□白麗霞BAI Li-xia 趙東藹ZHAO Dong-ai 張小娜ZHANG Xiao-na 周慧ZHOU Hui 張海棟ZHANG Hai-dong劉曉玲LIU Xiao-ling 秦晉萍QIN Jin-ping 申樹芳SHEN Shu-fang 石峰SHI Feng 白繼庚BAI Ji-geng

醫(yī)學(xué)發(fā)展經(jīng)歷了經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)、生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展階段，而今正在從循證醫(yī)學(xué)向PDCA循環(huán)管理模式邁進(jìn)[1]。“PDCA循環(huán)”又稱“戴明環(huán)”，它是由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明（Edwards Deming）于20世紀(jì)50年代提出的質(zhì)量管理的方法。最初的PDCA循環(huán)原理主要用于企業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量的改進(jìn)。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，人們對(duì)產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量格外關(guān)注，PDCA循環(huán)逐漸滲透到了各行各業(yè)中。

PDCA循環(huán)原理在國(guó)外醫(yī)院的管理實(shí)踐中應(yīng)用較早，至今仍得到醫(yī)院管理者認(rèn)可。如近期挪威一家醫(yī)院報(bào)道，他們基于PDCA循環(huán)原理和精益管理，設(shè)計(jì)和開發(fā)了醫(yī)院管理軟件，應(yīng)用結(jié)果顯示PDCA循環(huán)不僅提高了醫(yī)療質(zhì)量、改善了患者滿意度，醫(yī)院效益也得以提升[2]。而我國(guó)醫(yī)院雖然對(duì)PDCA循環(huán)的大力推廣使用晚于國(guó)外，但隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)院管理者對(duì)PDCA循環(huán)的認(rèn)識(shí)不斷深入，尤其是近年來，在國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)修訂的等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的引導(dǎo)下，PDCA循環(huán)原理在我國(guó)醫(yī)院各領(lǐng)域正逐漸被廣泛應(yīng)用。

實(shí)踐證明，我國(guó)醫(yī)院應(yīng)用PDCA循環(huán)已取得了顯著成就。如臺(tái)灣某醫(yī)院應(yīng)用PDCA循環(huán)提高急診科危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全[3]；浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院應(yīng)用PDCA循環(huán)后醫(yī)院取得了有形和無形的效益，其中有形效應(yīng)包括減少了醫(yī)療錯(cuò)誤、降低了成本、提高了患者滿意度、改善了工作質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)效益，從總體上促進(jìn)了醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[4]。

筆者所在醫(yī)院自2008年引入PDCA循環(huán)，經(jīng)過幾年來對(duì)PDCA循環(huán)原理的學(xué)習(xí)和應(yīng)用，經(jīng)歷了從模糊到清晰、從了解到熟練應(yīng)用的過程。本文擬就PDCA循環(huán)的特點(diǎn)和功能及其在醫(yī)院的應(yīng)用情況進(jìn)行介紹，以期對(duì)醫(yī)院管理者有所啟發(fā)。

PDCA循環(huán)的特點(diǎn)及應(yīng)用

PDCA循環(huán)是指按照Plan（計(jì)劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）、Action（行動(dòng)）的順序進(jìn)行質(zhì)量管理的一種管理方法。它具有完整性、大環(huán)套小環(huán)、階梯式上升、應(yīng)用范圍廣等特點(diǎn)。

1. PDCA循環(huán)是個(gè)完整的循環(huán)，缺一不可。PDCA循環(huán)的四個(gè)階段是一個(gè)完整的循環(huán)，缺少任何一個(gè)環(huán)節(jié)則無法實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。缺少P為無計(jì)劃的盲目的管理；缺少D，無法將計(jì)劃落實(shí)，則再好的計(jì)劃也只能等于紙上談兵；缺少C，對(duì)計(jì)劃的實(shí)施情況無檢查跟蹤分析，則很難發(fā)現(xiàn)計(jì)劃落實(shí)到位程度，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)措施落實(shí)過程中遇到的問題，結(jié)果常常會(huì)事與愿違，從而無法完成計(jì)劃任務(wù)；缺少A，不把有效措施繼續(xù)落實(shí)，不根據(jù)現(xiàn)存問題采取下一步的行動(dòng)計(jì)劃，則無法實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。

2.大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)促大環(huán)。PDCA循環(huán)的“大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)促大環(huán)”有兩層含義。從組織角度講，每個(gè)組織都有其大的PDCA循環(huán)，可以是戰(zhàn)略層面的循環(huán)，而每一個(gè)部門又有自己的小循環(huán)，直至具體落實(shí)到每個(gè)人。每個(gè)大的循環(huán)是其包含的小循環(huán)的依據(jù)，而小循環(huán)又是大循環(huán)的貫徹落實(shí)與具體化，每個(gè)小循環(huán)的完成都對(duì)大循環(huán)運(yùn)行有很好的推動(dòng)作用。從解決問題的流程角度講，P、D、C、A四個(gè)階段都可以有小的PDCA循環(huán)，小循環(huán)的完成促使大循環(huán)進(jìn)入下一個(gè)階段。

3.階梯式上升。PDCA循環(huán)不是原地不動(dòng)的循環(huán)，而是完成一個(gè)PDCA則上升一個(gè)臺(tái)階，進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。完成一個(gè)PDCA循環(huán)只是解決了當(dāng)前的問題，如不能將有效措施標(biāo)準(zhǔn)化并繼續(xù)落實(shí)，不能將遺留問題進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)，則不能實(shí)現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。因此，PDCA循環(huán)必須經(jīng)過周而復(fù)始的循環(huán)，才能通過階梯式上升促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

4.適用于醫(yī)療行業(yè)各領(lǐng)域各專業(yè)。PDCA循環(huán)在醫(yī)院質(zhì)量安全與管理中的應(yīng)用涉及到醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、行政、后勤等各領(lǐng)域。它既可用于較大區(qū)域內(nèi)的管理干預(yù)，也可用于較小范圍內(nèi)小問題的解決。如江蘇省揚(yáng)州市以“降低持續(xù)攀升剖宮產(chǎn)率”為題的PDCA行政干預(yù)實(shí)踐活動(dòng)顯示，市直及6個(gè)縣（市、區(qū)）轄區(qū)內(nèi)的113個(gè)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)平均剖宮產(chǎn)率由2009年的68.73%降低到2012年的44.99%[5]。陳帆等人將PDCA循環(huán)理論應(yīng)用于解決病案首頁(yè)某些項(xiàng)目缺失率高的問題，實(shí)施一年后，除麻醉手術(shù)相關(guān)幾項(xiàng)外，其余項(xiàng)目缺失率均控制為零[6]。

5.等級(jí)評(píng)審促進(jìn)了醫(yī)院PDCA循環(huán)的應(yīng)用。以往，我國(guó)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)重在制度的有無和落實(shí)，而對(duì)PDCA循環(huán)的關(guān)注較少，因此，雖然行政部門做了大量評(píng)審工作，但醫(yī)院安全與質(zhì)量改進(jìn)幅度往往低于預(yù)期。而在《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》中，PDCA循環(huán)原理貫穿于整個(gè)細(xì)則的制定和條款設(shè)置中。它要求通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制定、實(shí)施、監(jiān)測(cè)與自我評(píng)價(jià)、并不斷改進(jìn)，來實(shí)現(xiàn)質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。如果針對(duì)某項(xiàng)評(píng)審任務(wù)，醫(yī)院僅有制度或規(guī)章流程，沒有執(zhí)行，則相當(dāng)于僅做到了P，評(píng)審結(jié)果為D檔（不合格）；如果醫(yī)院有制度且能按計(jì)劃執(zhí)行，相當(dāng)于完成了PDCA循環(huán)的P和D兩個(gè)階段，評(píng)審結(jié)果為C檔（合格）；如果醫(yī)院不僅有制度、能有效執(zhí)行，且能有相應(yīng)職能部門進(jìn)行監(jiān)管，則完成了P、D、C三個(gè)階段，評(píng)審結(jié)果為B檔（良好）；而A檔（優(yōu)秀）必須做到有機(jī)制、能有效執(zhí)行、有相應(yīng)職能部門進(jìn)行監(jiān)管，且能質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，完成PDCA四個(gè)階段的完整循環(huán)。

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)PDCA循環(huán)應(yīng)用的重視促進(jìn)了醫(yī)院對(duì)PDCA循環(huán)原理的應(yīng)用。以中國(guó)醫(yī)院數(shù)字圖書館為例，“PDCA”、“PDCA循環(huán)”、“戴明環(huán)”分別為關(guān)鍵詞，共檢索到1289篇文獻(xiàn)。其中，1981年到2008年28年間共有416篇，占32.3%（416/1289），而2009年到2014年4月5年間共發(fā)表873篇文獻(xiàn)，占67.7%（873/1289）。我們推測(cè)，等級(jí)醫(yī)院評(píng)審新標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)與落實(shí)促進(jìn)了PDCA循環(huán)原理在醫(yī)院領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用。這也提示我們，在醫(yī)院推廣管理工具可以掌握從上都下，從樹立標(biāo)桿到廣泛應(yīng)用的原則。

PDCA循環(huán)可廣泛應(yīng)用于醫(yī)院質(zhì)量控制工作

筆者所在醫(yī)院于2008年構(gòu)建并完善了質(zhì)量控制機(jī)制，形成了醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量控制體系，并將PDCA循環(huán)原理引入日常工作中。三級(jí)質(zhì)量控制組織體系在PDCA循環(huán)原理的指導(dǎo)下有效運(yùn)轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院安全與質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

1.完善的質(zhì)量控制組織體系。任何一項(xiàng)工作的落實(shí)都離不開一個(gè)完善的組織體系。我院質(zhì)控組織體系由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、質(zhì)量控制部、醫(yī)務(wù)及護(hù)理等14個(gè)行政職能科室作為院級(jí)考核組共同組成了醫(yī)院三級(jí)質(zhì)控組織；各業(yè)務(wù)科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)、骨干醫(yī)生、骨干護(hù)士組成科級(jí)二級(jí)質(zhì)控組織；各業(yè)務(wù)科室設(shè)置與院級(jí)考核組相對(duì)應(yīng)的各類質(zhì)量管理小組（QC小組）作為質(zhì)量管理的一級(jí)質(zhì)控組織。該體系制度完善、院長(zhǎng)作為第一責(zé)任人、各級(jí)質(zhì)控組織職責(zé)明確，保障了醫(yī)院質(zhì)控組織體系的良性運(yùn)轉(zhuǎn)。

2. PDCA循環(huán)貫穿醫(yī)院各級(jí)質(zhì)控工作。自2008年將PDCA循環(huán)引入醫(yī)院各級(jí)質(zhì)控組織的日常活動(dòng)中，各級(jí)質(zhì)控組織制定計(jì)劃并按計(jì)劃落實(shí)、接受上一級(jí)質(zhì)控組織的監(jiān)督考核、根據(jù)存在的問題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。如14個(gè)行政職能科室考核組按照每月計(jì)劃對(duì)臨床業(yè)務(wù)科室進(jìn)行考核、結(jié)果匯總、反饋，接受質(zhì)量控制部的監(jiān)督檢查，并每月跟蹤上月問題解決情況。各業(yè)務(wù)科室的QC小組在QC活動(dòng)中，由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定本組質(zhì)量控制工作的目標(biāo)和計(jì)劃，按月進(jìn)行執(zhí)行、考核、改進(jìn)并接受科、院兩級(jí)質(zhì)控組織的考核，根據(jù)每月《醫(yī)院質(zhì)控月報(bào)》，對(duì)存在問題進(jìn)行原因分析，制定并落實(shí)整改措施，對(duì)上月存在問題的整改情況進(jìn)行追蹤管理。

3. PDCA循環(huán)促進(jìn)醫(yī)院安全與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。筆者所在醫(yī)院共設(shè)有392個(gè)QC小組，分別和醫(yī)療、護(hù)理、院感、醫(yī)保、保健、宣傳、經(jīng)濟(jì)核算、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、科研、教學(xué)、信息、設(shè)備14個(gè)行政職能考核組相對(duì)應(yīng)，完成科室日常質(zhì)控工作。經(jīng)過醫(yī)院QC活動(dòng)知識(shí)培訓(xùn)、QC小組間交流，絕大多數(shù)QC小組活動(dòng)能按照規(guī)范的流程完成PDCA循環(huán)的四個(gè)階段，實(shí)現(xiàn)了質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。如“卓越QC小組”利用PDCA循環(huán)提高醫(yī)院臨床科室對(duì)后勤支持系統(tǒng)滿意度[7]；“精益求精QC小組”延長(zhǎng)特應(yīng)性皮炎患兒平均復(fù)發(fā)周期；“護(hù)牙QC小組”降低乳牙充填半年脫落率；“航空母艦QC小組”降低院內(nèi)醫(yī)療糾紛發(fā)生率[8]；“守護(hù)生命QC小組”降低輸液過程中的不良事件數(shù)[9]。

除此之外，根據(jù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的需要，各級(jí)質(zhì)控組織或各類QC小組還會(huì)進(jìn)行多級(jí)多學(xué)科交叉協(xié)作，組成新的QC小組。如“零感QC小組”由醫(yī)院感染管理考核組與NICU院感QC小組組成，應(yīng)用PDCA循環(huán)原理共同解決NICU病區(qū)“第一例泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌存在后無法控制其傳播”的問題[10]；“實(shí)踐先鋒小組”由臨床檢驗(yàn)中心科研部與臨床科室質(zhì)控成員組成，通過PDCA循環(huán)實(shí)現(xiàn)提高嬰幼兒患者血標(biāo)本利用率的目的[11]；“金算盤QC小組”由計(jì)劃財(cái)務(wù)部和物流、采購(gòu)科質(zhì)控組員組成，解決“四個(gè)科室領(lǐng)用五大類耗材支出大”的問題，實(shí)現(xiàn)降低百元醫(yī)療收入材料消耗率。

總之，PDCA循環(huán)在醫(yī)院質(zhì)量控制工作中的應(yīng)用，有效解決了各級(jí)質(zhì)控組織面臨的問題，改善了某些質(zhì)量指標(biāo)。PDCA周而復(fù)始的循環(huán)使醫(yī)院安全與質(zhì)量得以持續(xù)改進(jìn)。

關(guān)于PDCA循環(huán)的幾點(diǎn)看法

1. PDCA循環(huán)與系統(tǒng)思考。系統(tǒng)思考是現(xiàn)代管理科學(xué)的一個(gè)最基本的方法。它是指人們?cè)趶氖鹿芾砉ぷ鲿r(shí)，應(yīng)用系統(tǒng)的觀點(diǎn)、理論和方法對(duì)問題進(jìn)行充分的系統(tǒng)分析。相對(duì)性封閉是系統(tǒng)思考的一個(gè)原則，即在對(duì)外開放的前提下，對(duì)內(nèi)采取封閉性的管理，使得內(nèi)部各個(gè)環(huán)節(jié)、部分有序銜接、首尾相連、形成環(huán)路，從而構(gòu)成一個(gè)完整無缺、有去有回、有進(jìn)有出的過程環(huán)流，使各部分連為一體，相互聯(lián)系，相互促進(jìn)，以實(shí)現(xiàn)整體目標(biāo)。而PDCA循環(huán)就是管理的系統(tǒng)原理中相對(duì)封閉原則的實(shí)際應(yīng)用。所以，我們?cè)趹?yīng)用PDCA循環(huán)原理時(shí)要結(jié)合系統(tǒng)思考的方法來分析問題，使得解決任何一個(gè)問題時(shí)都能站在全局的、系統(tǒng)的層面考慮問題，而不能為了解決某一問題對(duì)集體利益造成損害。

2.合理應(yīng)用管理工具提高PDCA循環(huán)效率。PDCA循環(huán)作為一種管理工具，要想更好的發(fā)揮效應(yīng)，還需要結(jié)合其他管理工具應(yīng)用。在第一層管理工具PDCA循環(huán)下，第二層可以應(yīng)用5W1H分析法，第三層可應(yīng)用QC管理工具。

5W1H分析法也稱為六何分析法，是一種思考方法。5W指When何時(shí)、Who何人、Where何地、What何事、Why為什么，1H指How如何進(jìn)行。我們?cè)诳紤]每一個(gè)W或H時(shí)，都應(yīng)該用nX提問技巧法。如我們考慮Who這一項(xiàng)目時(shí)，可以問“誰(shuí)來辦理”、“誰(shuí)不可以辦理”、“誰(shuí)被忽略了”、“誰(shuí)是決策者”、“誰(shuí)是培訓(xùn)對(duì)象”、“誰(shuí)會(huì)從中收益”、“誰(shuí)會(huì)反對(duì)”等?？紤]How這一項(xiàng)目時(shí)，問“怎樣效率最高”、“一共有多少種辦法”、“怎樣做最省力”、“怎樣做可以避免失敗”等。這些問題看似簡(jiǎn)單，但確可以從系統(tǒng)思考的角度分析問題，將思考的內(nèi)容深度化、科學(xué)化，從而提高上一層管理工具PDCA循環(huán)的效率。

QC統(tǒng)計(jì)工具是PDCA循環(huán)借助的另一類工具。它包括原有的七種管理工具：排列圖、因果圖、直方圖、控制圖、散布圖、調(diào)查表、分層法；也包含新的七種管理工具：關(guān)聯(lián)圖、系統(tǒng)圖（樹圖）、親和圖（KJ法、A型圖解）、PDPC法（過程決策程序圖）、矩陣圖、矩陣數(shù)據(jù)分析法、矢線圖；及簡(jiǎn)易圖表：柱狀圖、餅分圖、折線圖、雷達(dá)圖。應(yīng)用這些工具可以將收集到的資料層次化、直觀化、數(shù)據(jù)背后的本質(zhì)顯現(xiàn)化，進(jìn)而推動(dòng)PDCA運(yùn)轉(zhuǎn)效率。

3.正確認(rèn)識(shí)PDCA循環(huán)的C和A階段。雖然PDCA循環(huán)四個(gè)階段都很重要，但似乎“C”和“A” 的重要性容易被實(shí)施者所忽視。我們可以從不同角度理解C階段。從檢查組織角度講，C階段可以由多個(gè)部門檢查。如科室QC小組在C階段可以自查，根據(jù)自查結(jié)果進(jìn)行分析，也可同時(shí)接受科級(jí)、院級(jí)質(zhì)控組織考核與督查，根據(jù)院科兩級(jí)檢查反饋結(jié)果進(jìn)行分析和問題整改。從檢查形式的角度講，它可采取多種形式完成，如明查、暗訪、電話調(diào)查、問卷調(diào)查、口頭提問等。從檢查方法的角度講，可以查閱資料、查看監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、調(diào)取錄像、現(xiàn)場(chǎng)操作測(cè)算等。

A階段是PDCA循環(huán)實(shí)現(xiàn)階梯式上升的關(guān)鍵一步。它是兩個(gè)PDCA循環(huán)之間很好的齒輪對(duì)接，是帶動(dòng)下一個(gè)PDCA循環(huán)的原動(dòng)力，是實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要保障。通過A階段，將本次循環(huán)的有效措施標(biāo)準(zhǔn)化并繼續(xù)落實(shí)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)遺留的問題或有待改進(jìn)的方面，為下一個(gè)PDCA循環(huán)提供計(jì)劃依據(jù)，因此，我們認(rèn)為A階段從兩條路線保障了質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

經(jīng)過幾年來對(duì)PDCA循環(huán)的學(xué)習(xí)和應(yīng)用，對(duì)其有了一定的認(rèn)識(shí)，但畢竟它還有很多的技巧和方法值得去進(jìn)一步學(xué)習(xí)和探究。繼續(xù)大力推進(jìn)PDCA循環(huán)，將是不斷提升醫(yī)院質(zhì)量管理水平的重要手段。

1 Fukui T. Patient safety and quality of medical care. Editorial:From evidence-based medicine to PDCA cycle. Nihon Naika Gakkai Zasshi, 2012,101(12):3365-3367

2 Hyde A, Frafjord A. Hospital quality: a product of good management as much as good treatment. World Hosp Health Serv, 2013,49(4):4-7

3 Chang YN, Lin LH, Chen WH, et al. Quality control work group focusing on practical guidelines for improving safety of critically ill patienttransportation in the emergency department.J Emerg Nurs, 2010,36(2):140-145

4 Wang LR, Wang Y, Lou Y, et al. The role of quality control circles in sustained improvement of medical quality. Springerplus,2013,2(1):141-145

5 何曉燕，王靜，董雷，等. 揚(yáng)州市剖宮產(chǎn)率3年P(guān)DCA管理效果分析[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè), 2014,11(6):185-187

6 陳帆, 伍金林, 李霞, 等. 基于PDCA循環(huán)理論的病案首頁(yè)質(zhì)量控制[J].中國(guó)病案, 2014,15(2):27-29

7 秦晉萍,趙東藹,申樹芳,等.提高后勤支持系統(tǒng)滿意度[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014,21(2):22-27

8 張格妙,于雁玲,范惠霞.降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014, 21(2):12-17

9 張靜,何淑貞,靳愛紅,等.降低輸液不良事件發(fā)生率[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014,21(2):7-11

10 白繼庚,趙東藹,白麗霞,等.降低ICU患兒泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌檢出數(shù)[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014,21(2):1-6

11 山西省兒童醫(yī)院，山西省婦幼保健院.第七屆“海洋王”杯全國(guó)QC小組成果發(fā)表賽成果介紹 提高嬰幼兒患者血標(biāo)本利用率.中國(guó)質(zhì)量，2013,(8):76-81