席文娟，趙劍秋,王　靜(綜述)，郭平選※(審校)

(1.開灤總醫(yī)院麻醉科，河北 唐山 063000； 2.河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 唐山063000)

地佐辛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展

席文娟1，趙劍秋1,王靜2(綜述)，郭平選1※(審校)

(1.開灤總醫(yī)院麻醉科，河北 唐山 063000； 2.河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 唐山063000)

術(shù)后疼痛是臨床常見問題之一，會影響患者的情緒及病情恢復(fù)。解決術(shù)后疼痛的藥物有多種，如芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、曲馬多、氟比洛芬酯等，均有不同程度的不良反應(yīng)。地佐辛是一種新型阿片受體混合激動-拮抗劑，1989年由美國Wyeth-Ayerst獲批準(zhǔn)生產(chǎn)，1990年在美國上市，其鎮(zhèn)痛效果強，不良反應(yīng)少，目前國內(nèi)外已廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療?，F(xiàn)就地佐辛的藥理作用、術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展予以綜述。

1地佐辛的藥理作用

傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛藥物是阿片類受體激動劑，主要通過激動κ、μ、δ三種受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛作用強，反復(fù)使用易成癮。激動μ受體在脊髓以上產(chǎn)生鎮(zhèn)痛，不良反應(yīng)為可引起呼吸抑制、惡心、嘔吐、胃腸蠕動減弱、心率減慢和藥物依賴性；激動κ受體產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，也產(chǎn)生輕度呼吸抑制；激動δ受體與焦慮、心血管興奮、平滑肌張力增高有關(guān)[1]。

地佐辛是人工合成的混合阿片受體激動-拮抗劑，對κ受體完全激動，而對μ受體有部分激動、部分拮抗作用，不產(chǎn)生藥物依賴，且降低惡心、嘔吐的發(fā)生率，對δ受體無活性，臨床上很少產(chǎn)生煩躁不安、焦慮不適感。研究證實，與嗎啡相比，地佐辛對血壓、心功能影響小，從而減少心腦血管事件發(fā)生[2]。當(dāng)?shù)刈粜裂帩舛冗_(dá)5～9 μg/L 時便產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛效果為哌替啶的5～9倍，與嗎啡相當(dāng)；當(dāng)平均峰濃度達(dá)到45 μg/L 時則出現(xiàn)不良反應(yīng)，出現(xiàn)最大鎮(zhèn)痛作用的時間比血藥濃度達(dá)峰時間晚20～60 min[3]。地佐辛在體內(nèi)吸收快、分布迅速、半衰期長，所以其鎮(zhèn)痛起效快、鎮(zhèn)痛時間長，同時降低了呼吸抑制和成癮的發(fā)生率。研究證實，地佐辛的鎮(zhèn)痛強度、起效時間和作用持續(xù)時間與嗎啡相當(dāng)，但其成癮性小[4]。地佐辛的給藥方式為肌內(nèi)注射或靜脈滴注，不能經(jīng)腸道給藥。肌內(nèi)注射10 mg經(jīng)10～90 min 達(dá)血藥濃度峰值10～38 μg/L；5 min 內(nèi)靜脈注射10 mg，平均半衰期為2.4 h，平均全身清除率為3.3 L/(kg·h)；起效時間為15～30 min，持續(xù)6 h有效，由肝臟代謝，代謝產(chǎn)物為葡萄糖苷酸共軛物，由腎臟隨尿液排出，其中1%為原形藥[5]。

2地佐辛的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用

2.1地佐辛與常用術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的比較及聯(lián)合應(yīng)用

2.1.1與舒芬太尼曲憲杰等[6]研究發(fā)現(xiàn)，將100例美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiology，ASA)Ⅰ～Ⅱ級普外科膽囊切除術(shù)后患者隨機均分成兩組，試驗組給予地佐辛1.0 mg/kg+阿扎司瓊10 mg，對照組給予舒芬太尼2 μg/kg+ 阿扎司瓊10 mg，觀察鎮(zhèn)痛評分及惡心、嘔吐及皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率，結(jié)果顯示兩組鎮(zhèn)痛效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，地佐辛組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于舒芬太尼組。同樣的結(jié)論被張帆等[7]研究證實，在婦科手術(shù)患者術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛中研究發(fā)現(xiàn)，地佐辛聯(lián)合舒芬太尼組用藥24 h和48 h 與舒芬太尼組用藥24 h和48 h相比，地佐辛聯(lián)合舒芬太尼組的視覺模擬評分(visual analogue scale/score，VAS)、舒適評分、Ramsay評分、嘔吐評分情況差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。地佐辛聯(lián)合舒芬太尼用于婦科術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛臨床效果佳，不良反應(yīng)少[8]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，在行單側(cè)肺葉切除術(shù)的患者中，舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果優(yōu)于地佐辛及地佐辛聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用[8]。

2.1.2與芬太尼韓雪萍等[9]選取甲狀腺手術(shù)患者80例，隨機均分為地佐辛組和芬太尼組，當(dāng)兩組患者術(shù)后第1次感到疼痛時分別靜脈滴注地佐辛0.15 mg/kg、芬太尼1.1 μg/kg，記錄用藥前及用藥后10、20、30 min的心率、血氧分壓；記錄用藥前及用藥后1、2、4、8 h吞咽時VAS評分及咳嗽和深呼吸時的舒適評分，結(jié)果顯示，兩組患者用藥后各時點VAS、舒適評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，用藥后芬太尼組呼吸頻率顯著慢于地佐辛組，且芬太尼組有3例患者出現(xiàn)血氧分壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，提示甲狀腺手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中，與芬太尼比較，等效劑量地佐辛對呼吸的抑制作用弱。在60例子宮切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛研究中，葉秀麗[10]比較地佐辛組和芬太尼組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；地佐辛組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于芬太尼組。師小偉等[11]將地佐辛與芬太尼聯(lián)合應(yīng)用于腰椎內(nèi)固定術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)鎮(zhèn)痛效果確切可靠，地佐辛可減少芬太尼用量，患者術(shù)后的總體滿意度高，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。

2.1.3與曲馬多殷霞麗和李勇[12]通過電子檢索數(shù)據(jù)庫收集1999～2012年發(fā)表的關(guān)于地佐辛與曲馬多術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的隨機對照試驗，按Cochrane系統(tǒng)評價的方法評價納入研究的質(zhì)量和提取資料，并采用RevMan軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果顯示，共納入11個隨機對照試驗包括698例患者，術(shù)中靜脈滴注地佐辛鎮(zhèn)痛術(shù)后2 h、3 h、4 h VAS評分均顯著低于曲馬多組；VAS 30 min、1 h、12 h、24 h、48 h及Ramsay評分1 h、4 h，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后清醒時間、呼吸恢復(fù)時間及術(shù)后呼吸抑制、頭暈、皮膚瘙癢發(fā)生率組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但地佐辛組惡心、嘔吐的發(fā)生率顯著低于曲馬多組，提示與曲馬多相比，術(shù)中給予地佐辛能顯著降低術(shù)后急性期疼痛程度及惡心、嘔吐的發(fā)生率。牛居輝等[13]將60例膽囊切除術(shù)患者隨機分為地佐辛組、復(fù)合組及曲馬多組，觀察VAS評分、不良反應(yīng)及治療費用，結(jié)果顯示，與曲馬多組相比，地佐辛組和復(fù)合組各時間點的心率、血壓、VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義；地佐辛組和復(fù)合組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示小劑量地佐辛聯(lián)合曲馬多在膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、不良反應(yīng)方面與單用地佐辛相當(dāng)，費用節(jié)省。

2.1.4與氟比洛芬酯徐學(xué)武等[14]將擇期行脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)的120例患者均分為地佐辛組和氟比洛芬酯組，比較兩組鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示地佐辛組患者在術(shù)后3、6、12、24和 48 h 的VAS評分低于氟比洛芬酯組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；地佐辛組患者在各時間點的鎮(zhèn)靜評分與氟比洛芬酯組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；地佐辛組患者的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)較氟比洛芬酯組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；不良反應(yīng)發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者在鎮(zhèn)痛治療過程中均未發(fā)生呼吸抑制和皮膚瘙癢。地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯用于上腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)，與單用舒芬太尼比較，地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯對術(shù)后運動痛有較好的療效，且不良反應(yīng)少[15]。朱亞樓等[16]發(fā)現(xiàn)，地佐辛0.5 mg/kg聯(lián)合氟比洛芬酯150 mg用于骨科術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效果滿意，且不良反應(yīng)少。

2.2地佐辛在特殊人群術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

2.2.1用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛在小兒全身麻醉術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛研究中，對照組給予20 μg/kg芬太尼+0.16 mg/kg昂丹司瓊，治療組給予0.16 mg/kg地佐辛+0.16 mg/kg昂丹司瓊，結(jié)果顯示治療組各時間段VAS評分、Ramsay評分均顯著低于對照組；兩組患兒鎮(zhèn)痛開始前后心率、血氧飽和度、心律、平均動脈壓變化組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療組術(shù)后48 h內(nèi)自控鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)顯著低于對照組；對照組發(fā)生惡心嘔吐20例、皮膚瘙癢10例、尿潴留6例，治療組僅發(fā)生皮膚瘙癢2例，兩組均無呼吸抑制發(fā)生，提示0.16 mg/kg地佐辛+0.16 mg/kg昂丹司瓊用于小兒術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果滿意，起效快，鎮(zhèn)痛持久，惡心嘔吐等不良反應(yīng)少[17]。王力峰等[18]發(fā)現(xiàn)，0.6 mg/kg地佐辛用于小兒骨科手術(shù)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果滿意，能有效減少術(shù)后煩躁，無不良反應(yīng)，提示0.6 mg/kg地佐辛可安全應(yīng)用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛。但關(guān)于小兒單側(cè)腹股溝斜疝修補術(shù)術(shù)后PCIA的研究發(fā)現(xiàn)，0.8 mg/kg的地佐辛是小兒PCIA的較合適的劑量[19]。

2.2.2用于老年術(shù)后鎮(zhèn)痛鄭孝振等[20]選擇80例老年骨科手術(shù)患者，ASAⅡ或Ⅲ級，隨機均分為地佐辛組(D組)和舒芬太尼組(S組)，D組選用地佐辛40 mg加生理鹽水至100 mL，S組選用舒芬太尼100 μg加生理鹽水至100 mL，均采用PCIA泵(負(fù)荷劑量3 mL+持續(xù)劑量2 mL/h+患者自控每次0.5 mL)進(jìn)行鎮(zhèn)痛，觀察術(shù)后各時點患者VAS評分和Ramsay評分，記錄術(shù)后48 h內(nèi)患者有效PCA按壓次數(shù)，結(jié)果顯示，綜合鎮(zhèn)痛質(zhì)量兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，D組惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、呼吸抑制、低血壓等發(fā)生率顯著低于S組，提示地佐辛及舒芬太尼用于老年骨科手術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛均可獲得滿意的效果，地佐辛較舒芬太尼的不良反應(yīng)少，更適宜老年患者。郭艷[21]在80例老年術(shù)后鎮(zhèn)痛研究中發(fā)現(xiàn)，將地佐辛20 mg+舒芬太尼50 μg+托烷司瓊8 mg加生理鹽水至100 mL(DS組)聯(lián)合應(yīng)用于老年術(shù)后鎮(zhèn)痛，與舒芬太尼75 μg+托烷司瓊8 mg加生理鹽水至100 mL(S組)比較，DS組VAS評分、Ramsay評分顯著優(yōu)于S組，DS組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于S組，PCA自控按壓次數(shù)少于S組，患者總體滿意度高于S組，提示地佐辛聯(lián)合舒芬太尼用于老年術(shù)后自控鎮(zhèn)痛有良好效果，不良反應(yīng)少，且患者滿意度高。

2.2.3用于產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛陳文等[22]選擇ASA Ⅰ～Ⅱ級剖宮產(chǎn)患者60例，隨機均分為三組，1組予羅哌卡因225 mg、2組予羅哌卡因225 mg+地佐辛5 mg、3組予羅哌卡因225 mg+地佐辛10 mg，三組均用生理鹽水稀釋至100 mL，行硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛，評價術(shù)后4、8、12、24、36 h鎮(zhèn)痛效果并記錄不良反應(yīng)，結(jié)果顯示2組和3組鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于1組，2組和3組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示羅哌卡因225 mg+地佐辛5 mg用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切，且安全性高。另有研究選擇剖宮產(chǎn)患者188例，隨機均分為聯(lián)合組和對照組，聯(lián)合組采用硬膜外一次性給予地佐辛5 mg稀釋至10 mL，加上配方為地佐辛10 mg+氟比洛芬酯注射液100 mg+托烷司瓊4 mg，用生理鹽水稀釋至100 mL的靜脈鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵以2 mL/h勻速靜脈給藥，術(shù)后48 h拔管；對照組予地佐辛15 mg+氟比洛芬酯注射液100 mg+托烷司瓊4 mg用生理鹽水稀釋至100 mL的靜脈鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行治療，同樣鎮(zhèn)痛泵以2 mL/h勻速靜脈給藥，術(shù)后48 h拔管。結(jié)果顯示，聯(lián)合組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及滿意度顯著優(yōu)于對照組，提示地佐辛硬膜外一次性給藥聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛，在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，是剖宮產(chǎn)術(shù)后較理想的鎮(zhèn)痛方法[23]。在剖宮產(chǎn)術(shù)后行靜脈鎮(zhèn)痛研究中，將產(chǎn)婦隨機分為地佐辛組和芬太尼組，比較鎮(zhèn)痛評分、鎮(zhèn)靜評分，記錄不良反應(yīng)發(fā)生率，結(jié)果顯示，兩組的鎮(zhèn)痛評分、鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，地佐辛組惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制發(fā)生率均低于芬太尼組，且無尿潴留和皮膚瘙癢發(fā)生，提示與芬太尼比較，地佐辛在剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛中效果更好，不良反應(yīng)發(fā)生率低[24]。

3地佐辛的安全性

地佐辛常見的不良反應(yīng)有惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等，但其發(fā)生率較其他藥物低。幻覺、定向障礙、頭暈、出汗及注射部位皮膚反應(yīng)等不良反應(yīng)也曾被報道[25]。Gal和DiFazio[26]將地佐辛用于健康人，觀察通氣功能，結(jié)果顯示地佐辛與嗎啡一樣可產(chǎn)生呼吸抑制，但其導(dǎo)致的呼吸抑制有最大效應(yīng)，只有地佐辛達(dá)到30 mg/70 kg才出現(xiàn)，且能被納洛酮完全逆轉(zhuǎn)。目前尚無致命性呼吸抑制的相關(guān)報道，但呼吸儲備量減少的患者仍需慎用。

4小結(jié)

地佐辛是一種混合型阿片受體激動-拮抗劑，應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，與舒芬太尼、芬太尼、曲馬多、氟比洛芬酯等藥物比較，其惡心、嘔吐，呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率低，與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用效果更佳，且適用于小兒、老年及產(chǎn)婦等特殊人群的術(shù)后鎮(zhèn)痛，在臨床麻醉和疼痛治療等方面的應(yīng)用安全性高，有較好的前景。

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摘要：地佐辛是一種新型阿片受體混合激動-拮抗劑，該藥在國內(nèi)上市以來在臨床的應(yīng)用價值得到較多臨床醫(yī)師的認(rèn)同，但針對地佐辛與其他鎮(zhèn)痛藥效果比較的報道較少。地佐辛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛較傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥惡心，嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率低,鎮(zhèn)痛效果好,安全劑量范圍大，其術(shù)后鎮(zhèn)痛方面具有較好的應(yīng)用前景。該文主要探討地佐辛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛是否可以降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生有利于提高患者的術(shù)后舒適度，指導(dǎo)地佐辛的臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：地佐辛；阿片受體激動-拮抗劑；術(shù)后鎮(zhèn)痛

Progress of Dezocine in Postoperative AnalgesiaXIWen-juan1,ZHAOJian-qiu1,WANGJing2,GUOPing-xuan1. (1.DepartmentofAanesthesiology,TangshanKailuanGeneralHospital,Tangshan063000,China； 2.DepartmentofGastroenterology,AffiliatedHospitalofHebeiUnitedUniversity,Tangshan063000,China)

Abstract：Dezocine is a mixed agonist-antagonist of opioid receptor.Although the value of dezocine has been recognized by many physicians since marketing in China,the effect of dezocine compared to other analgesics is less reported.Dezocine for postoperative analgesia has lower adverse reaction rate of nausea,vomiting,respiratory inhibition than the traditional analgesia drug,with good analgesic effect and wider safe dose range,therefore dezocine has a good prospect in the postoperative analgesia.Here is to discuss whether dezocine is helpful to reduce the occurrence of adverse reactions and improve the postoperative comfort，to guide the clinical application of dezocine.

Key words:Dezocine; Opioid receptor agonist/antagonis； Postoperative pain

收稿日期：2014-03-17修回日期：2015-01-27編輯：鮑淑芳

基金項目：河北省衛(wèi)生廳重點科技研究計劃項目(201313b1500258a)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.15.045

中圖分類號：R971+.2；R657.4

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

文章編號：1006-2084(2015)15-2811-03