周丹麗，張晉萍

(1.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院藥學部，江蘇南京 210008;2.中國藥科大學臨床藥學教研室，江蘇南京 210009)

疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，可引起或加重患者焦慮、抑郁、失眠、食欲等癥狀，嚴重影響癌癥患者的生活質量［1］。2002年第10屆國際疼痛大會達成共識:“疼痛是第五生命體征”［2］。隨著《NCCN成人癌痛臨床實踐指南》和《WHO癌癥三階梯止痛原則》的推行，越來越多的癌痛患者得到了合理的治療，但仍有25%的患者在疼痛中死亡。癌痛控制面臨患者對鎮(zhèn)痛藥物尤其是阿片類藥物成癮恐懼心理，疼痛不能得到充分治療。本文以臨床藥師參與1例非小細胞肺癌患者晚期疼痛鎮(zhèn)痛治療為例，探討臨床藥師在癌痛治療過程中的作用。

1 病例資料

患者，男性，64歲，身高162 cm，體重52 kg。因“確診左肺癌4月余，擬第4次化療”于2014年6月30日入院。病程中患者因左胸痛來我院疼痛科住院治療，入院后予以氟比洛芬酯及鹽酸羥考酮鎮(zhèn)痛，并行胸椎旁及肩胛部骨骼肌松解治療，治療后疼痛緩解不明顯。入院行化療，具體方案為(吉西他濱1.4 g d1，d8+順鉑40 mg d1～3)。入院查體:T36.5℃，P106 次/分，R19 次/分，BP123/76 mmHg。

患者既往有2型糖尿病病史7年余，平時服用瑞格列奈及二甲雙胍控制血糖，血糖控制尚可;2009年在我院行膽囊切除術?；颊哂小盎前奉愃幬铩边^敏史。

入院診斷:(1)左肺癌cT1N1M1bIV期(胸膜、骨);(2)特發(fā)性肺纖維化;(3)胸背部肌筋膜炎;(4)2型糖尿病;(5)萎縮性胃炎;(6)膽囊切除術后。

2 疼痛治療經(jīng)過

2.1 6月30日入院后初始鎮(zhèn)痛治療方案 入院后患者疼痛評分為8分，醫(yī)師為患者擬定的鎮(zhèn)痛方案為曲馬多+塞來昔布+芬太尼透皮貼劑。11:00時，予鹽酸曲馬多緩釋片100 mg口服、塞來昔布膠囊200 mg以及芬太尼透皮貼劑1.5貼(每貼4.2 mg)外用控制疼痛。13:00患者疼痛評分降為5分。16:00起，患者訴疼痛加重，評分達8分，17:00予氟比洛芬酯50 mg靜脈推注。19:00患者口服鹽酸曲馬丁緩釋片100 mg、塞來昔布200 mg，20:00疼痛有所緩解，疼痛評分為5分。

2.2 7月3日藥師介入第一次鎮(zhèn)痛方案調整

2.2.1 第一次鎮(zhèn)痛方案調整 患者進行疼痛治療后，藥師每日觀察患者癌痛控制情況，并對患者進行疼痛評估?；颊咝夭考凹珉喂窍虏繛橹囟忍弁?，進行鎮(zhèn)痛治療后，有惡心、嘔吐、嗜睡、便秘等藥物不良反應?；颊吣壳笆褂玫陌┩粗委煼桨?，可使疼痛控制在4～5分，但無法控制下午時段的爆發(fā)痛。7月3日藥師與醫(yī)師溝通，建議停用曲馬多緩釋片，改用羥考酮緩釋片。醫(yī)師采納藥師建議，調整治療方案為:鹽酸羥考酮緩釋片5 mg口服bid(7:00，19:00)、塞來昔布膠囊200 mg口服tid(7:00，11:00，19:00)以及芬太尼透皮貼劑6.3 mg外用q3d鎮(zhèn)痛。

2.2.2 方案調整后疼痛控制情況 7月3日19:00患者采用新的鎮(zhèn)痛方案后，20:00疼痛評分為3分。7月4日9:00疼痛評分為2分;13:00疼痛評分為3分;16:00患者訴疼痛加重，疼痛評分為7分，17:00疼痛評分達8分，予氟比洛芬酯50 mg靜脈推注。20:00時，患者訴疼痛緩解，疼痛評分為3分。

2.3 7月5日藥師介入第二次鎮(zhèn)痛方案調整

2.3.1 第二次鎮(zhèn)痛方案調整 第一次鎮(zhèn)痛方案調整后，疼痛有所緩解，但仍不能控制下午的爆發(fā)痛。臨床藥師與醫(yī)師溝通后，調整鹽酸羥考酮緩釋片為5 mg口服tid(7:00，11:00，19:00)，余疼痛治療用藥不變。

2.3.2 方案調整后疼痛控制情況 再次調整癌痛治療方案后，7月5日9:00、13:00患者疼痛評分分別為2分、3分。下午16:00患者疼痛有所加重，疼痛評分為5分，患者自訴可忍受，未予處理。19:00按方案用藥后，20:00患者疼痛評分為2分。

7月6日9:00、13:00、16:00及20:00患者疼痛評分分別為2分、3分、4分及1分。7月7日上述四點疼痛評分分別為2分、2分、3分及1分。出院前，7月8日上述四點疼痛評分分別為2分、2分、2分、1分。整個治療過程中，患者疼痛評分見圖1。

3 鎮(zhèn)痛藥物與方案分析

3.1 藥師介入前鎮(zhèn)痛方案評估 WHO推薦的“三階梯鎮(zhèn)痛方案”是癌痛藥物治療的基礎與核心。第一階梯:對于輕度疼痛，用非甾體抗炎藥治療;第二階梯:對于中度疼痛，用弱阿片類藥物治療;第三階梯:對于中度疼痛，用強阿片類藥物治療。在各階梯用藥過程中，均可以加用輔助用藥(如抗抑郁藥及抗癲癇藥等)。藥師介入前，患者的藥物治療方案為:塞來昔布+曲馬多+芬太尼透皮貼劑，輔以氟比洛芬酯處理爆發(fā)痛。

曲馬多是一種人工合成的中樞性鎮(zhèn)痛藥，激動阿片受體，抑制神經(jīng)遞質5-HT和去甲腎上腺素的再攝取發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。曲馬多對中度疼痛有效因此在疼痛的第二階梯治療中占有重要地位，臨床研究證明曲馬多控釋片對中重度癌性疼痛具有良好的鎮(zhèn)痛效果，并且副作用較小［3］。

塞來昔布為非甾體抗炎藥，是一種高選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑，其胃腸道反應小，不僅有鎮(zhèn)痛作用，尚具有抗腫瘤作用［4］。氟比洛芬酯是以脂微球作為藥物的載體，具有靶向鎮(zhèn)痛作用。它也是一種非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物，臨床有研究證明其在癌痛治療中有一定的療效［5－6］。非甾體抗炎藥物鎮(zhèn)痛機制主要是通過抑制前列腺素的合成，減少炎性介質的產(chǎn)生，減輕炎性反應而使炎癥和疼痛癥狀得到改善。

芬太尼在治療癌性疼痛、慢性腰痛以及手術后疼痛等多種疼痛中的有效性早已得到證實［7］。

患者使用強阿片藥物、弱阿片藥物以及非甾體抗炎藥，鎮(zhèn)痛效果不佳，疼痛維持在4～5分，須使用氟比洛芬酯控制爆發(fā)痛。氟比洛芬酯與塞來昔布同為非甾體抗炎藥，不宜聯(lián)合使用。患者治療過程中出現(xiàn)了嘔吐、嗜睡、便秘等鎮(zhèn)痛藥常見的不良反應。因此，患者的鎮(zhèn)痛治療方案亟待改善。

3.2 藥師介入后鎮(zhèn)痛方案評估 世界衛(wèi)生組織(WHO)頒布的三階梯鎮(zhèn)痛治療原則為:(1)按階梯給藥;(2)按時給藥;(3)口服給藥;(4)劑量個體化;(5)注意具體細節(jié)。WHO癌癥三階梯鎮(zhèn)痛原則規(guī)定重度疼痛患者應選擇強阿片藥物，醫(yī)師選擇的曲馬多屬于弱阿片藥物，適用于中度疼痛患者，因此藥師首先建議醫(yī)師將曲馬多換成羥考酮，并從小劑量開始用藥。

羥考酮是純阿片受體激動劑，是目前國內臨床常用的非注射類強阿片類鎮(zhèn)痛藥，口服生物利用度達87%，鎮(zhèn)痛強度是嗎啡的2倍左右［8］。羥考酮緩釋片具有獨特的雙向吸收模式(38%即釋成分，62%控釋成分)使其能在1 h快速起效，并持續(xù)強效鎮(zhèn)痛12 h。鹽酸羥考酮作為癌痛治療第三階梯代表藥物，臨床研究表明其對于重度癌痛患者能夠達到持續(xù)鎮(zhèn)痛效果，且使用方便，依從性良好［9－10］。

依據(jù)《WHO癌癥三階梯止痛原則》和《NCCN成人癌痛臨床實踐指南》，重度癌痛患者可使用強阿片類藥物聯(lián)合非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛。據(jù)報道，鹽酸羥考酮聯(lián)合塞來昔布能夠有效控制中、重度癌痛，提高腫瘤患者生活質量并降低鹽酸羥考酮相關的不良反應［11］。芬太尼透皮貼劑具有持久而穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛作用，又具有操作簡單、使用方便、不良反應小的優(yōu)點，對晚期癌癥疼痛患者的鎮(zhèn)痛效果滿意，并可改善絕大多數(shù)患者的生活質量［12］。

我院的羥考酮緩釋片僅有5 mg和20 mg兩種劑型，患者使用最低劑量的羥考酮緩釋片聯(lián)合塞來昔布控制疼痛可能效果不佳，因此聯(lián)合芬太尼透皮貼劑使用。

4 藥學監(jiān)護與患者教育

4.1 疼痛控制情況監(jiān)護 本病例患者為晚期腫瘤重度疼痛患者，致痛原因復雜多樣，疼痛較難控制，藥師介入患者疼痛評估和方案調整后，患者疼痛控制良好，疼痛評分從入院時8分，逐漸下降至出院時為2分，未出現(xiàn)其他不適癥狀，也未因疼痛影響睡眠，表明經(jīng)藥師干預后，患者癌痛得到有效控制。

4.2 不良反應監(jiān)測 患者入院第2天開始化學治療，患者訴進食后出現(xiàn)惡心，嘔吐。上述不良反應考慮與化療藥物相關，也不排除與應用阿片類藥物有關。醫(yī)師予托烷司瓊、甲氧氯普胺片、泮托拉唑鈉等對癥治療，住院第4天后患者訴惡心、嘔吐減輕。化療結束后，上述不良反應均有所改善。

此外，患者住院第4天開始出現(xiàn)便秘。便秘是阿片類鎮(zhèn)痛藥物最易出現(xiàn)的不良反應，不僅會出現(xiàn)在嗎啡使用初期，而且會持續(xù)于整個治療過程中。在使用強阿片藥物的同時給予緩瀉劑，可預防或減輕便秘。臨床藥師建議使用通便藥比沙可啶腸溶片，醫(yī)師采納，并囑咐患者多食膳食纖維促進排便。住院第5天起，患者排便正常。

4.3 患者用藥教育 在患者入院后及出院前，藥師均對患者進行用藥教育。

針對患者及其家屬對鎮(zhèn)痛藥物存在的誤解，為提高患者用藥依從性，臨床藥師介入第1天便向患者進行下列宣教:(1)說明阿片類藥物在癌痛治療中的重要地位，阿片類藥物成癮的條件，低劑量短時程服用不會引起阿片成癮和耐受，消除患者的恐懼心理;(2)囑咐患者按時服用鎮(zhèn)痛藥物，形成穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛藥物血藥濃度，達到持續(xù)鎮(zhèn)痛的效果;(3)告知患者使用的幾種鎮(zhèn)痛藥物的使用方法，兩種口服藥物飯后服用可以減輕胃腸道反應，芬太尼透皮貼劑應貼敷在皮膚既清潔干燥又較為平坦部位(如前胸、后背、大腿內側等);(4)告知患者使用鎮(zhèn)痛藥物可能發(fā)生的常見的不良反應，患者發(fā)現(xiàn)自身出現(xiàn)類似不良反應癥狀及時告知醫(yī)護人員，及時處理?；颊呓邮苡盟幗逃蟊硎驹敢馀浜现委?。

經(jīng)治療，患者于2014年7月18日出院，出院帶藥:奧施康定5 mg口服tid，塞來昔布100 mg口服tid，芬太尼透皮貼劑1.5貼(每帖4.2 mg)外用q3d。出院前，藥師對患者進行了用藥教育，內容為:(1)出院帶藥的種類，規(guī)格，用法，用量;(2)鎮(zhèn)痛藥物可能出現(xiàn)的不良反應以及解決措施;(3)交代患者盡量不要擅自更改鎮(zhèn)痛方案，提高依從性，患者表示愿意配合。患者出院1周后，藥師電話聯(lián)系患者了解患者的疼痛情況，患者自述按照出院鎮(zhèn)痛方案，疼痛控制良好。

5 小結

自1990起，WHO三階梯止痛方法引入中國。雖然此后中國癌癥疼痛控制得到了很大的提高，但是仍然有很大一部分患者遭受著疼痛，尤其是在中國的偏遠地區(qū)［13］。癌癥疼痛是一個復雜的臨床問題，它需要醫(yī)護工作者包括醫(yī)生、護理人員、藥劑師等的共同協(xié)作研究表明，臨床藥師參與的疼痛治療可以有效的減輕疼痛程度并減少疼痛產(chǎn)生的心理生理的影響，最終更好地控制癌癥疼痛［14］。我院自2011年4月份設立了疼痛管理的臨床藥師，對臨床藥師進入癌性疼痛工作的模式不斷探索［15］，介入癌痛治療是臨床藥師工作的又一新模式，面臨很多困難與挑戰(zhàn)。作為臨床藥師，在為癌痛患者提供藥學服務過程中應當充分發(fā)揮專業(yè)特長，關注患者藥物治療方案的合理性、藥物不良反應的發(fā)生情況，做好藥學監(jiān)護，充分發(fā)揮臨床藥師的作用。

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