孔荊荊，劉榮莉，楊昌明，強(qiáng)華貴，周玉，余奇勁

(1.湖北省荊門市第一人民醫(yī)院麻醉科，荊門 448000；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，武漢 430060)

瑞芬太尼或右美托咪定復(fù)合丙泊酚用于門診宮腔鏡檢查術(shù)的麻醉效果比較

孔荊荊1，劉榮莉1，楊昌明1，強(qiáng)華貴1，周玉1，余奇勁2

(1.湖北省荊門市第一人民醫(yī)院麻醉科，荊門 448000；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，武漢 430060)

目的 觀察瑞芬太尼或右美托咪定復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉用于門診宮腔鏡檢查術(shù)的臨床效果。方法 無(wú)痛門診宮腔鏡檢查術(shù)患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為瑞芬太尼組(R組)和右美托咪定組(D組)，每組30例。R組手術(shù)前10 min泵注瑞芬太尼1.0 μg·kg-1，丙泊酚1.5～2.0 mg·kg-1靜脈誘導(dǎo)，術(shù)中丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.05～0.10 μg ·kg-1·min-1維持麻醉；D組手術(shù)前10 min泵注右美托咪定1.0 μg·kg-1，丙泊酚1.5～2.0 mg ·kg-1靜脈誘導(dǎo)，術(shù)中丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1和右美托咪定0.2～0.4 μg ·kg-1·h-1維持麻醉。記錄患者入手術(shù)室時(shí)(t0)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(t1)、手術(shù)開(kāi)始10 min(t2)、手術(shù)后10 min(t3)時(shí)的呼吸循環(huán)變化情況及麻醉起效時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間、手術(shù)后蘇醒時(shí)間、離手術(shù)室時(shí)間。評(píng)估手術(shù)后15 min 時(shí)鎮(zhèn)靜遺忘效果，統(tǒng)計(jì)患者麻醉滿意度、圍術(shù)期心血管用藥情況和手術(shù)后2 h 內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 與D組比較，R組t1、t2循環(huán)和呼吸抑制較明顯(P<0.05)；R組和D組麻醉起效時(shí)間分別為(54±18)，(36±6) s(P<0.01)，R組和D組手術(shù)后訴疼痛者分別為19，4例(P<0.01)；R組手術(shù)后鎮(zhèn)靜效果較差(P<0.01)，麻醉滿意度較低(P<0.01)，同時(shí)心血管用藥次數(shù)增多(P<0.01)；兩組手術(shù)后均未發(fā)生不良反應(yīng)。結(jié)論 右美托咪定復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于門診無(wú)痛宮腔鏡檢查術(shù)能夠使患者呼吸循環(huán)更加平穩(wěn)，提高麻醉滿意度，減少圍手術(shù)期心血管用藥次數(shù)，減少手術(shù)后疼痛的發(fā)生。

右美托咪定；瑞芬太尼；宮腔鏡檢查術(shù)；麻醉，全身

隨著舒適化醫(yī)療的推廣，越來(lái)越多的門診宮腔鏡檢查術(shù)患者選擇無(wú)痛的方式。無(wú)痛宮腔鏡檢查術(shù)的麻醉方法一般為椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉兩種方式。全身麻醉因具有起效快、無(wú)創(chuàng)性、易于恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)而備受歡迎。近年來(lái)多種全身麻醉藥物組合已經(jīng)用于該領(lǐng)域，各有優(yōu)缺點(diǎn)。2013年10-12月，筆者觀察了瑞芬太尼或右美托咪定復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉用于門診宮腔鏡檢查術(shù)的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取湖北省荊門市第一人民醫(yī)院自愿行無(wú)痛宮腔鏡檢查術(shù)的門診患者60例，體質(zhì)量39～73 kg，年齡21～39歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)評(píng)級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。手術(shù)前常規(guī)檢查無(wú)明顯心、肺、腦、肝、腎等器官功能異常，無(wú)精神病史?；颊呔驮\時(shí)依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表均分為D組和R組，各30例。D組為右美托咪定復(fù)合丙泊酚組，R組為瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚組。兩組患者均于手$術(shù)前肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg 和苯巴比妥0.1 g。

1.2 麻醉方法 患者手術(shù)前均禁食6 h，禁飲2 h。進(jìn)入手術(shù)室后采用多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心率(heart rate，HR)、平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure，MAP)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)、末梢動(dòng)脈血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。擺放截石體位，建立靜脈通道，輸入乳酸林格液(8～10 mL·kg-1·h-1)。麻醉前面罩給氧(2 L·min-1)。D組患者于手術(shù)開(kāi)始前10 min緩慢泵注右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20096251，規(guī)格2 mL：200 μg) 1.0 μg·kg-1的負(fù)荷劑量，隨之丙泊酚1.5～2.0 mg ·kg-1靜脈誘導(dǎo)，患者入睡后，輔助呼吸，微量泵靜脈泵入丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1和右美托咪定0.2～0.4 μg ·kg-1·h-1維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前5 min停藥。R組于手術(shù)開(kāi)始前10 min緩慢泵注瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：每支1 mg)1.0 μg·kg-1的負(fù)荷劑量，隨之丙泊酚1.5～2.0 mg·kg-1靜脈誘導(dǎo)，患者入睡后，輔助呼吸，微量泵靜脈泵入丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.05～0.10 μg·kg-1·min-1維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前5 min停藥。

手術(shù)中當(dāng)患者HR<50 次·min-1時(shí)給予靜脈注射阿托品0.1～0.3 mg，收縮壓<80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時(shí)給予靜脈注射麻黃堿5～10 mg；當(dāng)出現(xiàn)呼吸抑制(RR <12 次·min-1或呼吸停頓>15 s)時(shí)，予以托下頜面罩加壓給氧輔助呼吸處理。兩組患者手術(shù)后均留院觀察2 h。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 記錄每例患者入手術(shù)室時(shí)(t0)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(t1)、手術(shù)開(kāi)始10 min(t2)、手術(shù)結(jié)束后10 min時(shí)(t3)的HR、MAP、RR、SpO2、麻醉起效時(shí)間(從丙泊酚誘導(dǎo)至手術(shù)開(kāi)始的時(shí)間)、手術(shù)總時(shí)間、手術(shù)后蘇醒時(shí)間(停藥至呼喚睜眼的時(shí)間)、離手術(shù)室時(shí)間(從睜眼至獨(dú)自抬頭離開(kāi)手術(shù)室的時(shí)間)。評(píng)估手術(shù)后15 min時(shí)鎮(zhèn)靜遺忘效果，據(jù)改良警覺(jué)/鎮(zhèn)靜觀察評(píng)分法記錄[1]：5分，對(duì)呼喚名字應(yīng)答自如；4分，對(duì)呼喚名字反應(yīng)遲鈍；3分，僅對(duì)大聲呼喚名字有應(yīng)答；2分，對(duì)大聲呼喚名字無(wú)應(yīng)答，需搖動(dòng)頭部才有反應(yīng)；1分，搖動(dòng)頭部無(wú)反應(yīng)，需疼痛刺激才有反應(yīng)；清醒時(shí)能自行正確回憶手術(shù)過(guò)程者為不產(chǎn)生遺忘；經(jīng)提示后部分回憶者為不全遺忘；經(jīng)提示也不能回憶者為完全遺忘[2]。統(tǒng)計(jì)患者滿意度(清醒時(shí)自訴對(duì)麻醉服務(wù)滿意和很滿意的患者占患者總數(shù)的比例)、圍術(shù)期心血管用藥情況和手術(shù)后2 h 內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)變化 與D組比較，R組t1、t2時(shí)循環(huán)和呼吸抑制較明顯(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 麻醉起效時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間、蘇醒時(shí)間、離手術(shù)室時(shí)間比較 與D組比較，R組麻醉起效時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)(χ2=43.675，P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.3 手術(shù)后15 min時(shí)鎮(zhèn)靜評(píng)分和遺忘情況 R組手術(shù)后15 min 鎮(zhèn)靜評(píng)分為5分者29例，4分者1例；D組手術(shù)后15 min鎮(zhèn)靜評(píng)分為5分者17例，4分者12例，3分者1例，兩組鎮(zhèn)靜評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=50.45，P<0.01)。R組完全遺忘者27例，不全遺忘者3例；D組完全遺忘者30例。

2.4 患者滿意度 患者完全清醒時(shí)，D組自訴對(duì)麻醉服務(wù)滿意或很滿意者29例，滿意度96.7%；R組自訴對(duì)麻醉服務(wù)滿意或很滿意者21例，滿意度70.0%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=51.67，P<0.01)。

2.5 圍術(shù)期心血管用藥情況 D組使用阿托品處理者2例，均未使用麻黃堿處理；R組使用阿托品處理者6例，使用麻黃堿處理者2例，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=44.78，P<0.01)。

2.6 手術(shù)后2 h 內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況 D組手術(shù)后2 h內(nèi)訴頭暈3例，訴疼痛4例，其余均未見(jiàn)不良反應(yīng)；R組訴頭暈2例，惡心1例，訴疼痛19例，兩組間疼痛情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=45.63，P<0.01)。

3 討論

目前宮腔鏡檢術(shù)全身麻醉用藥一般為丙泊酚復(fù)合阿片類藥物或丙泊酚復(fù)合吸入麻醉藥[3]。丙泊酚鎮(zhèn)靜作用顯著，麻醉起效快，消失也快，但無(wú)鎮(zhèn)痛作用，故其必須輔助，否則患者術(shù)中肢體難以制動(dòng)。鎮(zhèn)痛藥物芬太尼或舒芬太尼雖然具有較好的鎮(zhèn)痛作用，但它們作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，而且呼吸抑制作用明顯，不利于門診患者宮腔鏡檢后快速安全離院；瑞芬太尼鎮(zhèn)痛效果好且作用時(shí)間短暫，無(wú)手術(shù)后呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)，但患者手術(shù)后很快感到疼痛。同時(shí)，吸入麻醉藥具有污染手術(shù)室空氣和麻醉手術(shù)室內(nèi)工作人員的風(fēng)險(xiǎn)，不宜常規(guī)使用。

與D組同時(shí)間點(diǎn)比較，*1P<0.05

與D組比較，χ2=43.675，*1P<0.01

本研究顯示，右美托咪定復(fù)合丙泊酚麻醉行門診宮腔鏡檢查術(shù)患者滿意度較高，其與瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉的患者比較，具有以下明顯的優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)后感覺(jué)疼痛的患者顯著減少，這與右美托咪定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)有關(guān)，但右美托咪定無(wú)明顯呼吸循環(huán)抑制的作用[4-6]；②圍手術(shù)期無(wú)顯著的呼吸循環(huán)抑制作用，而瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉時(shí)血壓、心率、呼吸頻率均相對(duì)易于下降，借助心血管藥物得以糾正的概率增大；③手術(shù)前給予適量的右美托咪定負(fù)荷劑量更有利于丙泊酚發(fā)揮麻醉作用，明顯縮短麻醉起效時(shí)間，而對(duì)患者蘇醒時(shí)間和離開(kāi)手術(shù)室時(shí)間無(wú)顯著影響；④患者手術(shù)后取得更為理想的遺忘效果和鎮(zhèn)靜效果。這些優(yōu)點(diǎn)與右美托咪定的藥理特性密切相關(guān)。右美托咪定是新型高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)藥，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用；其發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的機(jī)制是與脊髓突觸前膜和后膜上的α2受體和藍(lán)斑部位α2受體以及抑制突觸前膜P 物質(zhì)釋放和其他傷害性肽類的釋放等有關(guān)[7]。研究表明：右美托咪定具有一定的抗交感、降血壓作用，同時(shí)具有防止手術(shù)后寒戰(zhàn)和躁動(dòng)等作用，對(duì)呼吸中樞無(wú)抑制作用[4-5]；右美托咪定能提供穩(wěn)定的呼吸狀態(tài)，靜脈輸注推薦劑量時(shí)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小[6]；合理使用右美托咪定輔助麻醉能夠有效地抑制手術(shù)刺激引起的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，有助于減少心血管不良事件的發(fā)生[8]。

右美托咪定具有充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛而不引起呼吸抑制、保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)逐漸受到臨床醫(yī)生的青睞[9-13]，但本研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定復(fù)合丙泊酚麻醉行宮腔鏡檢查術(shù)時(shí)仍有引起心率減慢的隱患，這與手術(shù)刺激宮頸副交感神經(jīng)的操作和右美托咪定能夠有效地抑制手術(shù)刺激引起的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮有關(guān)，因此宜注意右美托咪定的使用劑量和速度，同時(shí)加強(qiáng)圍手術(shù)期的監(jiān)測(cè)。

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DOI 10.3870/yydb.2015.01.019

2013-09-27

2014-01-07

孔荊荊(1979-)，女，湖北荊門人，主治醫(yī)師，學(xué)士，主要從事臨床麻醉工作。電話：0724-2305946，E-mail：565191994@qq.com。

通迅作者 楊昌明(1972-)，男，湖北荊門人，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事臨床麻醉工作。電話：(0)13908691882，E-mail：hbjmyangcm@126.com。

R971.2；R713.1

B

1004-0781(2015)01-0068-03