韓　寧(綜述)，姚建華(審校)

(北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科，北京 100700)

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膝關(guān)節(jié)置換術(shù)功能評(píng)分方法優(yōu)缺點(diǎn)對(duì)比

韓寧△(綜述)，姚建華※(審校)

(北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科，北京 100700)

摘要：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效緩解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)疼痛，矯正畸形，并改善其功能狀態(tài)?？陀^有效地評(píng)估術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)，評(píng)價(jià)手術(shù)效果，指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)鍛煉，一直是外科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，闡述了膝關(guān)節(jié)置換術(shù)功能評(píng)分方法在提出之初所要考慮的基本條件、所要滿足的基本要求，對(duì)幾種目前常用的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分方法的內(nèi)容、各自的優(yōu)缺點(diǎn)以及最新的幾種功能評(píng)分方法進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、矯正畸形、改善膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，被認(rèn)為是目前治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎最有效的方法。經(jīng)歷了幾十年的發(fā)展，無(wú)論在手術(shù)技術(shù)、假體設(shè)計(jì)、假體材料等方面，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)都有了較大進(jìn)步并趨于成熟。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)功能評(píng)分方法可對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)估、指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)及功能鍛煉。自1976年首次提出美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(the hospital for special surgery knee score，HSS)以來(lái)[1]，現(xiàn)已有數(shù)十種功能評(píng)分方法，然而這些評(píng)分方法在滿足膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分基本要求的同時(shí)又各有長(zhǎng)處及不足，尚未有統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行可靠、有效、準(zhǔn)確的評(píng)分?，F(xiàn)就膝關(guān)節(jié)置換術(shù)功能評(píng)分方法優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行綜述。

1膝關(guān)節(jié)置換術(shù)功能評(píng)分基本條件及要求

目前，各種功能評(píng)分方法的挑戰(zhàn)主要在于如何除去身體整體狀態(tài)對(duì)膝關(guān)節(jié)的影響，并能夠獨(dú)立、客觀地反映膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)[2]。因此，各種功能評(píng)分方法也遵循如下基本條件及基本要求。

1.1基本條件1975年，有學(xué)者提出，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)功能評(píng)分方法應(yīng)滿足的基本條件為：①使用膝關(guān)節(jié)重要的可被量化的特征；②避免任意分配不同測(cè)試項(xiàng)目的分值；③要注意總體評(píng)分分值與臨床結(jié)果的相關(guān)性；④使用易被量化的臨床變量；⑤評(píng)分方法的簡(jiǎn)約性[2]。1989年，Insall等[3]提出，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分應(yīng)將膝關(guān)節(jié)評(píng)分與患者功能狀態(tài)兩部分分開(kāi)各自評(píng)分，其中膝關(guān)節(jié)評(píng)分包含疼痛評(píng)分、穩(wěn)定性評(píng)分及活動(dòng)范圍評(píng)分，而患者功能狀態(tài)評(píng)分應(yīng)包含步行距離及上下樓梯能力的評(píng)分。

1.2基本要求雖然對(duì)于膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的方法各不相同，但是無(wú)論哪種功能評(píng)分方法其可靠性、有效性及敏感性都是最主要的3個(gè)要求[4]?？煽啃杂挚煞譃閮?nèi)部一致性信度(即問(wèn)卷中不同選項(xiàng)對(duì)于同一個(gè)問(wèn)題的相關(guān)緊密程度，常用Cronbach′s alpha系數(shù)反映內(nèi)部一致性信度)以及重復(fù)測(cè)試性信度[即同一量表對(duì)同一個(gè)體或群體在不同時(shí)間重復(fù)測(cè)量時(shí)所得結(jié)果的一致性，常用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient，ICC)反映重復(fù)測(cè)試性信度]；有效性可分為結(jié)構(gòu)有效性(即評(píng)價(jià)不同量表評(píng)測(cè)相似問(wèn)題時(shí)的結(jié)果相關(guān)性，常用相關(guān)系數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)不同量表之間的相關(guān)性)和群體有效性(即用于區(qū)別不同群體間差異，常用T檢驗(yàn)方法鑒別)；反應(yīng)性，即能夠探查到評(píng)測(cè)對(duì)象結(jié)果改變的敏感性[5]。

2常用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)功能評(píng)分方法優(yōu)缺點(diǎn)

2.1HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分方法HSS評(píng)分于1976年美國(guó)特種外科醫(yī)院提出，該量表由疼痛評(píng)分(30分)、功能評(píng)分(22分)、活動(dòng)度(18分，每8度1分)、肌力評(píng)分(10分)、屈曲畸形(10分)和穩(wěn)定性(10分)組成，當(dāng)患者使用輔助行走工具或膝關(guān)節(jié)存在屈曲攣縮畸形及內(nèi)外翻畸形時(shí)則應(yīng)相應(yīng)地減分[1]。HSS評(píng)分在臨床工作中具有簡(jiǎn)單實(shí)用性的特點(diǎn)，是一種基于觀測(cè)者角度創(chuàng)建的評(píng)分方法，因此在不同測(cè)試者之間使用時(shí)會(huì)有一定的偏倚出現(xiàn)。但通過(guò)Bach等[6]的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，HSS評(píng)分在不同觀察者之間有著較高的一致性，這有利于HSS評(píng)分在不同研究機(jī)構(gòu)中使用，并對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)效果進(jìn)行對(duì)比。但HSS評(píng)分將疼痛、功能、角度評(píng)分的分值分配偏重，同時(shí)在功能評(píng)分時(shí)關(guān)心的僅僅是行走及上下樓梯的功能，導(dǎo)致HSS評(píng)分在有輕至中度疼痛，且膝關(guān)節(jié)存在較大角度的屈曲攣縮成角的情況下，而出現(xiàn)總體評(píng)分較好的情況[2]。這種情況會(huì)影響醫(yī)師對(duì)手術(shù)效果的正確評(píng)定及患者對(duì)手術(shù)滿意度及術(shù)后繼續(xù)功能鍛煉的信心。此外，在使用HSS評(píng)分時(shí),也會(huì)出現(xiàn)術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)假體沒(méi)有出現(xiàn)變化及HSS評(píng)分分值隨著患者年齡增大或因其他疾病影響而評(píng)分減小的情況[3]。而這也不能準(zhǔn)確反映術(shù)后假體的使用情況及患者膝關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)。HSS評(píng)分于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)展的早期提出，隨著膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)技術(shù)、假體材料、假體設(shè)計(jì)的不斷改進(jìn)及患者術(shù)后預(yù)期值的提高，HSS評(píng)分是否還能準(zhǔn)確反映現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)效果，尚未有相關(guān)的報(bào)道。

2.2美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(American the knee society knee score,KSS)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分方法KSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分方法1989年由Insall等[3]提出并創(chuàng)建，該評(píng)分將膝關(guān)節(jié)評(píng)分部分和功能評(píng)分部分各自進(jìn)行評(píng)分；膝關(guān)節(jié)評(píng)分部分由測(cè)試者進(jìn)行評(píng)分，疼痛50分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度25分、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性25分，總分100分，當(dāng)存在膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形或不穩(wěn)定時(shí)則進(jìn)行相應(yīng)減分；功能評(píng)分部分由患者進(jìn)行自我評(píng)分，行走距離評(píng)分50分、上下樓梯評(píng)分50分，當(dāng)使用輔助工具行走時(shí)則進(jìn)行相應(yīng)減分。KSS評(píng)分是在總結(jié)HSS評(píng)分不足的基礎(chǔ)上提出來(lái)的，目的是將膝關(guān)節(jié)評(píng)分和功能評(píng)分相互獨(dú)立，并且不受其他疾病的影響，因此在創(chuàng)建后便在臨床上廣泛使用。然而，隨著美國(guó)西部Ontario和McMaster大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(the western Ontario and Mc-master universities osteoarthritis index，WOMAC)評(píng)分等新的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分方法的相繼問(wèn)世，KSS評(píng)分的優(yōu)點(diǎn)及不足之處也逐漸顯現(xiàn)出來(lái)。首先，KSS評(píng)分與WOMAC評(píng)分相比有著較高的敏感性[7]及結(jié)構(gòu)有效性[8]。然而，KSS評(píng)分的重復(fù)測(cè)試性信度在膝關(guān)節(jié)評(píng)分部分較差，功能評(píng)分部分較好，但其內(nèi)部一致性性信度相對(duì)較差[2，6，8-10]。隨著膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)的不斷發(fā)展，有學(xué)者提出，在過(guò)去20年里接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者年齡趨于年輕化，且這些患者對(duì)于手術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能也有著較高的要求，而這一趨勢(shì)在未來(lái)的20年里還會(huì)繼續(xù)發(fā)展[11-12]。有學(xué)者則認(rèn)為，KSS評(píng)分方法主要是針對(duì)那些年齡較大、長(zhǎng)時(shí)間不能行走及對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)要求不高的患者，于是他們?cè)诳偨Y(jié)KSS評(píng)分不足的基礎(chǔ)上將其進(jìn)行改進(jìn)，創(chuàng)立了新一代的KSS評(píng)分，這種新的KSS評(píng)分方法經(jīng)過(guò)驗(yàn)證不僅有著較高的可靠性、有效性及敏感性，而且可適用于有著不同生活方式和運(yùn)動(dòng)量的患者[13-14]。

2.3WOMAC膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分方法WOMAC評(píng)分于1988年由Bellamy等[15]提出，該評(píng)分由疼痛、僵硬、身體功能三部分構(gòu)成，每個(gè)部分分別包含5、2、17個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題0～4分，最后將每個(gè)問(wèn)題分?jǐn)?shù)相加即得總分。WOMAC評(píng)分是一種完全由患者自我完成的評(píng)分方法，F(xiàn)itzpatrick等[16]的研究中指出，通過(guò)對(duì)內(nèi)外科患者的研究發(fā)現(xiàn)，患者本人能夠?qū)ψ陨砩眢w狀態(tài)及治療效果進(jìn)行可靠的評(píng)估；而外科醫(yī)師所認(rèn)為的技術(shù)上的成功有時(shí)并不一定能夠?qū)颊叩纳钯|(zhì)量有明顯的影響[7]。因此，WOMAC評(píng)分能夠較好地反映患者對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的滿意程度。在臨床應(yīng)用中，通過(guò)與其他評(píng)分方法比較發(fā)現(xiàn)，WOMAC評(píng)分有著較高的可靠性及敏感性，但隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，可靠性、敏感性會(huì)相應(yīng)降低[17]。有學(xué)者對(duì)WOMAC評(píng)分的可靠性、有效性及敏感性進(jìn)行了更進(jìn)一步研究，就可靠性而言，研究發(fā)現(xiàn)，WOMAC評(píng)分內(nèi)部一致性信度在各部分均較高，重復(fù)測(cè)試性信度在疼痛及身體功能部分較高，在僵硬部分可靠性較差；同樣的對(duì)于有效性而言，結(jié)構(gòu)有效性和群體有效性在疼痛、軀體功能部分均較好，僵硬部分有效性較差；敏感性則取決于治療方式的不同，對(duì)于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)來(lái)說(shuō)敏感性較高[5]。隨著WOMAC評(píng)分在臨床的廣泛使用，出現(xiàn)了許多其他相關(guān)的版本，如電腦版本[18]、簡(jiǎn)約版WOMAC[19]等，經(jīng)過(guò)與原版WOMAC評(píng)分比較，其均具有較高的可靠性及有效性?？傊?，WOMAC膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分方法是目前國(guó)際上常用的且方法簡(jiǎn)單、完全由患者自我完成的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)功能評(píng)分方法，在應(yīng)用過(guò)程中消除了不同測(cè)試者使用時(shí)存在的偏倚。值得注意的是，WOMAC評(píng)分方法原版是由美國(guó)人提出并創(chuàng)建的，而一種評(píng)分方法被翻譯成其他語(yǔ)言版本時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)新語(yǔ)言版本的有效性及可接受性進(jìn)行評(píng)估，并使新語(yǔ)言版本與原版有效性、可靠性、敏感性等價(jià)[20]。新加坡學(xué)者通過(guò)將漢語(yǔ)版本與英文版本相比較得出中文版WOMAC評(píng)分可被華語(yǔ)人群較好接受，除疼痛部分內(nèi)部一致性信度較低外，僵硬部分及軀體功能部分內(nèi)部一致性信度高，重復(fù)測(cè)試性信度均較高，結(jié)構(gòu)有效性較高[21]。對(duì)于在大陸使用的中文版WOMAC評(píng)分與原版WOMAC評(píng)分相比是否具有相同的可接受性、有效性及可靠性，尚未查閱到相關(guān)文獻(xiàn)。

2.4Oxford膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分方法Oxford膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分方法于1998年由Dawson等[22]提出，該評(píng)分由12個(gè)問(wèn)題構(gòu)成，每個(gè)問(wèn)題評(píng)分1～5分，總分60分。首先，Oxford評(píng)分也是由患者獨(dú)立完成的評(píng)分方法，這樣保證了所收集信息的可靠性，消除了因?yàn)闇y(cè)試者所造成的偏倚。其次，它是專(zhuān)門(mén)針對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)提出的評(píng)分方法，在通過(guò)與KSS評(píng)分相比較發(fā)現(xiàn)，Oxford評(píng)分有著較高的內(nèi)部一致性信度，對(duì)于患者術(shù)前、術(shù)后的評(píng)分有著很高的敏感度[9，23]。而通過(guò)與short form-36評(píng)分比較可以看出，Oxford評(píng)分是一種簡(jiǎn)單、實(shí)用，有著較高的可靠性、有效性、敏感性的評(píng)分方法[22]。但Pynsent等[24]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)存在雙膝關(guān)節(jié)疼痛或者除膝關(guān)節(jié)外的其他關(guān)節(jié)疼痛時(shí)，患者對(duì)于有些問(wèn)題難以回答；同時(shí)，因?yàn)镺xford評(píng)分是一種由12個(gè)問(wèn)題構(gòu)成的評(píng)分方法，在使用過(guò)程中如果出現(xiàn)1～2個(gè)問(wèn)題的遺漏則會(huì)影響整個(gè)評(píng)分的有效性；因此，他們將Oxford評(píng)分做了相應(yīng)調(diào)整，同時(shí)將總分的0～60分變成0%～100%。修改后的Oxford評(píng)分對(duì)于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前、術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)同樣有著可靠的敏感性，而可靠性及有效性尚未進(jìn)行論證。與WOMAC評(píng)分一樣，Oxford評(píng)分的中文版本是否在漢語(yǔ)人群中有著好的可接受性及是否具有與原版本有著相同的可靠性、有效性及敏感性，尚未查閱到相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。Oxford評(píng)分在提高評(píng)測(cè)方法的可靠性、有效性及敏感性的同時(shí)，更加側(cè)重于患者自身的評(píng)測(cè)和使用的簡(jiǎn)潔方便性，這不僅消除了測(cè)試者不同帶來(lái)的偏倚，節(jié)省了患者及臨床工作者的時(shí)間，而且更加注重手術(shù)效果評(píng)測(cè)的客觀性，因?yàn)榛颊哂肋h(yuǎn)是手術(shù)的主體，在臨床工作中經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)有的手術(shù)即使很完美但卻沒(méi)有達(dá)到預(yù)期效果。因此，筆者認(rèn)為可根據(jù)患者相關(guān)變量進(jìn)行分組評(píng)測(cè)，針對(duì)不同類(lèi)型患者制訂更加個(gè)體化的手術(shù)及康復(fù)方案。

2.5ALF(aggregated locomotor function)測(cè)試ALF測(cè)試包含8 m步行時(shí)間、上下臺(tái)階時(shí)間和轉(zhuǎn)移時(shí)間等3部分內(nèi)容。其中，8 m步行時(shí)間是指患者采用合適的步速走完8 m距離所用的時(shí)間；上下樓梯時(shí)間則是測(cè)試患者上下7層臺(tái)階(4層15 cm高，3層20 cm高)所用的時(shí)間；轉(zhuǎn)移時(shí)間則是測(cè)試患者從2 m處用合適步速走到0.46 m高椅子處坐下并起立返回出發(fā)點(diǎn)所用的時(shí)間；每項(xiàng)測(cè)試3次，取平均數(shù)作為最后時(shí)間[25]。

2.6FA(functional assessment)測(cè)試FA測(cè)試則是ALF測(cè)試的簡(jiǎn)約版本，F(xiàn)A測(cè)試要求患者從0.43 m椅子上站起，行走9 m距離，上4層15 cm高臺(tái)階，然后再返回，記錄所用的時(shí)間[26]。這兩種測(cè)試方法是一種將時(shí)間作為評(píng)分指標(biāo)的測(cè)試方法，這種測(cè)試方法更具有客觀性，同時(shí)也消除了不同測(cè)試者之間出現(xiàn)的偏倚。ALF測(cè)試和FA測(cè)試包含了調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分方法所未能涉及的身體狀態(tài)、年齡因素等對(duì)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的影響[26]。在McCarthy和Oldham[25]的研究中可以看出，ALF測(cè)試的可靠性、有效性及敏感性與Oxford評(píng)分具有明顯的相關(guān)性，但ALF測(cè)試和FA測(cè)試在術(shù)后短期內(nèi)測(cè)試膝關(guān)節(jié)功能沒(méi)有明顯改善，在術(shù)后1年的隨訪中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者完成測(cè)試時(shí)間均明顯縮短。

3其他方法

除了上述介紹的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)功能評(píng)分方法外，還有膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分(the knee injury and osteoarthritis outcome score，KOOS)[27]、BOAS(british orthopaedic association score)[28]等功能評(píng)分方法，這些評(píng)分方法也有各自的優(yōu)點(diǎn)及不足，在臨床應(yīng)用中可針對(duì)不同類(lèi)型的患者采用不同的評(píng)分方法，以便更好地對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)估。術(shù)前、術(shù)后使用相同功能評(píng)分方法但結(jié)果不同的患者，在治療及術(shù)后康復(fù)功能鍛煉時(shí)是否應(yīng)該采用更加個(gè)體化的康復(fù)方案以便取得最優(yōu)的結(jié)果。如何使用功能評(píng)定方法更好地對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)值得進(jìn)一步探討。

4小結(jié)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)常在高一級(jí)的醫(yī)院進(jìn)行，而患者則來(lái)自離醫(yī)院較遠(yuǎn)的地區(qū)，這就為術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)的評(píng)估帶來(lái)了較大難度。當(dāng)使用HSS或KSS評(píng)分時(shí)，會(huì)存在較大的偏倚。而WOMAC或Oxford評(píng)分可有效、準(zhǔn)確地進(jìn)行評(píng)測(cè)，同時(shí)節(jié)約了臨床工作者的時(shí)間。對(duì)于生活在醫(yī)院周邊地區(qū)的患者，在完成評(píng)分量表的同時(shí)，也可復(fù)查時(shí)進(jìn)行FA測(cè)試，不僅可指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，同時(shí)也可指導(dǎo)外科醫(yī)師改進(jìn)現(xiàn)有的技術(shù)方法，針對(duì)不同患者采用不同的治療方案及康復(fù)計(jì)劃。

參考文獻(xiàn)

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The Advantages and Disadvantages of Total Knee Arthroplasty Scoring SystemHANNing，YAOJian-hua.(DepartmentofOrthopedics,GeneralHospitalofBeijingMilitaryCommand,Beijing100700,China)

Abstract：Total knee arthroplasty is the most efficient method to treat knee joint pain,deformity and dysfunction.However,how to objectively and effectively evaluate the knee function before and after surgery,so as to evaluate the effect of surgery,and guide postoperative rehabilitation,has always been the focus of attention of the surgeons.Here is to perform a systematic review,and explore the basic requirements and elements of functional scoring system after total knee arthroplasty.And several domestic frequently-used knee functional scoring systems,advantage and disadvantage of these scoring systems during practice,and introduce some most recent knee functional scoring systems will also be reviewed.

Key words：Knee osteoarthritis； Total knee arthroplasty； Knee functional scoring system

收稿日期：2015-02-12修回日期：2015-04-21編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.21.027

中圖分類(lèi)號(hào)：R684.3； R687.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)21-3919-03