□陳士敏CHEN Shi-min 李颯颯LI Sa-sa 姜亞飛JIANG Ya-fei 郭煥銀GUO Huan-yin 郭航遠(yuǎn)GUO Hang-yuan*

為深入推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，構(gòu)建合理有序的就醫(yī)格局，促進(jìn)醫(yī)療資源有效使用，2014年9月，紹興市人民政府發(fā)布了《關(guān)于分級(jí)診療試點(diǎn)工作的實(shí)施方案》。要求全面有效實(shí)施分級(jí)診療，基本建立“基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診”的有序就醫(yī)新格局和“制度健全、服務(wù)規(guī)范、運(yùn)轉(zhuǎn)高效”的分級(jí)診療新機(jī)制，為群眾提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)的基本醫(yī)療服務(wù)。

筆者所在醫(yī)院是一所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，開放床位1784張，擁有32個(gè)專科，10個(gè)醫(yī)技科室，全院職工2225人，年門診人次達(dá)到150萬(wàn)，住院病人6萬(wàn)。根據(jù)市衛(wèi)計(jì)委網(wǎng)站公布的2015年第一季度統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)計(jì)算：本院日門診量4318人次，日住院人數(shù)176；社區(qū)醫(yī)院日均門診量728人次，住院僅有5人次[1]。造成了本院部分?？撇∪俗≡侯A(yù)約等待時(shí)間較長(zhǎng)，往往超過(guò)1個(gè)月，表現(xiàn)為一床難求。但分析發(fā)現(xiàn)，其中真正疑難重癥僅占20%，絕大部分病人所患疾病都是常見(jiàn)病。

解決大醫(yī)院與小醫(yī)院忙閑不均的現(xiàn)象，實(shí)施分級(jí)診療是必然趨勢(shì)，雙向轉(zhuǎn)診制度有利于發(fā)揮各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同的功能與作用，節(jié)約衛(wèi)生資源并提高衛(wèi)生資源的有效利用；有利于減少病人就醫(yī)的盲目性，降低醫(yī)療費(fèi)用和病人負(fù)擔(dān)，控制日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生費(fèi)用；有利于提高衛(wèi)生服務(wù)的社會(huì)效益，對(duì)解決目前老百姓的“看病難、看病貴”問(wèn)題具有積極意義[2]。

本院實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的方法

成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的實(shí)施分級(jí)診療工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了實(shí)施分級(jí)診療工作方案，建立和完善分級(jí)診療管理制度及雙向轉(zhuǎn)診流程。在醫(yī)保辦下設(shè)雙向轉(zhuǎn)診辦公室，落實(shí)了專職管理人員，負(fù)責(zé)做好與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間以及院內(nèi)各臨床科室之間的協(xié)調(diào)工作，對(duì)上轉(zhuǎn)患者及時(shí)通知有關(guān)科室聯(lián)系人，交由接診醫(yī)師評(píng)估病情后，需要住院治療的，幫助患者優(yōu)先落實(shí)好床位；對(duì)下轉(zhuǎn)患者則要與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好銜接與交接工作。醫(yī)院各科選派一名主治醫(yī)師職稱及以上的人員擔(dān)任雙向轉(zhuǎn)診聯(lián)系人，在接到雙向轉(zhuǎn)診辦公室通知后，與轉(zhuǎn)診單位在接診、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、診治等方面為患者提供全程、連續(xù)、無(wú)縫對(duì)接服務(wù)，并做好下轉(zhuǎn)患者跟蹤服務(wù)和技術(shù)指導(dǎo)，確保雙向轉(zhuǎn)診通道的便捷、暢通和分級(jí)診療工作有序、有效開展。

為了扎實(shí)推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作的開展，必須促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉。為此，本院與高新區(qū)醫(yī)院和東浦鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別建立起緊密型和松散型的醫(yī)療聯(lián)合體，在技能培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)和適宜技術(shù)推廣上，充分發(fā)揮市級(jí)綜合大型醫(yī)院的技術(shù)人才優(yōu)勢(shì)；同時(shí)，利用區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺(tái)，在分院實(shí)施預(yù)約專家、預(yù)約檢查、預(yù)約床位以及檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)等服務(wù)措施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享。此外，醫(yī)院還定期選派臨床、醫(yī)技和管理專家到分院指導(dǎo)工作，協(xié)助處理疑難病癥，免費(fèi)開展健康教育、保健咨詢、專題講座等宣教活動(dòng)，方便和滿足基層群眾就近就醫(yī)的需求，為實(shí)施分級(jí)診療制度創(chuàng)造有利條件。

醫(yī)院還成立了市醫(yī)學(xué)影像會(huì)診中心、心電會(huì)診中心和消毒供應(yīng)中心。三個(gè)中心的成立是實(shí)現(xiàn)大型醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源與基層共享的重要舉措，也為實(shí)施分級(jí)診療制度，提升基層服務(wù)能力奠定了基礎(chǔ)。

實(shí)施效果

針對(duì)“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”模式下的轉(zhuǎn)診制度在大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院之間的實(shí)施情況，筆者進(jìn)行了相應(yīng)研究，并試圖就大醫(yī)院內(nèi)部管理與社區(qū)醫(yī)院之間存在的問(wèn)題提出建議。

首先采用觀察法。通過(guò)培訓(xùn)調(diào)查員，在醫(yī)院隨機(jī)采訪100位就診患者，并填寫調(diào)查表，調(diào)查表的主要內(nèi)容包括病人就診首選那種類型的醫(yī)院和原因、以及對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度的知曉率和建議。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有87位病人首選大醫(yī)院就診，13位病人選擇先到社區(qū)醫(yī)院就診，僅占13%。首選到社區(qū)醫(yī)院看病的人少，無(wú)形中加重了大醫(yī)院的工作壓力。同時(shí)，雙向轉(zhuǎn)診制度的知曉率只有6%，也說(shuō)明病人在患病就診時(shí)，很少知道有雙向轉(zhuǎn)診，可以在病人社區(qū)醫(yī)院就診，需要轉(zhuǎn)診時(shí)有直接的通道可以盡快轉(zhuǎn)到大醫(yī)院就診。 二是采用文獻(xiàn)法。通過(guò)查找2014年10月至2015年6月本院的轉(zhuǎn)診單，記錄相關(guān)住院病人的轉(zhuǎn)診信息。從社區(qū)上轉(zhuǎn)本院病人62人次，從本院下轉(zhuǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人21人次，共發(fā)生雙向轉(zhuǎn)診83人次，雙向轉(zhuǎn)診率僅占住院總?cè)藬?shù)的0.18%。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在所有實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的病人中，本院與醫(yī)聯(lián)體分院之間上轉(zhuǎn)病人55人次，下轉(zhuǎn)病人21人次，占全部雙向轉(zhuǎn)診總?cè)藬?shù)的92%，明顯高于其他非聯(lián)合體的社區(qū)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診人次。應(yīng)該是分級(jí)診療剛剛起步，雙向轉(zhuǎn)診任重道遠(yuǎn)，工作開展需要有著力點(diǎn)。

醫(yī)院內(nèi)部與衛(wèi)生院存在的主要問(wèn)題

通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，開展雙向轉(zhuǎn)診活動(dòng)并非易事，其中較為突出的有以下五個(gè)方面的問(wèn)題。

1.宣傳教育不到位。一是病人既沒(méi)有得到社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)信息的引導(dǎo)，又存在盲目崇上的心理，所以紛紛擠向大醫(yī)院。二是大醫(yī)院每天處在疲于應(yīng)對(duì)大量患者的狀態(tài)，而無(wú)暇顧及宣傳工作。

2.環(huán)節(jié)管理不嚴(yán)密。雙向轉(zhuǎn)診流程復(fù)雜，特別是上轉(zhuǎn)病人，醫(yī)院要迅速確立會(huì)診科室、聯(lián)系會(huì)診人員、優(yōu)先安排檢查、住院病人須及時(shí)移交經(jīng)管醫(yī)生、并優(yōu)先落實(shí)好床位。目前，各環(huán)節(jié)之間還沒(méi)有建立起快速的信息化聯(lián)系方式，主要依靠紙質(zhì)表格和電話進(jìn)行溝通，稍有不慎就會(huì)出現(xiàn)紕漏。甚至出現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象，一旦在病床緊張時(shí)，少數(shù)醫(yī)生為了個(gè)人的利益先將輕病人收到衛(wèi)生院，再轉(zhuǎn)入我院，擠占了真正需要轉(zhuǎn)診的危重病人的資源，嚴(yán)重干擾了醫(yī)院正常的收治秩序。

3.考核制度未落實(shí)。醫(yī)院目前實(shí)行的是企業(yè)化管理模式，90%以上的支出需要醫(yī)院通過(guò)醫(yī)療活動(dòng)得到補(bǔ)償，為了生存和發(fā)展，醫(yī)院就必須盈利，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，患者就是利益的來(lái)源。所以，從一定意義上講，實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診是轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)利益的分配活動(dòng)。無(wú)論是大醫(yī)院還是社區(qū)醫(yī)院，都很難避免經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)。所以，受經(jīng)濟(jì)利益的影響，大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院都很難將考核制度落在實(shí)處。

4.配套政策不完善。一些必要的治療用藥受醫(yī)保藥品目錄的限制，在社區(qū)醫(yī)院不能報(bào)銷，但在大醫(yī)院可以報(bào)銷；一些必要的檢查治療項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)院也沒(méi)有條件和能力開展。為了治療的連續(xù)性，不改變上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案，同時(shí)又要考慮減輕自身的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者不愿意轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院。

5.服務(wù)能力有差距。社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平相對(duì)薄弱，患者認(rèn)知度不高，這也是向上轉(zhuǎn)診與向下轉(zhuǎn)診不對(duì)稱，向上轉(zhuǎn)診量較大，而患者常不愿回社區(qū)繼續(xù)治療的原因[3]。

對(duì)策

1.認(rèn)真做好談話告知工作。無(wú)論是醫(yī)院還是衛(wèi)生院，對(duì)每一位雙向轉(zhuǎn)診患者，在治療的各個(gè)時(shí)期，都應(yīng)做好談話告知或知情同意工作，包括在入院時(shí)、治療中、轉(zhuǎn)送前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)把準(zhǔn)備做的診治工作、可能發(fā)生的意外、患者的預(yù)后以及轉(zhuǎn)院等評(píng)估情況，向患者及其家屬做出詳細(xì)告知，加強(qiáng)與患者的溝通，緩解醫(yī)療信息不對(duì)稱，有助于緩解病人對(duì)醫(yī)院和社區(qū)的信任危機(jī)，增加病人對(duì)醫(yī)生的親近感、減少轉(zhuǎn)診的阻力[4]。

2.努力加快醫(yī)療信息化建設(shè)。大力推進(jìn)醫(yī)院與社區(qū)的電子醫(yī)囑系統(tǒng)，建立病人電子信息卡，并相互聯(lián)網(wǎng)，需要轉(zhuǎn)診時(shí)可將書寫詳細(xì)的轉(zhuǎn)診單直接上傳或下傳，以最快速度建立綠色通道，提高雙向轉(zhuǎn)診的效率和效果。同時(shí)，網(wǎng)絡(luò)化管理有利于醫(yī)療資源信息共享，提高醫(yī)療水平和信息互通；也減少了重復(fù)檢查、重復(fù)收費(fèi)的現(xiàn)象，減少了病人檢查等候的時(shí)間，方便了病人轉(zhuǎn)診就醫(yī)的同時(shí)，切實(shí)減輕病人負(fù)擔(dān)。

3.切實(shí)制定一體化的考核機(jī)制。為了促進(jìn)轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)、有序進(jìn)行，應(yīng)建立合作各方共同認(rèn)可的績(jī)效考核機(jī)制。一是定期考核工作結(jié)果，可以從轉(zhuǎn)診病人數(shù)及接受轉(zhuǎn)診人數(shù)、轉(zhuǎn)診要求的準(zhǔn)確性、申請(qǐng)回復(fù)的及時(shí)性、是否專職部門負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診工作、是否專人負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診工作、是否有專用聯(lián)系工具等方面進(jìn)行評(píng)估與考核。二是要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力的考核，轉(zhuǎn)診病人的治愈情況、費(fèi)用情況以及病人對(duì)轉(zhuǎn)診流程的滿意度等方面進(jìn)行考核。

4.積極爭(zhēng)取配套政策的支持。呼吁政府部門重視并支持雙向轉(zhuǎn)診的工作，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才的培養(yǎng)與設(shè)備的配置，提高服務(wù)水平，實(shí)行社區(qū)首診負(fù)責(zé)制，使社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心真正起到“守門員”的作用。其次，要改變現(xiàn)行的報(bào)銷制度，對(duì)小病到社區(qū)治療所產(chǎn)生費(fèi)用的報(bào)銷比例要增大，到大醫(yī)院的反而要減少。

5.努力緩解社區(qū)醫(yī)院人才短缺的狀況。醫(yī)聯(lián)體可以促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置、提高使用效率、規(guī)范就診秩序、避免醫(yī)院盲目擴(kuò)張[5]。大醫(yī)院與小醫(yī)院結(jié)成聯(lián)合體后，可以有計(jì)劃地安排好醫(yī)師晉升前下鄉(xiāng)醫(yī)療工作，做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格人員下基層實(shí)踐服務(wù)的工作，利用專家的“傳、幫、帶”效應(yīng)，定期到社區(qū)醫(yī)院指導(dǎo)工作。同時(shí)，通過(guò)讓社區(qū)醫(yī)生到大醫(yī)院進(jìn)修，使社區(qū)醫(yī)生對(duì)醫(yī)療水平、技術(shù)條件進(jìn)一步深入了解，促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療水平的提高。

1 紹興市衛(wèi)計(jì)委.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：2015年市直基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)陽(yáng)光用藥信息公示表（第一季度）和2015年紹興市醫(yī)療服務(wù)陽(yáng)光用藥及相關(guān)信息公示表（第一季度）[EB/OL]http：//www.sxws.gov.cn/紹興衛(wèi)生計(jì)生網(wǎng)

2 陳惠萍，王松梅.完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診方式的探討[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010,29(8)：43-44

3 陳天紅，葛志斌，苗榕生.加強(qiáng)醫(yī)療資源整合 完善雙向轉(zhuǎn)診制度[J].醫(yī)院管理論壇，2013,30(2)：11-13

4 程才，唐圣春，劉高伍.雙向轉(zhuǎn)診的轉(zhuǎn)診水平研究[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2008,21(3)：22-23,27

5 馬長(zhǎng)娥，彭明強(qiáng).醫(yī)聯(lián)體之中國(guó)式探索與發(fā)展[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2015,29(2)：116-118