□王軍琳 Wang Jun-lin 任瓊芬 REN Qiong-fen*

感染控制是目前口腔日常醫(yī)務(wù)工作中的重要概念[1]?？谇婚T診既是接待診室，患者流動(dòng)速度快，情況復(fù)雜，基本疫情數(shù)據(jù)少，又是一個(gè)手術(shù)治療的場(chǎng)所，涉及接觸血液和其他潛在感染性材料，沾染污染體液的診療器械往往成為潛在的傳染源，造成交叉感染[2-4]。鑒于潛在的血源性和醫(yī)源性疾病傳播問題，制定標(biāo)準(zhǔn)程序并加以審查、加強(qiáng)、定期更新，是口腔門診院內(nèi)感染控制措施（Infection control practice, ICP）的最重要環(huán)節(jié)。本文以筆者所在醫(yī)院口腔門診高標(biāo)準(zhǔn)的感染控制措施經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，淺析幾方面的管理措施。

加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高感控意識(shí)

口腔感染控制是一項(xiàng)非常重要的工作，因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員暴露在高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境中，會(huì)接觸到諸如：肝炎、艾滋病和肺結(jié)核等傳染性疾病，也會(huì)導(dǎo)致患者間的交叉感染[6]。致病微生物包括了細(xì)菌、病毒、真菌和原生動(dòng)物。了解其傳播途徑是有效防范的基礎(chǔ)。常見的傳播途徑及危險(xiǎn)程度如下：經(jīng)皮（高風(fēng)險(xiǎn)）、接觸傳播（高風(fēng)險(xiǎn)）、吸入含有病原體的氣溶膠或小液滴（中度危險(xiǎn)）、通過污染物間接接觸（低風(fēng)險(xiǎn)）。

因此，加強(qiáng)口腔醫(yī)務(wù)人員對(duì)傳染性疾病及其傳播途徑的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步規(guī)范診療過程中的消毒操作流程是ICP的基礎(chǔ)措施[7]。對(duì)于新聘醫(yī)務(wù)人員，通過規(guī)范細(xì)致的崗前培訓(xùn)及院內(nèi)定期舉辦的感染管理培訓(xùn)班，使其不斷深化感染控制理念，掌握消毒及無菌操作技術(shù)，并具備自我防護(hù)意識(shí)。針對(duì)科室在職醫(yī)務(wù)人員，定期組織學(xué)習(xí)和考核《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》、《消毒供應(yīng)室管理規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，不斷強(qiáng)調(diào)和深化法律意識(shí)，使其真正體現(xiàn)于門診診療過程的各項(xiàng)操作中，做到思想上重視醫(yī)院感染，操作上防護(hù)醫(yī)院感染。

健全規(guī)章制度，實(shí)行科學(xué)管理

健全而詳細(xì)的規(guī)章制度是細(xì)化ICP科學(xué)管理的基礎(chǔ)，也是醫(yī)務(wù)工作者開展診療工作的準(zhǔn)則。為進(jìn)一步確保落實(shí)口腔門診感染管理工作，在國家法律法規(guī)和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的基礎(chǔ)上，我們根據(jù)實(shí)際工作需要，細(xì)化了消毒隔離流程、清潔原則、醫(yī)護(hù)人員自身防護(hù)措施以及醫(yī)療廢棄物管理規(guī)范等，并設(shè)專人具體負(fù)責(zé)監(jiān)管消毒管理工作，落實(shí)具體分管責(zé)任。

筆者所在的口腔醫(yī)院門診不僅在總結(jié)自身工作經(jīng)驗(yàn)和學(xué)習(xí)相關(guān)規(guī)范的基礎(chǔ)上建立并逐步完善了防控感染的各項(xiàng)制度，更從細(xì)微處找漏洞抓落實(shí)。門診部作為醫(yī)院感染三級(jí)組織（醫(yī)院感染委員會(huì)、醫(yī)院感染科、科室感染管理小組）管理的第一環(huán)，直接應(yīng)對(duì)具體情況，做到每日向醫(yī)院感控部門匯報(bào)工作。以管理辦法為大綱，制定口腔門診感染考核細(xì)則，并不定期進(jìn)行考評(píng)。同時(shí)每月定期對(duì)診室空氣、紫外線強(qiáng)度、儀器表面、滅菌物品、各種消毒液以及醫(yī)務(wù)工作者的手部進(jìn)行監(jiān)測(cè)化驗(yàn)，通報(bào)分析結(jié)果，針對(duì)存在問題制定整改方案，將考核結(jié)果納入科室質(zhì)控和績(jī)效，以促進(jìn)大家重視感染問題，提高感染管理工作質(zhì)量。

嚴(yán)格執(zhí)行制度，消毒滅菌隔離

1.改善診室環(huán)境?？谇豢崎T診患者多，流動(dòng)性大，情況復(fù)雜，患者相關(guān)疾病數(shù)據(jù)信息少，不易提前做出預(yù)判[8]。診療過程中易產(chǎn)生混有血液、唾液的飛沫或氣溶膠，以及義齒打磨的粉末等，這些因素不僅會(huì)污染環(huán)境及醫(yī)療設(shè)備、器械的表面，還可能導(dǎo)致患者及醫(yī)護(hù)人員感染。據(jù)王海雪等的研究分析發(fā)現(xiàn)口腔診室的空氣質(zhì)量堪憂，其合格率僅為61.4%[9]，因此需進(jìn)一步加強(qiáng)門診ICP中室內(nèi)空氣消毒滅菌措施。

首先口腔科診室內(nèi)設(shè)施及器械需保持整潔，每日開窗通風(fēng)不少于30分鐘。室內(nèi)空氣行2次/天、1小時(shí)/次的紫外線照射。每天開診前或工作結(jié)束后，用500mg/L含氯消毒液擦拭綜合治療椅表面進(jìn)行消毒。可能存在血液、唾液、分泌物等污染的工作臺(tái)面和綜合治療椅表面用500～1000mg/L有效含氯消毒劑隨時(shí)擦拭消毒。每周對(duì)診室環(huán)境進(jìn)行一次徹底清潔消毒。對(duì)于診療過程中頻繁使用的設(shè)備按鈕等部位，如照明燈開關(guān)、操作治療控制面板、氣槍手柄、吸唾銜接頭、電腦鍵盤、鼠標(biāo)等表面，可利用保鮮膜覆蓋并在治療結(jié)束后拆除，用含氯消毒液擦拭消毒后更換潔凈的新保鮮膜。

2.器械消毒滅菌?？谇黄餍捣N類繁多，形狀復(fù)雜，是口腔門診醫(yī)院感染的主要因素[6,10]。在醫(yī)生診療操作過程中器械與病人的唾液、血液、齦溝液、牙菌斑等混合物接觸，必然被污染，如器械清洗消毒不規(guī)范、不徹底滅菌可造成口腔診療中的交叉感染。據(jù)統(tǒng)計(jì)，口腔器械HBV污染率為5.00%～30.00%，其中手機(jī)平均細(xì)菌檢測(cè)為501cfu/件；口鏡為610cfu/件；HBsAg陽性率可達(dá)10.60%[11]?？梢娽t(yī)療器械的消毒滅菌是降低醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)[5]。

在對(duì)器械進(jìn)行消毒滅菌時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》。根據(jù)器械與患者接觸方式不同其滅菌標(biāo)準(zhǔn)不同，器械材質(zhì)不同其滅菌方法也不同[12]。凡接觸患者傷口、血液、破損黏膜或進(jìn)入人體無菌組織的各類口腔器械，包括牙科手機(jī)、車針、根管治療器械、拔牙器械、泡鑷灌、持物鑷、牙周治療器械、敷料等使前必須達(dá)到無菌。凡接觸患者完整黏膜皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械和輔助治療器械如銀粉充填器、輸送器、磨光器、黏固粉調(diào)刀、印模托盤、石膏模型等使用前必須消毒。選擇消毒滅菌方法時(shí)，能用壓力蒸汽滅菌的物品和器械，應(yīng)盡量采用高壓滅菌消毒[13]，方法是121℃、20～30分鐘或134℃、2～10分鐘，優(yōu)點(diǎn)是滲透性良好。對(duì)于耐高溫、高壓的器械，使用后置于專門的器械回收盒中，送到消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗、包裝、裝載、高溫高壓滅菌后送回臨床再使用。對(duì)于不耐高溫、高壓的器械，使用后置于500mg/L有效含氯消毒液中浸泡30min，沖凈晾干后浸泡在2%戊二醛溶液中10小時(shí)以上，再次使用前用無菌蒸餾水徹底沖洗干凈。一次性口腔診療器械嚴(yán)禁重復(fù)使用，用后須毀型，消毒液浸泡后集中處理。

對(duì)于印模槍的使用來說，每次使用后印模槍的消毒滅菌、塑料印模槍蓋的使用及其消毒滅菌可能是切實(shí)有效的控制交叉感染的方法[14]。

需要指出的是，牙科手機(jī)使用頻繁，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，難以清潔。在使用時(shí)，渦輪手機(jī)在停止轉(zhuǎn)動(dòng)的瞬間，機(jī)頭內(nèi)部呈負(fù)壓狀態(tài)，可以導(dǎo)致口腔中的唾液、血液、微生物等回吸入手機(jī)內(nèi)部[15]，造成交叉感染。因此，治療完畢后需將手機(jī)繼續(xù)空運(yùn)轉(zhuǎn)20～30s，以排出水和氣，同時(shí)也能將進(jìn)入軸承、氣路和水路的污物自然排出，然后用含酶清潔劑清洗、注油保養(yǎng)、抹干、包裝、裝載后進(jìn)行高溫高壓滅菌。

3.醫(yī)務(wù)人員防護(hù)。醫(yī)院感染30%～80%是由手引起[16]。而口腔科口腔疾病的診斷和治療過程中都以手工操作為主，口腔器械都以侵入性操作較多，有可能使手上細(xì)菌移位而導(dǎo)致其他患者和物品被污染而發(fā)生交叉感染。口腔醫(yī)生在為每位患者診治前后均需按“七步洗手法”洗手，任何部位體表開放性皮損必須使用防水敷料保護(hù)，口腔醫(yī)護(hù)人員下臂、手或臉部存在滲出性皮損病變的不可與患者直接接觸，直至病變愈合。強(qiáng)調(diào)治療過程中不得用污染的手觸摸周圍的物品、治療椅的開關(guān)、燈的把手，如需要重新調(diào)整治療椅位及燈光應(yīng)由“四手操作”護(hù)士配合調(diào)整。

醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)也尤為重要。據(jù)統(tǒng)計(jì)，口腔科醫(yī)務(wù)人員發(fā)生醫(yī)院感染的概率是普通人群的2倍以上[17]。操作時(shí)，醫(yī)務(wù)人員必須穿工作服、戴口罩、帽子、一次性手套，必要時(shí)戴面罩和護(hù)目鏡。在診療操作過程中如因手套屏障損壞導(dǎo)致手部感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)脫去手套，用肥皂及流動(dòng)水洗手。在口腔臨床操作中應(yīng)佩戴護(hù)目鏡進(jìn)行防護(hù)，這些操作包括鉆頭打磨、超聲潔牙、使用利器以及噴水噴氣等，如因沉重氣溶膠的產(chǎn)生，導(dǎo)致面罩和護(hù)目鏡成為濕的或明顯的污染，應(yīng)及時(shí)更換，也可防止患者之間的交叉感染。治療病人時(shí)，可穿戴一次性外層防護(hù)服，防止氣溶膠沾染，接待新患者時(shí)需更換防護(hù)服。如為傳染病或疑似傳染病患者，醫(yī)生操作時(shí)要戴雙層手套，操作后用肥皂及流動(dòng)水洗凈，清潔紙擦拭干凈。為醫(yī)護(hù)人員建立健康檔案，定期進(jìn)行健康體檢，發(fā)生職業(yè)傷害后立即采取相應(yīng)的保護(hù)措施，并報(bào)告感染管理科，進(jìn)行相關(guān)血液疾病的檢查并定期隨訪。

處理醫(yī)療廢物

嚴(yán)格按照《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定做好醫(yī)療垃圾的分類收集處理，使用符合標(biāo)準(zhǔn)的包裝物和容器，封口嚴(yán)密，標(biāo)簽明確，定點(diǎn)存放。嚴(yán)格做好醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、儲(chǔ)存、處置過程的監(jiān)督管理，每日認(rèn)真登記交接，并記錄存檔。制定發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故時(shí)的應(yīng)急方案和報(bào)告制度[18]?？谇会t(yī)生應(yīng)參加醫(yī)療廢物管理以及感染控制指南的繼續(xù)教育培訓(xùn)，口腔門診與醫(yī)院及污染控制委員會(huì)應(yīng)加強(qiáng)合作從而確保醫(yī)療廢物的有效處理[19]。

感控文化建設(shè)

耐心采集患者的病史，完善實(shí)驗(yàn)室檢查，以便于確定醫(yī)患的防護(hù)狀態(tài)。在門診大廳制作口腔器械消毒滅菌流程圖，讓患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范操作給予監(jiān)督。通過感控文化建設(shè)，加大宣傳教育力度，使患者了解口腔診治中醫(yī)院感染的傳播途徑及危害，促使患者自覺遵守醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，形成良好的防護(hù)意識(shí)和健康行為，減少患者之間的交叉感染。

改進(jìn)基礎(chǔ)設(shè)施

在制定和落實(shí)ICP的同時(shí)，醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施也應(yīng)隨之不斷改進(jìn)。大量的研究表明牙科綜合治療臺(tái)水路系統(tǒng)在交叉感染中的作用愈發(fā)突出[20]，對(duì)其進(jìn)行不斷的改進(jìn)和完善可以降低交叉感染的危險(xiǎn)性。其他如加蓋垃圾桶的使用等，將在細(xì)節(jié)上減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

發(fā)揮科研作用

在控制醫(yī)院感染的過程中，應(yīng)發(fā)揮和突出自我優(yōu)勢(shì)，將強(qiáng)大的科研能力與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，探索醫(yī)療新方法，研發(fā)新器械，尋找新材料，提高醫(yī)療安全性，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

綜上所述，口腔門診感染是一個(gè)值得關(guān)注的重要領(lǐng)域。許多國家建立了相關(guān)規(guī)范和準(zhǔn)則。ICP的基本理念是為了控制醫(yī)源性感染、院內(nèi)感染以及醫(yī)務(wù)人員在診療過程中因職業(yè)暴露引起的感染。感染控制不利可能會(huì)危及病人和醫(yī)護(hù)人員的健康，甚至生命，關(guān)系到全院及全社會(huì)。因此，在口腔門診全過程中必須嚴(yán)格遵循ICP準(zhǔn)則和相關(guān)安全規(guī)范，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)感控工作規(guī)范化、程序化、科學(xué)化，提高人員感控意識(shí)，規(guī)范人員操作，同時(shí)結(jié)合自身特點(diǎn)，突出自我優(yōu)勢(shì)，在和諧中發(fā)展，在發(fā)展中提升，有效預(yù)防和控制院內(nèi)感染的發(fā)生。

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