唐俊明，周明華，劉 琴，王友偉，李　明，李　瀟

(湖北醫(yī)藥學(xué)院：A.研究生處；B.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生理學(xué)教研室，湖北 十堰　442000)

整合醫(yī)學(xué)模式下臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)體系建構(gòu)的思考與探索

唐俊明A,B，周明華A，劉 琴A，王友偉A，李明A，李瀟A

(湖北醫(yī)藥學(xué)院：A.研究生處；B.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生理學(xué)教研室，湖北 十堰442000)

摘要：整合醫(yī)學(xué)是今后醫(yī)學(xué)發(fā)展和醫(yī)學(xué)教育改革的一個(gè)重要趨勢(shì)，是實(shí)現(xiàn)當(dāng)前教育綜合改革的重要舉措。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育歷經(jīng)20余年的發(fā)展，仍存在諸多問(wèn)題。為了更好地實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的目標(biāo)，培養(yǎng)未來(lái)需要的高層次整合型醫(yī)學(xué)專門人才，本文思考并探索了在整合醫(yī)學(xué)模式下構(gòu)建臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)體系的意義、必要性以及可采取的策略、措施、方法等，以期為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育改革提供一定的理論參考和現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞：臨床專業(yè)學(xué)位；研究生；整合醫(yī)學(xué)；培養(yǎng)體系；頂層設(shè)計(jì)

中圖分類號(hào)：G643

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2769(2015)06-0982-03

自1998年我國(guó)開始試行臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育以來(lái)，盡管已經(jīng)培養(yǎng)了數(shù)以萬(wàn)計(jì)的高層次應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才，但是培養(yǎng)過(guò)程中存在的問(wèn)題日益凸顯。為解決當(dāng)前我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)中存在的困惑和問(wèn)題，各大院校、附屬醫(yī)院都進(jìn)行了有效探索[1-2]。我校盡管才剛剛開始進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育工作，但希望利用創(chuàng)新的理念與模式，從起點(diǎn)開始思考并建立了整合醫(yī)學(xué)模式下臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)模式，以實(shí)現(xiàn)教育部提出的滿足未來(lái)醫(yī)療實(shí)踐需求的高層次臨床醫(yī)學(xué)專門人才的培養(yǎng)目標(biāo)，同時(shí)期望為我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式提供一定的理論和實(shí)踐參考。

1整合醫(yī)學(xué)概念的提出及意義

西方的希波克拉底醫(yī)學(xué)及中國(guó)的中醫(yī)均強(qiáng)調(diào)從整體看待患者的疾病。而隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)越來(lái)越?？苹?，越來(lái)越細(xì)分。這在對(duì)于單一明確的疾病診治帶來(lái)益處的同時(shí)，其弊端也很明顯。為此，近年來(lái)，中西方醫(yī)學(xué)大家們不斷呼吁醫(yī)學(xué)實(shí)踐要回歸整合醫(yī)學(xué)模式[3]。自整合醫(yī)學(xué)概念被提出以來(lái)，關(guān)于其概念表述不一。從最初把傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)整合到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中去的“補(bǔ)充醫(yī)學(xué)”，發(fā)展到現(xiàn)今如杜治政所說(shuō)“所謂醫(yī)學(xué)整合，就是根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)程中出現(xiàn)的種種整體化趨勢(shì)，對(duì)醫(yī)學(xué)各方面的知識(shí)、學(xué)科、資源，按照發(fā)揮最佳效益的要求，重新進(jìn)行組合與協(xié)調(diào)”[4]。以及劉虹所表述的“醫(yī)學(xué)整合是對(duì)分化狀態(tài)的醫(yī)學(xué)各部分進(jìn)行合理耦合，其目標(biāo)是充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)的科學(xué)、人文價(jià)值潛能，使醫(yī)學(xué)協(xié)調(diào)、均衡、科學(xué)地發(fā)展．以適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的內(nèi)在需要，滿足社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生保健服務(wù)的需求”[5]。從概念的演變以及所蘊(yùn)含的醫(yī)學(xué)觀念的回歸，充分說(shuō)明醫(yī)學(xué)整合已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展的一種必然趨勢(shì)。

2未來(lái)的醫(yī)療實(shí)踐呼喚整合醫(yī)學(xué)模式下的高層次醫(yī)學(xué)研究生教育

醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，期間經(jīng)歷學(xué)科細(xì)分及?？苹膊？茖Ｖ?，不僅使學(xué)科發(fā)展突飛猛進(jìn)，而且專科化的疾病診治水平明顯提高。但是帶來(lái)的弊端也顯而易見，人為地把人體切分為若干個(gè)系統(tǒng)，?？漆t(yī)生對(duì)本科疾病有很深入的研究，而對(duì)其他?？频募膊≌莆詹蛔?，結(jié)果是在疾病的診斷及鑒別診斷中容易出現(xiàn)誤診或漏診，很難從整體上去把握疾病并給予最合適的治療方案。盡管通過(guò)加強(qiáng)學(xué)科間交流與會(huì)診，可以提高共同應(yīng)對(duì)疾病的能力[6]，但要實(shí)現(xiàn)各學(xué)科高效的整合，僅僅是學(xué)科間的協(xié)作與合作是不夠的，最終還需人去撥云見霧做出決斷給出最合適的診療方案。如何決斷、決斷什么、其理由是什么，都需要理性的表述讓人信服你的觀點(diǎn)、看法及其處理方案。而人的觀念與認(rèn)知及其未來(lái)的醫(yī)療實(shí)踐與醫(yī)學(xué)教育密切關(guān)聯(lián)。因此，需要從醫(yī)學(xué)教育本身出發(fā)去思考這個(gè)問(wèn)題。尤其對(duì)于已具備完成醫(yī)學(xué)本科教育，在經(jīng)歷臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生高級(jí)培養(yǎng)階段，利用“整合醫(yī)學(xué)”概念與體系去改變教育模式，從而培養(yǎng)出整合醫(yī)學(xué)模式下的高層次臨床醫(yī)學(xué)專門人才，顯得尤為重要?？梢姡厢t(yī)學(xué)是一種大醫(yī)學(xué)概念，不僅是醫(yī)學(xué)的一種實(shí)踐模式，而且是醫(yī)學(xué)的一種教育模式。

3整合醫(yī)學(xué)模式下建構(gòu)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)體系是當(dāng)前教育綜合改革的重要體現(xiàn)

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位經(jīng)過(guò)20多年的探索與發(fā)展，盡管已取得長(zhǎng)足進(jìn)步，但是依然存在以下諸多問(wèn)題：①進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)的應(yīng)屆畢業(yè)醫(yī)學(xué)生由于未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證而與《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定相違背；②臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)目標(biāo)與現(xiàn)行學(xué)位條例不匹配；③臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)與職業(yè)資格教育脫節(jié)；④臨床實(shí)踐訓(xùn)練時(shí)間與質(zhì)量未得到充分保障；⑤科學(xué)學(xué)位和專業(yè)學(xué)位課程區(qū)分不明顯[7]。這些問(wèn)題很大程度上與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與管理制度缺乏整體設(shè)計(jì)及其與相關(guān)法規(guī)制度缺乏協(xié)同推進(jìn)。目前是教育系統(tǒng)深入貫徹黨的十八屆三中全會(huì)精神，持續(xù)落實(shí)《國(guó)家中長(zhǎng)期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要(2010-2020 年)》的新階段。“綜合改革”已成為當(dāng)前教育領(lǐng)域新的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。謝維和認(rèn)為：“綜合改革具有系統(tǒng)性、基礎(chǔ)性和戰(zhàn)略性。所謂的系統(tǒng)性，指的是從教育的整體來(lái)謀劃改革的思路，而不是“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”；所謂的基礎(chǔ)性，指的是真正抓住教育改革與發(fā)展中的若干基礎(chǔ)性或根本性問(wèn)題，進(jìn)而獲得治本而不僅是治標(biāo)的效果；所謂的戰(zhàn)略性，指的是必須發(fā)現(xiàn)和抓住若干具有高度關(guān)聯(lián)性的具體問(wèn)題深入改革，進(jìn)而求得牽一發(fā)而動(dòng)全身的目的”[8]。因此，結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)存在的問(wèn)題以及未來(lái)對(duì)高層次整合型醫(yī)學(xué)人才的需求，按整合醫(yī)學(xué)模式下去思考和建構(gòu)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)體系，以實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育改革的目標(biāo)。這不僅與當(dāng)前教育綜合改革的深刻內(nèi)涵契合，而且也是實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育綜合改革的內(nèi)在需要。

4整合醫(yī)學(xué)模式下臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)體系的制度建設(shè)

當(dāng)前教育綜合改革具有以教育制度創(chuàng)新為本質(zhì)，以多領(lǐng)域全方位協(xié)同推進(jìn)為基本內(nèi)容等七大基本特征[9]。質(zhì)量是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位實(shí)施的核心，制度建設(shè)是其實(shí)施的保障?？梢姡贫ㄆ鹾险厢t(yī)學(xué)模式下臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)體系的制度章程是實(shí)現(xiàn)人才培養(yǎng)目標(biāo)的著力點(diǎn)。

4.1頂層設(shè)計(jì)

整合是今后醫(yī)學(xué)發(fā)展和醫(yī)學(xué)教育改革的一個(gè)重要趨勢(shì)[10]。但是，長(zhǎng)期以來(lái)，生物醫(yī)學(xué)模式下的醫(yī)學(xué)思想體系和體制框架短時(shí)間內(nèi)很難徹底改變。近年來(lái)，醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行了如以系統(tǒng)整合為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)教育改革，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)課程有效整合，改變以學(xué)科為主的課程設(shè)置體系。但發(fā)現(xiàn)也存在一些問(wèn)題，有些問(wèn)題涉及國(guó)家層面的頂層設(shè)計(jì)與地方層面多部門的協(xié)同改革。因此，首先，從國(guó)家層面需要協(xié)同推進(jìn)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育改革相關(guān)制度的連貫性、一致性[11]。比如：臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)目標(biāo)與現(xiàn)行學(xué)位條例不匹配，需要從現(xiàn)行學(xué)位條例中對(duì)不同類型的學(xué)位授予進(jìn)行分類分層設(shè)置，利于改革有法可依、有規(guī)可行。其次，從地方層面需要與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門協(xié)同推進(jìn)改革，許可我校已錄取的無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生在我校各三級(jí)甲等附屬醫(yī)院試用培訓(xùn)一年后，可報(bào)名參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，以破解與《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定相違背的難題。最后，從學(xué)校層面，除了從招生制度、導(dǎo)師遴選制度、課程體系、師資力量、輪轉(zhuǎn)實(shí)踐、臨床研究能力培養(yǎng)、考核、學(xué)位授予等方面思考制度建設(shè)，更重要的是需要綜合考慮在總架構(gòu)下，如何充分體現(xiàn)改革的主題，怎么具體化為可操作的制度規(guī)則，利于培養(yǎng)目標(biāo)的落地。

4.2把住師生入口

對(duì)于報(bào)考的研究生，除了要求臨床醫(yī)學(xué)各方向的全日制國(guó)民教育系列大學(xué)畢業(yè)生且獲得學(xué)士學(xué)位者可報(bào)考臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生外，在招生面試通過(guò)心理測(cè)試、理論考核、臨床技能考核、英語(yǔ)應(yīng)用能力測(cè)試以及口試等多個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)考核嚴(yán)把研究生生源質(zhì)量關(guān)。不僅通過(guò)嚴(yán)格的導(dǎo)師遴選制度對(duì)導(dǎo)師進(jìn)行分類：臨床專業(yè)學(xué)位研究生導(dǎo)師、科學(xué)學(xué)位導(dǎo)師，而且通過(guò)導(dǎo)師培訓(xùn)制度對(duì)導(dǎo)師進(jìn)行定期培訓(xùn)，以期能勝任導(dǎo)師的職責(zé)。對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生實(shí)行雙導(dǎo)師(一名職業(yè)導(dǎo)師和一名科研導(dǎo)師)加輪轉(zhuǎn)實(shí)踐多學(xué)科指導(dǎo)導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行考核，打破學(xué)科界限，實(shí)現(xiàn)各學(xué)科理論及實(shí)踐課程之間的相互滲透和有機(jī)整合效果。

4.3堅(jiān)守兩個(gè)保障

課程與師資是實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)高層次整合型醫(yī)學(xué)人才的兩把鑰匙。開設(shè)什么樣的課程，由什么樣的教師去開設(shè)，怎么去開設(shè)等等都是關(guān)系到人才培養(yǎng)能否落地的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。利用多學(xué)科跨專業(yè)整合課程，課程內(nèi)容密切結(jié)合臨床，課程設(shè)置以“臨床能力”為導(dǎo)向，采用PBL、翻轉(zhuǎn)課堂、自主學(xué)習(xí)、情景模擬課堂、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)踐等多種靈活多樣的授課形式與方法，開設(shè)公共課程、專業(yè)基礎(chǔ)課程、選修課程、講座課程、輪轉(zhuǎn)實(shí)踐以及社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，構(gòu)建合理的知識(shí)結(jié)構(gòu)，為將來(lái)更好適應(yīng)臨床工作打下基礎(chǔ)。要求授課教師是有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)、善于表達(dá)、熱心教學(xué)的高學(xué)歷、高職稱的教師。實(shí)行基礎(chǔ)與臨床的融合、多學(xué)科交叉授課。研究生在學(xué)科交叉融合培養(yǎng)中既可加深對(duì)臨床疾病的整體認(rèn)識(shí)與處理，又能強(qiáng)化對(duì)疾病發(fā)病機(jī)制的理解與科研思維，拓寬科學(xué)視野。

4.4夯實(shí)兩個(gè)能力

臨床實(shí)踐能力與臨床科研能力是高層次整合型醫(yī)學(xué)人才的重要體現(xiàn)，是不同于其它類型研究生的關(guān)鍵亮點(diǎn)[12]。輪轉(zhuǎn)是對(duì)剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的具體措施，一般是在?？浦懈呒?jí)醫(yī)生指導(dǎo)下開展臨床醫(yī)療工作，應(yīng)具有獨(dú)立工作能力。?？戚嗈D(zhuǎn)不僅是提升臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床實(shí)踐能力的重要措施，而且也是落實(shí)整合醫(yī)學(xué)思想的基本措施。但由于臨床分科越來(lái)越細(xì)，甚至到3級(jí)學(xué)科，在輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)期間不利于對(duì)疾病診治進(jìn)行系統(tǒng)認(rèn)識(shí)。因此，要大力推動(dòng)各附屬醫(yī)院打破以往以學(xué)科為中心的各臨床科室如內(nèi)、外、婦、影像、檢驗(yàn)、護(hù)理等設(shè)置，建立以系統(tǒng)疾病為中心的診療中心。如：整合心血管內(nèi)外科資源建立心臟中心，類似的有神經(jīng)疾病中心、骨科中心、眼科中心等。這不僅有利于整合學(xué)科打破亞專業(yè)壁壘，為患者提供優(yōu)化治療方案，而且進(jìn)入中心輪轉(zhuǎn)的研究生也將獲得充足的通科培訓(xùn)和人文培養(yǎng)，使其對(duì)患者能從整體水平思考臨床問(wèn)題，提高鑒別診斷和綜合處理能力。盡管臨床實(shí)踐能力是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的核心，但是科研思維的培養(yǎng)對(duì)于未來(lái)成長(zhǎng)與發(fā)展起著重要的作用。因此，要開展以臨床研究為中心，雙導(dǎo)師制加多學(xué)科組成的導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)，從選題、開題、制定方案、實(shí)施、資料分析等多個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)，以利于研究生拓寬視野，掌握科研方法，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲兴季S、求實(shí)的科研態(tài)度以及創(chuàng)新精神等綜合素質(zhì)?？傊?，通過(guò)整合的方式，充分調(diào)動(dòng)研究生的主觀能動(dòng)性，就一定能夠培養(yǎng)出兼?zhèn)涑錾R床能力和科研能力的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生。

4.5嚴(yán)把形成性評(píng)價(jià)和終結(jié)性評(píng)價(jià)兩個(gè)關(guān)口

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)是一個(gè)系統(tǒng)工程，涉及多個(gè)環(huán)節(jié)、多個(gè)步驟，如：課程學(xué)習(xí)、開題、輪轉(zhuǎn)實(shí)踐、學(xué)位論文、畢業(yè)答辯、學(xué)位授予等。形成性評(píng)價(jià)和終結(jié)性評(píng)價(jià)分別從結(jié)構(gòu)性、過(guò)程性及結(jié)果性指標(biāo)進(jìn)行考核。比如：課程學(xué)習(xí)從文獻(xiàn)閱讀、綜述寫作、進(jìn)展報(bào)告、結(jié)業(yè)考試等全面考核；從開題即嚴(yán)格規(guī)范，合格方可進(jìn)入臨床研究階段；輪轉(zhuǎn)實(shí)踐按臨床操作技能及處理臨床疾病能力綜合考核；畢業(yè)論文外審盲審合格后方可進(jìn)入答辯；學(xué)位委員會(huì)從研究生培養(yǎng)過(guò)程及結(jié)果的審核,給予延期、合格、優(yōu)秀等不同評(píng)定?？傊?，要從過(guò)程到結(jié)果，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，充分保障臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)質(zhì)量。

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(編輯：張夢(mèng)華)

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.06.025

作者簡(jiǎn)介：唐俊明(1974-)，博士，教授，碩士生導(dǎo)師，教學(xué)研究方向:生理學(xué)教學(xué)與科研教育法研究。

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金(81170095)；湖北省高等學(xué)校優(yōu)秀中青年團(tuán)隊(duì)計(jì)劃(T201112)；湖北醫(yī)學(xué)藥學(xué)院教研項(xiàng)目(200701700020)；省級(jí)教研經(jīng)費(fèi)支持(20070259)資助

收稿日期：2015-08-07