文/周子君 ZHOU Zi-jun

今年召開的人大會議上，李克強總理在政府工作報告中提出了“取消絕大部分藥品政府定價，下放一批基本公共服務收費定價權(quán)。”這意味著長期以來實行的藥品政府定價政策行將結(jié)束，醫(yī)療服務價格制定職權(quán)有望下放。

醫(yī)改以來，圍繞治理“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“藥價虛高”等社會重點關(guān)注問題，政府采取了一系列政策措施，其中藥品政府定價、藥品集中招標采購、基本藥物制度、醫(yī)藥分開是政策的關(guān)鍵著力點。按照政策思路，醫(yī)藥分開用以消除醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)以藥牟利的利益機制；基本藥物制度可以保障民眾得到安全、價廉的藥物；政府定價加藥品集中招標采購用以控制“虛高”的藥品價格，從而遏制“藥價虛高”和“過度用藥”。但從改革效果看，這些政策“組合拳”并未取得預期的效果。藥品零差率銷售雖然遏制了醫(yī)院以藥牟利的動機，但過度用藥并未有效控制；基本藥物制度在保障民眾低價獲取藥品的同時，也因“藥品種類不能滿足需要”制約了民眾去基層就醫(yī)；而藥品政府定價在屢次“降低藥價”的舉措之后，被證實效果有限，且為不良企業(yè)尋租提供了機會。

由于醫(yī)療服務的特殊性，醫(yī)療服務和藥品價格管控及其價格形成機制成為“世界性難題”，完全靠市場恐有失社會公允，而靠政府定價則弊端重重。此次克強總理提出取消藥品政府定價，實則是取消政府制定藥品價格的行政職責，而非“完全放開藥品價格”。未來藥品價格的形成政策和形成機制依然有待于政府進一步明確。目前呼聲很高的“醫(yī)保支付價”或有可能成為新的醫(yī)療服務和藥品價格形成模式，即由醫(yī)保管理部門通過談判、批量采購等市場行為達成醫(yī)療服務價格共識。

在新的醫(yī)改制度設計中，醫(yī)保承擔著為參保者購買醫(yī)療服務的職責，醫(yī)保既可以通過付費政策的調(diào)整調(diào)控醫(yī)患雙方的醫(yī)療行為，也可以通過談判、批量采購等形式形成相對合理的醫(yī)療服務和藥品支付價格。醫(yī)改以來，有關(guān)醫(yī)保付費改革雖有提及，但遠未達到其應起的醫(yī)療行為調(diào)控和醫(yī)藥價格形成作用，原因之一就是醫(yī)療服務、藥品的政府定價取代了醫(yī)保的購買服務價格形成機制。

如果說醫(yī)改需要調(diào)控醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用“抓手”的話，那醫(yī)保政策調(diào)控所起的作用遠大于政府對醫(yī)療服務的行政干預。如“總額付費”、“按病種定額付費”等付費方式的實施，既可以有效控制醫(yī)療服務費用的快速增長，也可以調(diào)動醫(yī)院、醫(yī)務人員控制過度診療、過度用藥的積極性。醫(yī)保購買服務還可以從根本上化解醫(yī)療服務、藥品難以合理定價的技術(shù)難題。

如果未來醫(yī)保成為醫(yī)療服務的購買方，那么以下政策措施需要進一步完善。一是建立和完善購買醫(yī)療服務的談判機制。目前管理城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合的機構(gòu)多是政府序列的管理中心，藥品招標采購也是以政府部門為主，這些機構(gòu)在處理商業(yè)行為時往往習慣于使用行政方式而非依從商業(yè)模式，缺乏平等、協(xié)商和契約精神，如何在現(xiàn)行體制下建立和完善談判購買醫(yī)療服務的制度和機制依然有待于探索。二是制定規(guī)則。建立醫(yī)保、醫(yī)療、藥品、醫(yī)用耗材等醫(yī)療服務相關(guān)利益方各自的定價行為規(guī)范，公開各自的質(zhì)量標準和定價依據(jù)，制定公正的采購程序，并接受政府監(jiān)管和社會監(jiān)督。三是各利益方去行政化，建立公平的醫(yī)療服務購買環(huán)境。政府應逐步退出涉及醫(yī)療服務購買的具體事務，成為相關(guān)法規(guī)的制定者和監(jiān)管者。建立公平的醫(yī)藥服務市場環(huán)境，在同等條件下，對提供醫(yī)療服務、藥品、醫(yī)用耗材的供給者一視同仁。四是要建立完善的醫(yī)藥購買服務投訴和監(jiān)管制度，對醫(yī)藥服務購買環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的不法、違規(guī)行為及時處置。

政府主導、發(fā)揮市場機制的作用是此次醫(yī)改制定的原則之一，如何做好依然有待于社會各界的探索與共識。相信隨著社會發(fā)展，社會治理會逐步發(fā)揮其應有的作用。