李 珍 王廣進(jìn) 于美玲 周桂芝

種痘水皰病樣皮膚T細(xì)胞淋巴瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李 珍 王廣進(jìn) 于美玲 周桂芝

患者，女，16歲。面部、四肢反復(fù)起紅斑、丘疹、水皰、血皰伴發(fā)熱1個月。皮疹消退后遺留痘瘡樣萎縮性瘢痕。組織病理示:表皮壞死，真皮組織局灶性淋巴細(xì)胞浸潤，以血管周圍為主，可見核分裂。免疫組化示:CD2＋、CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD56＋、Ki－67約60%，TIA＋、穿孔素＋、粒酶B＋，EBER＋。診斷:種痘水皰病樣皮膚T細(xì)胞淋巴瘤。

T細(xì)胞淋巴瘤； 種痘水皰病； EB病毒

種痘水皰病樣皮膚T細(xì)胞淋巴瘤(Hydroa vacciniforme－like cutaneous T cell lymphoma)是一種罕見的皮膚T細(xì)胞淋巴瘤，與EB病毒感染相關(guān)。1該病多見于兒童，成人亦可發(fā)病，現(xiàn)將我科診治青少年發(fā)病的1例種痘水皰病樣皮膚T細(xì)胞淋巴瘤，報道如下。

臨床資料 患者，女，16歲。因面部、四肢紅斑、丘疹、血皰伴發(fā)熱1個月來我院門診就診。1個月前下肢首先出現(xiàn)米粒大的紅斑丘疹，逐漸增多擴(kuò)大，3～4天后變?yōu)檠挘榘W疼。皮疹可自行消退，消退后留下痘瘡樣瘢痕。自述2個月來經(jīng)常頭痛、感冒，反復(fù)口腔潰瘍，自發(fā)病以來發(fā)熱，最高體溫達(dá)40℃。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“過敏性紫癜”，給予“卡介菌多糖核酸、甘草制劑、胸腺五肽注射液、轉(zhuǎn)移因子膠囊”等藥物治療，效果不佳。3天前，皮疹加重，來我院就診，門診以“急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹”收入院。體格檢查:頸部、耳后、腋下及腹股溝等全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸腹部系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科情況:面部、四肢、臀部可見散在分布的紅斑丘疹、部分紅斑上可見血皰、黑色壞死結(jié)痂及痘瘡樣瘢痕，上唇腫脹，上唇及舌部可見潰瘍(圖1～6)。實驗室檢查:血、尿、大便常規(guī)和肝、腎功能檢查未見明顯異常。血沉 25 mm/h，ANA 1∶100陽性核顆粒型。胸片及彩超檢查未見異常。常規(guī)組織病理及免疫組化示:表皮壞死，單一核細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞移入，細(xì)胞核大深染，真皮內(nèi)灶性膠原纖維及毛囊壞死，毛囊內(nèi)單一核細(xì)胞移入，淺、深層部分血管纖維蛋白樣變，周圍淋巴樣細(xì)胞浸潤。細(xì)胞核大、深染(圖7、8)。免疫組化淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原:CD3＋、CD8＋、CD20－、CD56＋、Ki－67約60%，細(xì)胞毒顆粒相關(guān)蛋白:TIA＋、穿孔素＋、粒酶B＋，EB病毒原位雜交:EBER＋(圖9a－i)。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)結(jié)合組織病理、免疫組化等檢查結(jié)果，診斷為種痘水皰病樣皮膚T細(xì)胞淋巴瘤。給予潑尼松30mg日1次口服治療，次日體溫降至正常，患者遂去北京某醫(yī)院會診，同意該診斷，加用γ－干擾素300萬U im日1次。(糖皮質(zhì)激素逐漸減量，目前維持劑量相當(dāng)于潑尼松10 mg日1次)。4周后無新發(fā)皮疹，隨訪5個月，病情穩(wěn)定無復(fù)發(fā)。

討論 種痘水皰病樣皮膚T細(xì)胞淋巴瘤(Hydroa vacciniforme－like cutaneous T cell lymphoma)是一種罕見的皮膚T細(xì)胞淋巴瘤，1986年Oono等2首次報道，在2008年WHO造血與淋巴組織腫瘤分類中將其命名為種痘水皰病樣淋巴瘤，并作為一種暫定病種包含在兒童EBV陽性淋巴增生性疾病組中。3該病報道主要來自亞洲和拉丁美洲，4多見于兒童，成人亦可發(fā)病，5，6皮損主要累及面部和四肢等暴露部位，有明顯的季節(jié)性，冬輕夏重。皮損呈多形性，可見水腫性紅斑、水皰、結(jié)痂、壞死和痘瘡樣瘢痕，病情加重時可伴發(fā)熱、淋巴結(jié)及肝脾腫大等全身癥狀。目前本病的病因和發(fā)病機制尚不明確，應(yīng)用PCR方法檢測患者皮損或外周血EBV－DNA、ELISA檢測血清EBV－IgG/ IgM、皮損內(nèi)EBV原位雜交(EBER)、基因重排檢測提示患者存在EB病毒感染，從而推測該病可能與EB

病毒感染有關(guān)。

種痘水皰病樣皮膚T細(xì)胞淋巴瘤確診主要靠組織病理和免疫組化。組織學(xué)特點是致密的淋巴細(xì)胞浸潤，往往侵犯真皮且深及皮下脂肪間隔和脂肪小葉，細(xì)胞核小，有絲分裂不明顯，有時可見親表皮性。免疫組化主要為腫瘤細(xì)胞中的T細(xì)胞及NK細(xì)胞的細(xì)胞標(biāo)記陽性表達(dá)，可有TCR基因重排，原位雜交結(jié)果往往有EBER陽性，Ki 67往往大于20%，Ki 67是一種增殖細(xì)胞相關(guān)的核抗原，陽性率高說明癌細(xì)胞增殖活躍。

圖1 ～6 面部、上唇及舌部可見潰瘍、紅斑、丘疹及痘瘡樣瘢痕，四肢紅斑基礎(chǔ)上血皰、黑色壞死結(jié)痂

圖7 、8 表皮壞死，單一核細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞移入，細(xì)胞核大深染，真皮內(nèi)灶性膠原纖維及毛囊壞死，毛囊內(nèi)單一核細(xì)胞移入，淺、深層部分血管纖維蛋白樣變，周圍淋巴樣細(xì)胞浸潤。細(xì)胞核大、深染(HE，×40；×100)

圖9 a～i 免疫組化(×100) CD3＋，CD8＋，CD20－，CD56＋；TIA＋，穿孔素＋，粒酶B＋，Ki－67 60%，EBER＋

本病在臨床上需要與種痘樣水皰病、淋巴瘤樣丘疹病、急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹等疾病相鑒別。種痘樣水皰病皮疹局限于日光暴露部位，日曬后加重，無系統(tǒng)損害，多數(shù)患者青春期后可自愈，病理上無異形淋巴細(xì)胞浸潤。淋巴瘤樣丘疹病皮損亦可出現(xiàn)壞死、破潰、結(jié)痂，典型皮損為紅色水腫性丘疹，中央為出血性改變，無痘瘡樣萎縮性瘢痕，腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD30＋、CD3＋、CD4＋，大部分表達(dá)細(xì)胞毒標(biāo)志，可從皮損形態(tài)、免疫組化及EBV原位雜交結(jié)果進(jìn)行鑒別。與急性痘瘡樣苔蘚樣疹相鑒別，后者皮損亦表現(xiàn)為丘疹、壞死、破潰、結(jié)痂等多形性損害，預(yù)后留下痘瘡樣瘢痕，但為自限性疾病，預(yù)后良好無惡變傾向。組織病理表現(xiàn)為急性炎癥或灶性壞死，發(fā)病初期可見表皮細(xì)胞水腫變性，表皮內(nèi)水皰形成，可產(chǎn)生表皮壞死，真皮內(nèi)淋巴細(xì)胞性血管炎改變。組織病理上本病還需與NK/T細(xì)胞淋巴瘤相鑒別，7二者都與EBV感染相關(guān)，后者皮損好發(fā)于鼻竇部，組織病理上除腫瘤細(xì)胞侵犯小血管外，還可見廣泛的細(xì)胞凋亡和帶狀分布的壞死。親表皮性少見，免疫組化CD56多為陽性，腫瘤細(xì)胞中有 EBV－DNA，EBER原位雜交陽性，同時可發(fā)生TCR基因重排。根據(jù)患者發(fā)病部位及臨床主要表現(xiàn)為紅色或紫紅色斑塊和腫瘤，常伴有潰瘍等特點鑒別。

種痘樣水皰病樣皮膚T細(xì)胞淋巴瘤尚無標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，治療效果差異較大，伴有多臟器損害的預(yù)后較差。既往報道治療多采用放化療，7－10近年來有更多報道，使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合干擾素及抗病毒藥物治療。10，11目前認(rèn)為放療或化療對于改善病情效果不明顯，糖皮質(zhì)激素、干擾素及抗病毒治療對于改善病情有一定的療效。該病惡性程度高，死亡率高，Barrionuevo等7報道2年生存率約為36%，平均生存時間為20個月，因此在病因及發(fā)病機制等方面需進(jìn)一步研究，期待靶向治療，提高患者生存率。

本例患者Ki－67約60%，給予干擾素及潑尼松治療后，皮疹消退，隨訪5個月未再復(fù)發(fā)，病情轉(zhuǎn)歸有待進(jìn)一步隨訪。

1 Demachi A，Nagata H，Morio T，et al.Characterization of Epstein－Barr virus(EBV)－positive NK cells isolated from hydroa vacciniforme－like eruptions.Microbiol Immunol，2003，47(7): 543－552.

2Oono T，Arata J，Masuda T.Coexistence of hydroa vacciniforme

andmalignant lymphoma.Arch Dermatol，1986，122(11):1306－1309.

3Quintanilla－Martinez L，Kimura H，Jaff ES.EBV－positive T－cell Lynphoproliferative disorders of childhood in Swerdlow SH，Campo E，Harris NL et al.WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues.Lyon:IARC Press，2008. 278－280.

4 Cohen JI，Kimura H，Nakamura S，et al.Epstein－Barr virusassociated lymphoproliferative disease in non－immunocompromised hosts:a status report and summary of an international meeting，8－9 September 2008.Ann Oncol，2009，20:1472－1482.

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10宿斌，王寶璽，渠濤，等.種痘水皰病樣皮膚T細(xì)胞淋巴瘤3例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中國皮膚性病學(xué)雜志，2008，22:341－344.

11肖艱，劉曉冬，焦一偉，等.種痘水皰病樣皮膚T細(xì)胞淋巴瘤二例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中華血液學(xué)雜志，2012，33(6):493－495.

(收稿:2014－03－18 修回:2014－04－22)

Hyd roa vacciniforme－like cutaneous T cell lymphoma:a case report and literature review

Li Zhen，Wang Guang-jin，Yu Mei-ling，etal.Shandong Provincial Institute ofDermatology and Venereology. Jinan，250022

A 16－year－old girl presented with erythemas，papules and blisters on face and extremitieswith fever for 1month.The pitted scars were left after lesions disappeared.Histopathology showed the focal infiltration of lymphocyte surrounding the blood vessels in dermis.mmunohistochem istory showed positive for CD2，CD3，CD4，CD8，CD56，TIA，perforin，Granzyme，EBER and Ki－67(60%).The diagnosis of hydroa vacciniforme－like cutaneous T cell lymphoma wasmade.

cutaneous T cell lymphoma；hydroa vacciniforme；Epstein Barr virus

山東省皮膚病性病防治研究所，濟(jì)南，250022