□左勝利ZUO Sheng-li

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的生命線，病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，也是臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研、法律不可缺少的醫(yī)學(xué)資料，在醫(yī)院管理中起著舉足輕重的作用[1]。在大力倡導(dǎo)“以患者為中心”、“以質(zhì)量求生存”的今天，“創(chuàng)建全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院”、“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”等均深入人心，加強(qiáng)病案質(zhì)量管理就顯得尤為重要。病案單一質(zhì)控管理模式已難以適應(yīng)目前病案質(zhì)量管理的要求，多環(huán)節(jié)病案質(zhì)量控制越來(lái)越受到醫(yī)院管理者的青睞[2]。本文采取前后對(duì)照研究的方法，探討四級(jí)病案質(zhì)控管理模式對(duì)提高病案質(zhì)量的影響。

資料與方法

1.一般資料。選擇實(shí)施多環(huán)節(jié)病案質(zhì)量控制的2013年7月－12月病案12850份為觀察組，選擇實(shí)施多環(huán)節(jié)病案質(zhì)量控制前的2012年7月－12月病案12680份為對(duì)照組，兩組病案均為隨機(jī)抽取，涉及我院22個(gè)臨床科室。

2.方法。對(duì)照組采取傳統(tǒng)單一病案質(zhì)量控制方法。觀察組實(shí)施多環(huán)節(jié)病案質(zhì)量控制方法，即四級(jí)病案質(zhì)量控制方法，見(jiàn)圖1。（1）一級(jí)質(zhì)控（科室病案質(zhì)量控制）：由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、科內(nèi)質(zhì)控員組成科室病案質(zhì)量控制小組，通過(guò)科室主任、住院總醫(yī)師、住院醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師、護(hù)士五個(gè)環(huán)節(jié)，強(qiáng)調(diào)住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)規(guī)范，辦公護(hù)士查漏補(bǔ)缺，科室主任和住院總醫(yī)師監(jiān)督，構(gòu)成科室病案質(zhì)量控制第一道防線[3]；（2）二級(jí)質(zhì)控（綜合質(zhì)控辦）：由各科室主任、質(zhì)控專(zhuān)職人員、醫(yī)務(wù)處助理員、住院總醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)等組成，根據(jù)醫(yī)院制定的月檢查計(jì)劃進(jìn)行檢查，提出整改意見(jiàn)，報(bào)送主管副院長(zhǎng)[4]；（3）三級(jí)質(zhì)控（病案科病案質(zhì)量檢查）：由病案科根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化環(huán)節(jié)病歷評(píng)分量表，對(duì)病案進(jìn)行評(píng)分、分級(jí)，將評(píng)比結(jié)果上報(bào)醫(yī)院主管副院長(zhǎng)及反饋到主管醫(yī)師[5]；（4）四級(jí)質(zhì)控（專(zhuān)家抽查復(fù)審）：由主管副院長(zhǎng)牽頭，抽調(diào)各科室副主任醫(yī)師以上人員組成專(zhuān)家組，采取定期抽查方式檢查病案，復(fù)審乙級(jí)、丙級(jí)病案[6]；（5）獎(jiǎng)懲：根據(jù)醫(yī)院病案管理制度，對(duì)責(zé)任科室與責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行獎(jiǎng)懲，同時(shí)要求病案科質(zhì)控醫(yī)師分析當(dāng)月常見(jiàn)缺陷，督導(dǎo)持續(xù)改進(jìn)。

圖1 多環(huán)節(jié)病案質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)圖

3.病案質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。參照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010年版》住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、以及我院《病歷終末質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，從病案首頁(yè)、入院記錄、病程、檢查、體溫單、醫(yī)囑、護(hù)理記錄、書(shū)寫(xiě)規(guī)定、出院記錄等方面評(píng)分，滿分100分，甲級(jí)病案：＞90分；乙級(jí)病案：80－90分；丙級(jí)病案：＜80分。

4.統(tǒng)計(jì)方法。所有數(shù)據(jù)均用頻數(shù)（n）或率（%）表示，采用SPSS16.0軟件進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05表示比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.病案質(zhì)量比較。觀察組甲級(jí)病案率明顯高于對(duì)照組，乙級(jí)病案率明顯低于對(duì)照組，無(wú)丙級(jí)病案，見(jiàn)表1。

表1 實(shí)施四級(jí)質(zhì)控前后病案質(zhì)量比較

2.病案缺陷比較。觀察組發(fā)生病案時(shí)限性缺陷340份，書(shū)寫(xiě)性缺陷950份；對(duì)照組發(fā)生時(shí)限性缺陷1304份，書(shū)寫(xiě)性缺陷2247份。觀察組各類(lèi)別時(shí)限性缺陷率、書(shū)寫(xiě)性缺陷率均顯著低于對(duì)照組（P＜0.01），見(jiàn)表2。

3.糾紛病案比較。觀察組因病案引發(fā)糾紛13例，對(duì)照組因病案引發(fā)糾紛25例，觀察組發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（0.10% vs 0.20%）(x2=3.957， P＜0.05)。

表2 實(shí)施四級(jí)質(zhì)控前后病案缺陷比較

討論

病歷是指在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片資料的總稱(chēng)，是醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療保險(xiǎn)、法律法規(guī)等方面的重要依據(jù)。病案質(zhì)量的管理與研究，旨在通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理，使病案成為真正集醫(yī)、教、研、防多功能為一體的真實(shí)、科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)學(xué)文件、史實(shí)資料與法律依據(jù)[7]。傳統(tǒng)病案質(zhì)控管理，多屬事后質(zhì)量監(jiān)控，在一定時(shí)期對(duì)病案質(zhì)量有一定程度的保障作用，但往往使醫(yī)師產(chǎn)生較大的依賴(lài)性，科室病案質(zhì)量難以保證，且影響病案的及時(shí)歸檔，帶來(lái)許多不安全隱患，存在諸多的局限性[8]。

本文研究中，傳統(tǒng)模式下的終末質(zhì)量監(jiān)控模式，表現(xiàn)在時(shí)限性缺陷上，查訪記錄、患者病程動(dòng)態(tài)觀察、手術(shù)記錄均接近或超過(guò)1.00%，表現(xiàn)在書(shū)寫(xiě)缺陷上，病案首頁(yè)記錄缺陷更是高達(dá)10.68%，諸如輔助檢查、患者知情同意書(shū)、健康教育等記錄缺失等，說(shuō)明傳統(tǒng)病案質(zhì)控存在諸多弊端。何偉等[9]通過(guò)對(duì)傳統(tǒng)病案管理與環(huán)節(jié)質(zhì)控病案管理的比較研究中，較詳細(xì)地歸納了傳統(tǒng)病案質(zhì)控模式下時(shí)限性缺陷的17類(lèi)缺陷、記錄性缺陷的9個(gè)缺陷，李楊等[10]則特別指出病歷內(nèi)容千篇一律、沒(méi)有個(gè)性與特色是目前病案質(zhì)量管理的寫(xiě)照。分析原因可能是醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)忙于日常一般工作，而疏于對(duì)病歷質(zhì)量規(guī)范化書(shū)寫(xiě)[11]。

多環(huán)節(jié)病案質(zhì)量控制強(qiáng)調(diào)醫(yī)院病案質(zhì)量監(jiān)控的層級(jí)管理，通過(guò)不同環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)控，構(gòu)建起多環(huán)節(jié)的醫(yī)院病案質(zhì)控體系，在層級(jí)管理架構(gòu)下，強(qiáng)調(diào)層級(jí)間的橫向聯(lián)系，意即通過(guò)層級(jí)管理模式下的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，共同構(gòu)筑起醫(yī)院病案質(zhì)控保障的多重防線[12]。我們通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)有關(guān)病案質(zhì)控多環(huán)節(jié)管理文獻(xiàn)的分析，并借助數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)、PDCA循環(huán)管理理念，建立起我院一級(jí)質(zhì)控（科室病案質(zhì)量控制）、二級(jí)質(zhì)控（綜合質(zhì)控辦）、三級(jí)質(zhì)控（病案科病案質(zhì)量檢查）、四級(jí)質(zhì)控（專(zhuān)家抽查復(fù)審）的四級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控管理模式，以一級(jí)質(zhì)控為基礎(chǔ)，通過(guò)檢查、監(jiān)督、評(píng)比、獎(jiǎng)懲等手段，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的。

從運(yùn)行結(jié)果分析，四級(jí)病案質(zhì)量控制模式下，沒(méi)有發(fā)生1例丙級(jí)病案，甲級(jí)病案明顯高于傳統(tǒng)病案質(zhì)控模式；通過(guò)對(duì)實(shí)施前后時(shí)限性缺陷（8項(xiàng)）、書(shū)寫(xiě)性缺陷（8項(xiàng)）的比較，2013年7月－12月12850份病案中，發(fā)生時(shí)限性缺陷340份（2.65%），書(shū)寫(xiě)性缺陷950份（7.39%），時(shí)限性缺陷、書(shū)寫(xiě)性缺陷發(fā)生率均明顯低于實(shí)施前；因病案引發(fā)糾紛13例（0.1%）。由此可見(jiàn)層級(jí)管理模式下的網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)模式有利于提高病案管理質(zhì)量，可在一定程度上降低醫(yī)患糾紛事件的發(fā)生。

多環(huán)節(jié)病案質(zhì)量控制作為一種有效的管理模式，我們所創(chuàng)建的四級(jí)病案質(zhì)控管理模式，病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)缺陷率仍高達(dá)5.06%，因此如何進(jìn)一步規(guī)范四級(jí)病案質(zhì)控管理模式，特別是對(duì)于質(zhì)控點(diǎn)的控制，還有待于進(jìn)一步的挖掘研究。

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