李海英，施琳琳，徐蘭平

（上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院，上海 200031）

圍手術(shù)期護(hù)理指導(dǎo)對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)的作用

李海英，施琳琳，徐蘭平

（上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院，上海 200031）

目的 探討圍手術(shù)期護(hù)理指導(dǎo)對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。方法 選擇2013年1月—2014年12月在上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院施行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)的圍手術(shù)期護(hù)理，觀察組制定和實(shí)施詳細(xì)的圍手術(shù)期護(hù)理計(jì)劃，包括手術(shù)前的護(hù)理指導(dǎo)、手術(shù)日的功能鍛煉和手術(shù)后循序漸進(jìn)的髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等。分析兩組患者術(shù)后2周髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、步行狀態(tài)及肢體腫脹程度。結(jié)果 觀察組患者2周后髖關(guān)節(jié)評(píng)分值明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的步行狀態(tài)與患肢腫脹程度比較，觀察組患者明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。結(jié)論 對(duì)行人工關(guān)節(jié)置換的老年患者，采用圍手術(shù)期護(hù)理計(jì)劃與監(jiān)督管理，能加快患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減少患肢的腫脹，有利于手術(shù)后的早日康復(fù)。

人工關(guān)節(jié)置換；圍手術(shù)期；康復(fù)護(hù)理

髖部骨折是老年人常見的一種嚴(yán)重創(chuàng)傷，隨著人類絕對(duì)壽命的延長(zhǎng)，老年髖部骨折的發(fā)病率逐年上升。目前，人工髖關(guān)節(jié)置換是治療股骨頭缺血性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及股骨頸骨折等疾病的一種重要方法［13］。由于老年人術(shù)后的康復(fù)過程較長(zhǎng)，對(duì)人工關(guān)節(jié)置換老年患者應(yīng)盡早開展連續(xù)的、有計(jì)劃的康復(fù)護(hù)理，以提高患者功能的恢復(fù)，進(jìn)一步提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前，國內(nèi)外對(duì)老年髖部骨折的研究不僅在診斷、治療、手術(shù)等方面取得了很大的進(jìn)展，在骨折術(shù)后的康復(fù)干預(yù)模式上也有了重大的轉(zhuǎn)變［4］。國外報(bào)道以多學(xué)科協(xié)作、連續(xù)性康復(fù)護(hù)理模式為主，由多學(xué)科臨床醫(yī)務(wù)人員組成小組，以護(hù)士為核心，針對(duì)特定的群體，在相關(guān)治療護(hù)理方面定期進(jìn)行相互溝通［5］；使患者在住院期間至出院后得到經(jīng)過精心設(shè)計(jì)的、多方團(tuán)隊(duì)支持的連續(xù)性護(hù)理服務(wù)。大量研究結(jié)果表明，多學(xué)科康復(fù)協(xié)作團(tuán)隊(duì)能有效地改善康復(fù)干預(yù)效果［6］。但國內(nèi)由于人力不足，臨床科室仍以術(shù)后

護(hù)理為主，康復(fù)護(hù)理也多流于形式。為此，我科設(shè)計(jì)了圍手術(shù)期康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，住院期間由護(hù)士全程陪同督促患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，增強(qiáng)術(shù)后老年患者功能鍛煉的依從性，促進(jìn)早日下床活動(dòng)，取得了良好結(jié)果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2013年1月—2014年12月收治于我院骨科行生物型全髖或半髖置換的60歲以上的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿參加本次研究，意識(shí)清晰具備溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡低于60歲，未實(shí)施手術(shù)以及溝通障礙的患者，患側(cè)肢體偏癱的患者、患有帕金森氏癥，或合并嚴(yán)重的心肺功能疾病無法實(shí)施康復(fù)護(hù)理者，依從性差的患者。按手術(shù)時(shí)間將患者分為兩組，2013年1—12月行手術(shù)的30例患者為對(duì)照組，其中男15例，女15例，平均年齡（79.1±8.2）歲，全髖置換術(shù)16例，半髖置換術(shù)14例；2014年1—12月行手術(shù)的30例患者為觀察組，男14例，女16例，平均年齡（75.1± 9.2）歲，全髖置換術(shù)15例，半髖置換術(shù)15例。兩組間年齡、性別、診斷、手術(shù)方式等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組患者實(shí)施傳統(tǒng)的骨科常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以圍手術(shù)期康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)。

1.2.1 圍手術(shù)期康復(fù)護(hù)理計(jì)劃制定與實(shí)施 由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的2名骨科專科護(hù)士、1名副主任醫(yī)師組成干預(yù)小組，共同制定康復(fù)護(hù)理計(jì)劃。由責(zé)任護(hù)士每日陪同患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，除了講解外，通過康復(fù)圖示指導(dǎo)訓(xùn)練。具體康復(fù)計(jì)劃如下。

1.2.1.1 術(shù)前 以積極的語言及成功實(shí)例鼓勵(lì)患者給予心理支持，指導(dǎo)單腿支撐床、抬起臀部的方法，床上排便的方法、使用牽引床的方法，直至正確使用。同時(shí)進(jìn)行術(shù)后體位及下肢肌鍛煉方法的指導(dǎo)。①體位：平臥或半臥位，保持患部髖關(guān)節(jié)屈曲小于45°，患肢外展30°并保持中立位置，兩腿間放置厚枕，每日?qǐng)?jiān)持鍛煉10 min。②下肢肌鍛煉：進(jìn)行雙下肢的等長(zhǎng)及等張收縮訓(xùn)練，每天1～2次，每次20下。

1.2.1.2 手術(shù)日 當(dāng)天即開始功能鍛煉。患者仰臥位，保持患肢功能位（外展中立位），將硬的三角形枕固定在兩肢之間。下肢感覺恢復(fù)后，進(jìn)行患肢踝關(guān)節(jié)背伸跖屈。上肢做屈伸、外展等動(dòng)作。

1.2.1.3 術(shù)后第1～2天，繼續(xù)進(jìn)行患肢踝關(guān)節(jié)背伸跖屈，每天3次，每次20～50下。指導(dǎo)患者股四頭肌靜力性收縮練習(xí)，將膝關(guān)節(jié)伸直，使下肢肌肉用力，保持2 s，然后放松，每天3次，每次20～50下。指導(dǎo)患者3點(diǎn)支撐抬臀運(yùn)動(dòng)。方法：健側(cè)下肢屈曲，健足及雙肘關(guān)節(jié)用力支撐，也可利用牽引床架雙手上拉抬臀。側(cè)臥時(shí)將患肢用軟枕墊起抬高，仍需保持外展位。

1.2.1.4 術(shù)后第3天 指導(dǎo)患肢屈膝運(yùn)動(dòng)，從被動(dòng)至主動(dòng)，逐步加大角度，以不引起明顯的疼痛為宜。直腿抬高：要求足跟離床20 cm，在空中停頓5～10 s再放下，如此反復(fù)，30～50下／次，3～4次／d。髖關(guān)節(jié)的外展與內(nèi)收：平躺在床上，患肢在床上平移、外展。

1.2.1.5 術(shù)后1周 膝關(guān)節(jié)可完全屈曲，髖關(guān)節(jié)允許屈曲＜90°，可作仰臥位屈髖屈膝運(yùn)動(dòng)（主動(dòng)為主，被動(dòng)為輔）8～10次／d，10 min／次?；颊呖勺诖策叄p腿下垂。

1.2.1.6 術(shù)后2周 護(hù)士協(xié)助其下床站立，站穩(wěn)后可指導(dǎo)扶助步器使用方法協(xié)助其行走。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法和工具 由研究人員分別在患者入院、術(shù)后2周進(jìn)行Harris功能評(píng)分并觀察患肢腫脹程度，評(píng)估患者步態(tài)。①髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)評(píng)估。采用Harris評(píng)分［8］，該評(píng)分表是目前臨床最常用的髖關(guān)節(jié)手術(shù)前后功能狀態(tài)評(píng)價(jià)工具，包括7個(gè)維度：疼痛程度（44分）、日?；顒?dòng)功能（14分）、步態(tài)（11分）、行走輔助器（11分）、行走距離（11分）、畸形（4分）和活動(dòng)范圍（5分），共100分。其中90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，＜70分為差。②患肢腫脹程度評(píng)定。正常：皮膚正常無緊張；Ⅰ級(jí)：皮膚較正常皮膚緊張，但皮紋存在；Ⅱ級(jí)：皮膚較正常皮膚緊張，且皮紋消失，皮膚溫度稍高，但無張力性水皰出現(xiàn)；Ⅲ級(jí)：皮膚緊張、發(fā)亮，皮紋消失，皮膚溫度明顯增高，且出現(xiàn)張力性水皰。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件，計(jì)量資料經(jīng)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Harris評(píng)分情況 見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后2周步行狀態(tài)的比較 見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后2周患肢腫脹程度比較 見表3。

表1 兩組患者Harris評(píng)分情況 （分，珋±s）

表1 兩組患者Harris評(píng)分情況 （分，珋±s）

組別n入院時(shí)術(shù)后2周觀察組30 32.15±17.46 53.80±9.61對(duì)照組30 35.65±9.03 49.40±8.76 t值0.865－2.145 P值＞0.05＜0.05

表2 兩組患者術(shù)后2周步行狀態(tài)比較

表3 兩組患者術(shù)后2周患肢腫脹程度比較

3 討論

3.1 圍手術(shù)期護(hù)理指導(dǎo)對(duì)人工關(guān)節(jié)置換老年患者術(shù)后的康復(fù)有顯著效果 表1顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后對(duì)照組與觀察組比較，術(shù)后2周Harris評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示實(shí)施了圍手術(shù)期康復(fù)護(hù)理的患者，術(shù)后2周的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組。由于對(duì)觀察組患者在術(shù)前、手術(shù)日、術(shù)后的兩周內(nèi)有計(jì)劃地進(jìn)行體位、床上排便、下肢肌鍛煉等相關(guān)疾病的康復(fù)知識(shí)宣教和動(dòng)作訓(xùn)練，讓患者明確術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重要性和功能鍛煉動(dòng)作的要領(lǐng)，充分調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性和依從性，使患者及家屬共同積極參與到疾病治療康復(fù)工作中，從而提高術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)的康復(fù)效果。因此早期的護(hù)理干預(yù)是幫助患者康復(fù)鍛煉成功的基礎(chǔ)。其次，傳統(tǒng)的護(hù)理常規(guī)以護(hù)理目標(biāo)作為教育目標(biāo)，而對(duì)手術(shù)各階段護(hù)理目標(biāo)不夠明確，且大部分對(duì)患者的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)基本上是由護(hù)士隨機(jī)進(jìn)行的，部分護(hù)士缺乏康復(fù)鍛煉指導(dǎo)意識(shí)，以及相應(yīng)的?？浦R(shí)，在指導(dǎo)中存在著制定目標(biāo)不切實(shí)際、急于求成或流于形式等問題，往往將健康教育內(nèi)容一次性灌輸給患者，其內(nèi)容太多或時(shí)機(jī)選擇不佳，患者一時(shí)難以理解和接受，從而使康復(fù)鍛煉指導(dǎo)很難達(dá)到預(yù)期效果。本研究通過對(duì)觀察組患者實(shí)施圍手術(shù)期的康復(fù)護(hù)理，讓患者每天在專科護(hù)士的指導(dǎo)、陪同和督促下，開始進(jìn)行全面性、漸進(jìn)性的功能鍛煉。

3.2 早期康復(fù)護(hù)理有助于減輕關(guān)節(jié)腫脹和術(shù)后恢復(fù)行走 表2和表3顯示，通過對(duì)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間上的干預(yù)，對(duì)照組和觀察組患者在術(shù)后肢體腫脹和步行狀態(tài)方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者患肢腫脹明顯低于于對(duì)照組，步態(tài)的恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組。這與早期活動(dòng)鍛煉促進(jìn)血液循環(huán)、減少關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連、減輕腫脹、緩解疼痛進(jìn)而增強(qiáng)肌力有關(guān)。因此，早期的康復(fù)訓(xùn)練有助于減輕關(guān)節(jié)腫脹，從而加快術(shù)后行走功能的恢復(fù)。部分患者常因患者擔(dān)心活動(dòng)會(huì)引起疼痛、關(guān)節(jié)脫位、假體松動(dòng)而延遲功能鍛煉和下床時(shí)間，應(yīng)此通過早期的護(hù)理干預(yù)，能使患者消除擔(dān)憂、克服困難，盡早進(jìn)行功能鍛煉，從而縮短康復(fù)病程、提高短期療效。杜桂珍等［9］研究顯示早期的功能訓(xùn)練有益于提高了日后的步行能力和日常生活能力。康復(fù)護(hù)理也使護(hù)士更加深入的了解患者的心理與康復(fù)情況，更有針對(duì)性的促進(jìn)患者的康復(fù)，拓寬了護(hù)士護(hù)理工作的內(nèi)涵。該模式在術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行早期的功能訓(xùn)練及下床活動(dòng)是促進(jìn)術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要措施［10］。

3.3 醫(yī)護(hù)合作、圖示結(jié)合講解的方式有利于老年患者的早期康復(fù)，提高依從性，改善護(hù)患關(guān)系。醫(yī)護(hù)合作、圖示結(jié)合講解的方式形象且易懂，有利于老年患者的理解，使功能鍛煉的準(zhǔn)確性和依從性提高很多。傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)方式通常是護(hù)士用語言、文字來進(jìn)行，雖然也有一定的效果，但由于內(nèi)容比較抽象、枯燥，容易受患者的語言、文化程度、理解能力的影響導(dǎo)致偏差。而將具體需要患者鍛煉得動(dòng)作制作成圖片發(fā)給患者，使護(hù)士講解時(shí)更加生動(dòng)，患者及家屬容易理解，可以隨時(shí)拿出來復(fù)習(xí)與自行鍛煉。其次，有專科醫(yī)師的參與，能根據(jù)患者身體狀況、切口愈合情況和在康復(fù)中患肢出現(xiàn)的問題做出全面評(píng)估，隨時(shí)調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，使患者擁有個(gè)性化、持續(xù)性、專業(yè)性的健康指導(dǎo)。通過制定和實(shí)施康復(fù)計(jì)劃，使護(hù)患雙方達(dá)成共識(shí)，有利于康復(fù)護(hù)理的科學(xué)化、規(guī)范化；且充分滿足了患者的知情權(quán)，使患者明確預(yù)知每日的康復(fù)內(nèi)容和進(jìn)程，能增強(qiáng)患者的安全感，提高依從性，有助于構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系［7］。

4 小結(jié)

通過對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的老年患者實(shí)施圍手術(shù)期康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，使患者在術(shù)后2周的髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)得到顯著提高，康復(fù)護(hù)理強(qiáng)調(diào)康復(fù)的整體性、系統(tǒng)性和連續(xù)性，通過專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的合作，對(duì)患者進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)，使患者盡早的恢復(fù)功能的獨(dú)立性，增強(qiáng)日常生活活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。但是對(duì)于如何更好的做好術(shù)后老年患者出院后的延續(xù)康復(fù)護(hù)理工作，如與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的銜接工作，仍是值得我們關(guān)注的重要問題。

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Effect of perioperative nursing on postoperative rehabilitation in elderly patients w ith artificial joint rep lacem ent

（Xuhui Central Hospital，Shanghai 200031，China）

LIHai-ying，SH I Lin-lin，XU Lan-ping

Objective To explore the effect of perioperative nursing on postoperative rehabilitation in elderly patientswith artificial joint replacement.M ethods From January 2013 to December 2014，a total of60 cases with artificialhip joint replacement in XuhuiCentral Hospital in Shanghaiwere chosen.They were randomly and equally divided into the experimental group and the control group.The control group received traditional health education，and in the experimental group the perioperative rehabilitation nursing was implemented.Harris hip score，walking state and limb swelling degree were analyzed 2 weeks after operation.Resu lts The Harris hip score，walking state and limb swelling degree in the experimental group were significantly improved compared with the control group（P＜0.05）.Conclusion For the elderly patients with artificial joint replacement，perioperative nursing can signifcantly improve postoperative rehabilitation and reduce limb swelling.

Artificial joint replacement；Perioperative period；Rehabilitation nursing

R473.6

A

1009-8399（2015）06-0023-04

2015-03-18

李海英（1981），女，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。