要求藥師從后臺(藥房內(nèi))走向前臺(臨床)，開展面向社區(qū)醫(yī)務(wù)人員及公眾的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)。

2.3疾病譜的發(fā)展呼喚社區(qū)藥學(xué)服務(wù)社會進(jìn)步，經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人民的生活水平不斷提高，公眾自我保健意識不斷增強(qiáng)，對生命質(zhì)量、生活質(zhì)量也有了較高追求。但是，現(xiàn)代社會高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、腦卒中等一些慢性疾病的發(fā)病率急劇上升。社區(qū)人群以老年人、婦女、兒童居多，老年病人往往同時患有多種疾病，需要長期服藥，甚至終身服藥控制病情，病人到二級以上醫(yī)院看了不同科室，醫(yī)師開了不同藥品，對藥品的選擇亟需得到指導(dǎo)。同時，我國ADRs的危害日趨嚴(yán)重，一些不合理用藥對民眾的安全和健康構(gòu)成威脅，也造成了資源的浪費(fèi)，用藥安全問題已引起了全社會的關(guān)注。曾穎等[5]調(diào)查顯示，80.25%的居民表示沒有藥師到社區(qū)提供藥學(xué)服務(wù)，86.55%的人希望藥師長期提供用藥指導(dǎo)。

2.4醫(yī)護(hù)人員需要社區(qū)藥學(xué)服務(wù)支持隨著基本藥物制度的實(shí)施和藥品零差率銷售，藥品報銷比例不斷提高，越來越多的病人選擇在CHCC就醫(yī)。但隨著藥品品種的不斷增加、使用范圍的不斷擴(kuò)大，臨床用藥復(fù)雜性越來越高，醫(yī)護(hù)人員僅熟悉藥品適應(yīng)證，對相關(guān)涉藥法規(guī)、治療藥物監(jiān)測、藥動學(xué)、制劑質(zhì)量和生產(chǎn)工藝、藥物作用機(jī)制、療效、ADRs不完全了解，存在一些不合理用藥現(xiàn)象，這也正是藥師的工作內(nèi)容包含處方審核、處方點(diǎn)評的緣由。

以全科醫(yī)師為主要載體，以社區(qū)為服務(wù)范圍，以家庭為服務(wù)單位，以健康管理為目標(biāo)的家庭醫(yī)師模式正成為主流公共衛(wèi)生服務(wù)方式，通過與社區(qū)內(nèi)家庭簽約和預(yù)約服務(wù)形式，為家庭成員提供連續(xù)、安全、有效、適宜、可及的基本醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)比全科醫(yī)療團(tuán)隊更為連續(xù)、全面的疾病和全程健康管理。作為居民的健康守護(hù)者，家庭醫(yī)師的專業(yè)水平?jīng)Q定其為大眾提供服務(wù)的質(zhì)量。家庭醫(yī)師的技術(shù)水平必須滿足大眾的基本醫(yī)療需求，家庭醫(yī)師在開展藥物治療方面需要藥師的藥學(xué)服務(wù)支持[3]。2011年初，上海CHCC全科醫(yī)師中本科學(xué)歷不到20%，大專約30%，接近一半為中專學(xué)歷(近年一些新進(jìn)人員都具有本科甚至研究生學(xué)歷，情況出現(xiàn)可喜變化)，大多數(shù)全科醫(yī)師系由地段醫(yī)院的內(nèi)、外科醫(yī)師經(jīng)崗位培訓(xùn)轉(zhuǎn)崗而來，工作中也常遇到諸如藥物配伍、注射劑溶媒的選擇、藥品稀釋濃度及滴注速度、ADRs、用藥禁忌、藥物相互作用等各種用藥問題，需要藥師幫助解決。藥師作為醫(yī)療團(tuán)隊成員，共同完成醫(yī)療工作，將藥師納入全科、家庭醫(yī)師服務(wù)團(tuán)隊，能更好地發(fā)揮團(tuán)隊的優(yōu)勢，與醫(yī)護(hù)知識互補(bǔ)，協(xié)同合作，尤其在慢性病管理中，藥師能利用自身的技能，發(fā)揮藥物使用的指導(dǎo)作用。遺憾的是，目前全科服務(wù)團(tuán)隊有全科醫(yī)師、護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師，沒有藥師，“11253”家庭醫(yī)師模式(即1名家庭醫(yī)師配1名護(hù)士服務(wù)2500名居民，由3組醫(yī)護(hù)人員組成1個家庭醫(yī)師診療單元)中也沒有藥師的參與，藥物治療缺乏藥師的指導(dǎo)，存在隱患。

2.5藥師必須提供社區(qū)藥學(xué)服務(wù)社區(qū)藥師可以通過加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，與二、三級醫(yī)院藥師聯(lián)動，改變知識結(jié)構(gòu)，提升服務(wù)能力和水平，從事與藥物治療相關(guān)的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)工作，解決用藥技術(shù)問題。負(fù)責(zé)藥品供應(yīng)是藥師最基本的工作，同時藥師也是醫(yī)師和護(hù)士的用藥參謀，更是病人用藥的指導(dǎo)者。藥師也是醫(yī)務(wù)人員，必須成為醫(yī)療團(tuán)隊的成員。此外，社區(qū)藥師熟悉社區(qū)居民，了解其健康情況、生活方式、疾病和治療情況，居民對各自社區(qū)內(nèi)的CHCC、藥師有一定的認(rèn)可度，而且與CHCC醫(yī)務(wù)人員關(guān)系融洽，配合意愿高，有利于社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的開展和實(shí)施。只要有政策、法規(guī)支持，藥師也愿意參與到社區(qū)慢性病防治和全科醫(yī)師、家庭醫(yī)師的團(tuán)隊中，開展社區(qū)藥學(xué)服務(wù)。

3社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的良好結(jié)果

作者長期從事社區(qū)藥學(xué)服務(wù)工作的開展和研究，明確了社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的概念，創(chuàng)建了社區(qū)藥學(xué)服務(wù)模式和相關(guān)人才培養(yǎng)模式，并堅持不懈地予以推廣[6-8]，通過合理用藥、生活保健知識科普教育和隨訪為核心的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)產(chǎn)生了良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。以社區(qū)高血壓藥物治療干預(yù)課題為例，社區(qū)藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊把高血壓相關(guān)科普知識宣教作為關(guān)鍵點(diǎn)，通過舉辦系列講座，普及知識，強(qiáng)化病人的合理用藥意識，提高用藥依從性，取得了社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊、社區(qū)病人三贏的結(jié)果。通過歷時1年的高血壓合理用藥和生活保健知識宣教干預(yù)，使社區(qū)高血壓病人的相關(guān)知識得到了明顯提高，干預(yù)前后測試分?jǐn)?shù)差異顯著，血壓達(dá)標(biāo)率由27.59%提高到93.10%，約為2009年報道的三甲醫(yī)院經(jīng)治病人血壓達(dá)標(biāo)率31.1%的3倍[9]。對社區(qū)糖尿病病人的藥物治療進(jìn)行的干預(yù)研究課題也進(jìn)展順利，病人已經(jīng)切實(shí)受益。

以藥師為主體的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊所開展的工作豐富了大眾的合理用藥和生活保健知識，使大眾在藥物治療前、中、后都可享受到連續(xù)的、負(fù)責(zé)任的藥學(xué)服務(wù)，提高了用藥依從性，促進(jìn)了合理用藥，改善了藥物治療效果[10]；還形成了服務(wù)特色，增強(qiáng)了大眾對藥師的認(rèn)同感，提升了藥師的服務(wù)技能，樹立了藥師的新形象，提高了藥師的社會地位，拓展了藥師的執(zhí)業(yè)空間。

4問題討論

4.1缺乏社區(qū)藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范目前的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)基本處于自發(fā)、零散、無組織的狀態(tài)，缺乏整體的管理和牽頭的單位，不同地區(qū)的社區(qū)居民得到的藥學(xué)服務(wù)既不均衡，也缺乏系統(tǒng)性[2，3]。社區(qū)藥學(xué)服務(wù)開展的規(guī)模和范圍明顯偏小，許多地方還不能提供基本的藥學(xué)服務(wù)。藥學(xué)服務(wù)應(yīng)該開展什么項(xiàng)目，采用何種方式，提供什么服務(wù)內(nèi)容，如何評價服務(wù)質(zhì)量等，尚缺乏系統(tǒng)性和規(guī)范性，迫切需要能評估藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)體系，以對社區(qū)藥學(xué)服務(wù)工作進(jìn)行指導(dǎo)和評價。

4.2社區(qū)藥學(xué)人員需要培訓(xùn)和關(guān)懷傳統(tǒng)的社區(qū)藥師的工作重心為藥品的保障供應(yīng)和處方調(diào)劑，日常的藥房調(diào)劑工作占據(jù)了大量的時間和精力，提供藥學(xué)服務(wù)時間很少或不足，難以開展較為全面的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)，其價值也難以體現(xiàn)。社區(qū)藥學(xué)服務(wù)工作必須有財政支持，建議國家衛(wèi)生職能部門、醫(yī)保部門能夠仿效美國醫(yī)保及德國的“family pharmacy contract”[11，12]，將社區(qū)藥學(xué)服務(wù)納入醫(yī)保范疇，為藥師提供的各種藥學(xué)服務(wù)付費(fèi)，體現(xiàn)出按勞付酬、公平的原則，也有助于調(diào)動CHCC及藥師的積極性。

藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣取決于實(shí)施者的服務(wù)能力和業(yè)務(wù)水平，不斷提高藥師的能力和水平是做好藥學(xué)服務(wù)的保證[8]。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會等7部委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》中提到，把醫(yī)學(xué)教育分為院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育(即終身教育)3個階段。但社區(qū)藥師缺乏規(guī)范化的畢業(yè)后教育(上海市衛(wèi)生局曾于2012年對全市社區(qū)藥師進(jìn)行過240多學(xué)時的規(guī)范化培訓(xùn))，建議將社區(qū)藥師培訓(xùn)納入醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，通過脫產(chǎn)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化藥師的臨床藥學(xué)知識，使之具備臨床醫(yī)學(xué)、診斷學(xué)等基本知識，系統(tǒng)了解社區(qū)常見疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、骨關(guān)節(jié)病等的藥物治療和生活保健知識，具備開展社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的知識結(jié)構(gòu)。

社區(qū)藥學(xué)服務(wù)是系統(tǒng)、長期、終身的服務(wù)，只有在建立完善的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)機(jī)制和評價標(biāo)準(zhǔn)的同時，建設(shè)高素質(zhì)的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)人才隊伍，才能規(guī)范、持續(xù)、有效地為公眾提供優(yōu)質(zhì)、便捷、負(fù)責(zé)任的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)，而對社區(qū)藥學(xué)服務(wù)效益的評判和報酬的支付則應(yīng)主要基于服務(wù)對象的評價和上級單位對各項(xiàng)評價指標(biāo)的定期質(zhì)量考評，社區(qū)藥師則應(yīng)是提供社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的主體。

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[修回日期]2014-09-20

[本文編輯]陽凌燕

上海市藥學(xué)會關(guān)于Ⅱ類學(xué)分發(fā)放的說明

上海市藥學(xué)會和《藥學(xué)服務(wù)與研究》雜志共同舉辦的Ⅱ類學(xué)分繼續(xù)教育園地受到了廣大讀者的歡迎。為了規(guī)范此項(xiàng)工作，對學(xué)分證的發(fā)放工作特作如下說明：(1)學(xué)分證的發(fā)放工作一年辦理兩次，日期為每年的6月30日和11月30日，其他時間不予辦理。(2)學(xué)分證的分值為10分(答6期題目)。(3)學(xué)分證工本費(fèi)為5元，工本費(fèi)必須在學(xué)分證發(fā)放前15天寄到上海市楊浦區(qū)長海路168號《藥學(xué)服務(wù)與研究》雜志社，郵編：200433。工本費(fèi)未收到，學(xué)分證不發(fā)，請見諒。

編者按：

本刊從2003年起開辟繼續(xù)教育園地欄目，以專家論壇及問答的形式對一些醫(yī)藥知識進(jìn)行介紹，旨在提高醫(yī)師、藥師、護(hù)師們的合理用藥水平，更好地服務(wù)于病人。每期有問答題，請讀者裁下本期問答題(復(fù)印無效)，連同本人的答案于2015年8月25日前寄回本雜志社，地址：上海市楊浦區(qū)長海路168號，郵編200433?；卮鹫_者由上海市藥學(xué)會頒發(fā)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育Ⅱ類學(xué)分。2014年第6期的學(xué)分將與2015年第1～5期的學(xué)分一起統(tǒng)計。請將學(xué)分證工本費(fèi)5元(無發(fā)票)寄到本雜志社，若要求以掛號信郵寄學(xué)分證，需寄8元。另外，經(jīng)申請并獲同意，參加本刊全年(共6期)繼續(xù)教育園地答題的讀者，可獲得上海市繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會辦公室蓋章的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分(Ⅱ類)5分，工本費(fèi)15元(無發(fā)票)。如需此類學(xué)分的讀者請在答題時注明。