韓 麗

(中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院，湖北武漢，430071)

一、引言

近些年來(lái)，世界都在討論如何渡過老齡危機(jī)。老齡和高齡老人直接的需求就是長(zhǎng)期護(hù)理，隨著老年群體規(guī)模的擴(kuò)大，勢(shì)必要運(yùn)用保險(xiǎn)的大數(shù)法則機(jī)制來(lái)分散個(gè)人、家庭和社會(huì)面臨的老人失能失智的風(fēng)險(xiǎn)。作為醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)的融合點(diǎn)，老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是化解老齡危機(jī)行之有效的途徑。人人都在關(guān)注長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的提供者研究不多。護(hù)理人員和護(hù)理費(fèi)用是保證老年護(hù)理服務(wù)消費(fèi)的兩個(gè)必要條件。護(hù)理費(fèi)用決定老年護(hù)理服務(wù)的消費(fèi)數(shù)量;而護(hù)理人員更多的是決定老年護(hù)理的服務(wù)質(zhì)量。對(duì)老年長(zhǎng)期護(hù)理的完整研究，在研究長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)之余，還應(yīng)該進(jìn)一步提問:是誰(shuí)在護(hù)理中國(guó)老年人?

在中國(guó)，通常所見是子女和配偶是老年護(hù)理市場(chǎng)的主力軍。在國(guó)際上，子女、護(hù)工和志愿者等都是護(hù)理服務(wù)的供給者。在丹麥，家庭護(hù)理勞動(dòng)力的規(guī)模至少是正規(guī)護(hù)理人員的2倍;在加拿大、新西蘭、美國(guó)、荷蘭等國(guó)這個(gè)比例高達(dá)10倍。家庭護(hù)理者多為女性，以配偶、成年女兒及兒媳為主。除了配偶之外，護(hù)理強(qiáng)度越大，家庭成員中其余的女性越有可能提供此護(hù)理服務(wù)(Help wanted，2011)。在部分OECD國(guó)家，付費(fèi)的護(hù)工人數(shù)(包括護(hù)士和私人護(hù)理者)人數(shù)占總勞動(dòng)年齡人口比例的1.5%。非正規(guī)護(hù)理人員不一定是被護(hù)理人的家人，還可以是鄰居、朋友或社區(qū)的其他成員。相比長(zhǎng)期護(hù)理需求，正規(guī)護(hù)理人員的規(guī)模是非常有限的。

隨著老齡化程度的加深，中國(guó)正面臨“護(hù)理危機(jī)”。如何緩解對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求上漲?如何解決不斷上漲的護(hù)理費(fèi)用?①中國(guó)目前的護(hù)理費(fèi)用主要由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。如何應(yīng)對(duì)由于家庭規(guī)模的變化而導(dǎo)致的護(hù)理資源萎縮?國(guó)內(nèi)關(guān)于非正規(guī)長(zhǎng)期護(hù)理影響因素的研究不多。我們的研究為養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)、社會(huì)保障制度完善以及中國(guó)勞動(dòng)力市場(chǎng)供給提供新思路。以中國(guó)自身來(lái)說，本文為理解中國(guó)未來(lái)“老有所養(yǎng)”提供新的重要證據(jù)。如果護(hù)工或保姆的規(guī)模不足以對(duì)老年護(hù)理市場(chǎng)足夠支持，那么，如果要控制中國(guó)老人失能失智風(fēng)險(xiǎn)或危機(jī)的話，非正規(guī)護(hù)理者的角色、福利及服務(wù)付費(fèi)研究將會(huì)有利于中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)。

二、文獻(xiàn)綜述

老年長(zhǎng)期護(hù)理市場(chǎng)最顯著的特征是老年人缺乏消費(fèi)者主權(quán)。失能、失智后的老年人無(wú)法對(duì)自己接受的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量做出鑒別，因此老年長(zhǎng)期護(hù)理市場(chǎng)存在著嚴(yán)重“契約失靈”現(xiàn)象(Sherman Folland和Allen C.Goodman，2011)。護(hù)理人員道德風(fēng)險(xiǎn)的存在會(huì)因此導(dǎo)致長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量的不足。Jeffery R.Brown和Amy Finklstein(2006)支持了這種市場(chǎng)缺陷論，認(rèn)為信息不對(duì)稱和不完全競(jìng)爭(zhēng)是限制長(zhǎng)期護(hù)理市場(chǎng)規(guī)模的重要原因。

護(hù)理人員提供的老年護(hù)理成本主要包括:直接成本、間接成本和無(wú)形成本(Chiu et al，2000;Jones et al，1999)。其中無(wú)形成本主要是指護(hù)理者的機(jī)會(huì)成本(蔣承等，2009)。Carmichael等(2003)利用英國(guó)1990年綜合調(diào)查(GHS)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，男女照料者都會(huì)面臨就業(yè)的損失，而且女性護(hù)理者面臨的損失更大。蔣承和趙曉軍(2009)揭示了中國(guó)老年照料對(duì)子女就業(yè)率和就業(yè)時(shí)間有顯著的負(fù)向影響。OECD國(guó)家的研究表明，高強(qiáng)度的護(hù)理工作帶來(lái)就業(yè)和工作時(shí)間的減少，并能帶來(lái)更高的貧困發(fā)生率，同時(shí)密集型的護(hù)理工作對(duì)護(hù)理人員的心理健康有消極作用(Help wanted，2011)。

國(guó)際勞工組織的報(bào)告認(rèn)為，護(hù)理提供者、雇主和病殘老人是護(hù)理困境中的“三方利益共同體”。其中，護(hù)理提供者面臨的困境是:大多數(shù)為婦女，且要平衡無(wú)償?shù)募彝プo(hù)理與有償?shù)氖袌?chǎng)勞動(dòng)力供給;雇主面臨的困境是:在有限的預(yù)算約束下盡可能為有護(hù)理責(zé)任的雇員提供優(yōu)惠政策;病殘老人面臨的困境是:無(wú)限的護(hù)理需求與有限的護(hù)理供給的矛盾。國(guó)外學(xué)者(Quereshi，Walker，1989)認(rèn)為非正規(guī)安排不成功的原因有三:一是老年長(zhǎng)期護(hù)理市場(chǎng)的信息不對(duì)稱;二是護(hù)理人和被護(hù)理人都不愿求助正規(guī)的職介機(jī)構(gòu);三是護(hù)理人員和配套設(shè)施規(guī)模跟不上老年人的需求。

非正規(guī)護(hù)理是老年護(hù)理市場(chǎng)的主要方式，其可能的解釋為:一種理解是，配偶和子女護(hù)理不僅是護(hù)理服務(wù)的供給，更多的是精神照料。在老人無(wú)消費(fèi)者主權(quán)的情況下，相比正規(guī)護(hù)理者，配偶和子女等非正規(guī)護(hù)理者的道德風(fēng)險(xiǎn)低，很少會(huì)虐待老人;另一種理解是，長(zhǎng)期護(hù)理是一種時(shí)間和勞動(dòng)密集型活動(dòng)，家庭等非正規(guī)護(hù)理的成本較低，從市場(chǎng)雇傭保姆的成本不是所有家庭都能承擔(dān)的。

目前關(guān)于護(hù)理人員提供老年長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的研究不少。國(guó)內(nèi)的研究表明，存活女兒數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)高于存活兒子數(shù)，而這兩變量在對(duì)高齡老年人生活照料中在城市回歸模型里的解釋力低于農(nóng)村;可能的解釋是農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老資源貧乏，老人和子女經(jīng)濟(jì)能力不足，因此農(nóng)村老人更依賴于子女(劉晶，2004)。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位越低的老人從子女那獲得的護(hù)理時(shí)間和現(xiàn)金支持也越少(陳欣、董曉媛，2011)。國(guó)外的研究表明，高收入兒子偏好在資金上幫助不能自理的父母;中等收入兒女的父母傾向于利用公共護(hù)理機(jī)構(gòu)和商業(yè)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn);低收入兒女偏好于親自照料父母(Pestoeau和Sato，2008)。

那么，到底影響老年人護(hù)理方式選擇的因素是什么呢?通過回答這些問題可以得到以下啟示:第一，如其他文獻(xiàn)研究顯示，健康狀況真的能夠影響護(hù)理方式的選擇嗎?第二，在已有的文獻(xiàn)中，對(duì)于中國(guó)老年護(hù)理市場(chǎng)的研究更強(qiáng)調(diào)護(hù)理的機(jī)會(huì)成本研究，如果一些與健康無(wú)關(guān)的特征會(huì)影響老年護(hù)理方式選擇的話，可以確定的是重視老年護(hù)理者機(jī)會(huì)成本的研究是有意義的。但是，中國(guó)研究老年護(hù)理市場(chǎng)護(hù)理方式選擇的文獻(xiàn)較少，還鮮有研究嚴(yán)格區(qū)分正規(guī)護(hù)理和非正規(guī)護(hù)理。

老齡化或者有限的養(yǎng)老資源會(huì)不會(huì)削弱非正規(guī)護(hù)理的支持?這個(gè)問題對(duì)于判斷中國(guó)未來(lái)養(yǎng)老服務(wù)勞動(dòng)力供給市場(chǎng)的發(fā)展非常重要，但是文獻(xiàn)中也幾乎沒有研究過這個(gè)問題。本文將利用農(nóng)村和城市進(jìn)行分類研究，來(lái)比較其中差異。健康狀況作為長(zhǎng)期護(hù)理需求的主要因素，其作用如何隨著老齡化和經(jīng)濟(jì)發(fā)展而變化，已經(jīng)成為經(jīng)濟(jì)學(xué)家們關(guān)心的問題。在有限養(yǎng)老資源約束下，非正規(guī)護(hù)理的機(jī)會(huì)成本和邊際交易成本越來(lái)越高，正規(guī)長(zhǎng)期護(hù)理會(huì)逐漸替代非正規(guī)護(hù)理。國(guó)際上現(xiàn)通用的是尋求理想的正規(guī)護(hù)理和非正規(guī)護(hù)理相互交織的合作護(hù)理模式，這種護(hù)理伙伴關(guān)系模式被認(rèn)為是最理想的政策框架組合。但是，中國(guó)的實(shí)證研究中，并未對(duì)此取得一致結(jié)論。事實(shí)上，如果非正規(guī)護(hù)理人員能夠進(jìn)入社會(huì)保障體制中，其回報(bào)可能隨著老齡化程度的加深而提高。本文也將為老齡化和長(zhǎng)期護(hù)理人才培養(yǎng)的變化提供進(jìn)一步的依據(jù)。

三、數(shù)據(jù)與變量

本文所采用的是全國(guó)老年人口健康狀況調(diào)查研究2008年的截面數(shù)據(jù)。該項(xiàng)目于1998年正式啟動(dòng)，在2000年、2002年、2005年和2008年分別進(jìn)行了跟蹤研究。該項(xiàng)目調(diào)查的是65歲及以上的老年人，覆蓋了北京、天津、河北、山西等22個(gè)省份或城市。

為了系統(tǒng)考察中國(guó)老年人護(hù)理方式選擇的影響因素，我們將自身特質(zhì)、健康狀況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和社區(qū)為老服務(wù)供給作為自變量，考察各類因素的影響大小和顯著性程度。

(一)因變量

本研究的因變量是有護(hù)理需求的老年人對(duì)護(hù)理方式的選擇，包括非正規(guī)護(hù)理和正規(guī)護(hù)理兩種。其中非正規(guī)護(hù)理包含配偶、兒子、兒媳、女兒、女婿、兒子和女兒、孫子女、其他親屬、朋友鄰里共9類。正規(guī)護(hù)理包括社會(huì)服務(wù)和保姆共2類。本文在處理數(shù)據(jù)時(shí)將非正規(guī)護(hù)理賦值為0，正規(guī)護(hù)理賦值為1。具體的描述統(tǒng)計(jì)見表1。

表1 因變量描述性統(tǒng)計(jì)(N=16187)

通過對(duì)因變量的描述統(tǒng)計(jì)可知，目前中國(guó)老年人護(hù)理方式仍然以非正規(guī)護(hù)理為主，超過九成。保姆和社工照料為主的正規(guī)護(hù)理在中國(guó)為老服務(wù)中占比略低，不到一成。本文為了研究需要，已剔除了無(wú)人提供護(hù)理服務(wù)的數(shù)據(jù)。其中，“老無(wú)所護(hù)”的老年人占比2.1%。

(二)自變量

根據(jù)文獻(xiàn)綜述，本文使用自身特質(zhì)、健康狀況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和社區(qū)為老服務(wù)供給四類15個(gè)變量作為自變量，考察各個(gè)變量對(duì)因變量的影響程度和顯著性，檢驗(yàn)研究假設(shè)見表2。

表2 自變量及假設(shè)

續(xù)表2

表3 影響中國(guó)老年人照料方式選擇的自變量統(tǒng)計(jì)描述

從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可知，在全國(guó)老年人口健康狀況調(diào)查研究2008年的數(shù)據(jù)中，平均年齡為87.27歲，平均受教育水平約是小學(xué)，約有6成老人是文盲，女性占比57.29%，享受離退休待遇的僅占17.76%。大約有一半的老年人健康狀況自評(píng)介于一般和非常差之間。有配偶且和老伴一起居住的占比30.70%，無(wú)老伴一起生活、喪偶以及未結(jié)婚的老年人有69.30%。不到一成的社區(qū)有提供起居照料、上門看病或送藥、組織社會(huì)和娛樂活動(dòng)、提供保健知識(shí)等為老服務(wù)。而六成以上的老年人期望社區(qū)能提供這些為老服務(wù)。

四、回歸結(jié)果與可能的解釋

本文的數(shù)據(jù)未對(duì)多重共線性進(jìn)行處理，因?yàn)橹两駴]有很成熟的處理方法。我們以中國(guó)老年人護(hù)理方式作為因變量構(gòu)建Logistic回歸模型，結(jié)果如下:

(一)描述性分析

在0.001水平顯著影響二分變量“老年人護(hù)理方式的選擇”的自變量是年齡、現(xiàn)居住地、單獨(dú)居住與否、醫(yī)療費(fèi)用由誰(shuí)支付、健康狀況自評(píng)、收入、社區(qū)是否提供起居照料和組織社會(huì)活動(dòng)等。其中，老年人年齡每增加一歲，其選擇非正規(guī)護(hù)理的可能性降低0.073;身體健康狀況自評(píng)等級(jí)高一級(jí)，其選擇非正規(guī)護(hù)理的可能性降低0.322。

性別、婚姻、教育水平、離退休否、社區(qū)是否提供上門看病和保健知識(shí)等服務(wù)這些變量不影響老年人長(zhǎng)期護(hù)理方式的選擇。

表4 中國(guó)老年人照料方式選擇的Logistic模型回歸

(二)可能的解釋

在自身特質(zhì)類，總體而言，年齡、現(xiàn)居住地、生育兒子數(shù)、單獨(dú)住與否以及醫(yī)藥費(fèi)由誰(shuí)支付對(duì)老年人護(hù)理方式的選擇有顯著的影響。模型顯示，性別和婚姻狀況對(duì)老年人護(hù)理方式的選擇影響不顯著，即無(wú)論男女老年人、無(wú)論其有無(wú)老伴一起生活，其護(hù)理方式的選擇無(wú)差異。而年齡、現(xiàn)居住地、生育兒子數(shù)、單獨(dú)居住與否和醫(yī)療費(fèi)用由誰(shuí)支付這五個(gè)自身特質(zhì)類因素影響老年人護(hù)理方式的選擇。年齡越大的老年人，越傾向于正規(guī)護(hù)理，可能的解釋是:相比非正規(guī)護(hù)理，正規(guī)護(hù)理的專業(yè)護(hù)理水平更高，更適合年歲增長(zhǎng)導(dǎo)致的身體機(jī)能下降的老年人。農(nóng)村的老年人比城鎮(zhèn)的老年人更傾向于選擇非正規(guī)護(hù)理，與前面的觀點(diǎn)一致，可能的解釋:一是農(nóng)村的為老服務(wù)及設(shè)施更缺乏，非正規(guī)護(hù)理是老人的無(wú)奈之舉;二是城鎮(zhèn)老年人的收入相對(duì)更高，可以支付得起雇請(qǐng)保姆的費(fèi)用。生育兒子數(shù)越多的老年人，選擇非正規(guī)護(hù)理的可能性更大，這符合中國(guó)“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)。與家人同住或住在養(yǎng)老院的老年人更傾向于選擇正規(guī)護(hù)理，可能是因?yàn)槠浣】禒顩r不如單獨(dú)居住的老年人。醫(yī)療費(fèi)用主要由自己或家庭成員支付的老年人更傾向于選擇非正規(guī)護(hù)理，可能是因?yàn)榉钦?guī)護(hù)理的成本相對(duì)更低。

在健康狀況類，老年人的健康狀況自評(píng)與護(hù)理方式的選擇非常顯著。自評(píng)健康狀況越差的老年人越傾向于選擇正規(guī)護(hù)理。這與前面分析年齡與護(hù)理方式選擇的關(guān)系吻合。

在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位類，老年人的受教育年限和是否享受離退休待遇對(duì)其護(hù)理方式選擇的影響均不顯著。而收入和職業(yè)的影響是顯著的。收入越低的老年人，越傾向于正規(guī)護(hù)理，唯一可能的解釋是收入越低的老年人其健康狀況越差，因?yàn)槭杖朐降偷睦夏耆似浣邮茚t(yī)療預(yù)防或保健的可能性更低。60歲以前從事不同職業(yè)顯著影響對(duì)其護(hù)理方式的選擇，主要專業(yè)技術(shù)人員、醫(yī)生、教授和從事行政管理的老年人其越傾向正規(guī)護(hù)理，這與前面城鄉(xiāng)老年人的差異和醫(yī)療費(fèi)用支付方不同的解釋是契合的。

在社區(qū)為老服務(wù)供給類，社區(qū)提供的上門看病、送藥和提供保健知識(shí)這兩類服務(wù)供給對(duì)養(yǎng)老方式選擇的影響不顯著。社區(qū)提供的起居照料服務(wù)、組織社會(huì)和娛樂活動(dòng)對(duì)老年人的影響顯著。所在社區(qū)不提供起居照料服務(wù)的老年人更傾向于選擇非正規(guī)護(hù)理，這是符合常理的。而所在社區(qū)組織社會(huì)和娛樂活動(dòng)越多的老年人越傾向于選擇正規(guī)護(hù)理，可能的解釋是這類社區(qū)的為老服務(wù)建設(shè)更全面以及社會(huì)養(yǎng)老護(hù)理工作人員數(shù)量更多。

五、結(jié)論與討論

老年人護(hù)理是老齡和高齡失能失智的直接需求。在養(yǎng)老資源既定的情況下，老年人都希望能老有所養(yǎng)、體面養(yǎng)老，使得晚年生活質(zhì)量最優(yōu)。中國(guó)老年人目前最主要的護(hù)理方式是來(lái)自家庭內(nèi)部及親朋好友的非正規(guī)護(hù)理。影響老年人護(hù)理方式選擇的因素主要有:老年人的年齡、居住地區(qū)、生育兒子數(shù)、單獨(dú)住與否以及醫(yī)藥費(fèi)由誰(shuí)支付、健康狀況自評(píng)、收入、職業(yè)、社區(qū)提供的起居照料服務(wù)、組織社會(huì)和娛樂活動(dòng)。

本文發(fā)現(xiàn)與已有研究相悖的觀點(diǎn):收入和性別這兩個(gè)因素對(duì)老年人護(hù)理方式的選擇影響不顯著;“養(yǎng)兒防老”的說法依然成立;社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位越高的老年人不一定越傾向于雇請(qǐng)保姆和護(hù)工，除非其健康狀況很差。而本文所考慮的因素中，社區(qū)為老服務(wù)的供給對(duì)老年人護(hù)理方式的選擇影響是最顯著的。數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，婚姻狀況中是否有老伴一起生活是不顯著的;而是否單獨(dú)生活又是顯著的。其中的差別是，本文在處理“是否單獨(dú)生活”變量時(shí)，將家人和養(yǎng)老院生活一起賦值為1，將單獨(dú)生活賦值為0。盡管看似矛盾，實(shí)則可能的解釋是和家人居住或住在養(yǎng)老院的人其身體健康狀況要差一些，因此二者呈現(xiàn)明顯差異。

本文研究得出的結(jié)論是:農(nóng)村老年人、生育兒子數(shù)越多的老年人、醫(yī)療費(fèi)用自付的老年人，傾向選擇非正規(guī)護(hù)理;年齡越高的老年人、與家人同住或住在養(yǎng)老院的老年人、健康狀況越差的老年人、收入越低的老年人、60歲以前職業(yè)主要是專業(yè)技術(shù)人員、醫(yī)生、教授和從事行政管理的老年人、所在社區(qū)提供為老服務(wù)越多(包括起居照料服務(wù)、組織社會(huì)和娛樂活動(dòng))的老年人，越傾向選擇正規(guī)護(hù)理。

毋庸置疑，非正規(guī)護(hù)理是中國(guó)老年護(hù)理的最主要護(hù)理方式。但是，隨著家庭養(yǎng)老資源的萎縮以及家庭護(hù)理人員的稀缺，非正規(guī)護(hù)理的邊際成本逐漸增大，超出家庭的負(fù)荷，正規(guī)護(hù)理會(huì)逐漸替代非正規(guī)護(hù)理。在老齡化背景下，面對(duì)中國(guó)日益增長(zhǎng)的老年人群體，為了保證老有所養(yǎng)、老有所護(hù)，本文認(rèn)為中國(guó)老年護(hù)理應(yīng)實(shí)行非正規(guī)護(hù)理和正規(guī)護(hù)理合作的伙伴模式，保證中國(guó)老年護(hù)理勞動(dòng)力的可持續(xù)供給，盡早將中國(guó)老年護(hù)理納入法律保障范圍。

具體的建議是:(1)發(fā)展老年協(xié)會(huì)，鼓勵(lì)老年人進(jìn)行社會(huì)參與，促進(jìn)身心健康;(2)加快農(nóng)村地區(qū)為老服務(wù)設(shè)施建設(shè)，并將非正規(guī)護(hù)理人員納入社會(huì)保障范圍，實(shí)行有償護(hù)理，給予津貼或補(bǔ)助，保障我國(guó)老年護(hù)理行業(yè)勞動(dòng)力的可持續(xù)供給;(3)大力培養(yǎng)老年專業(yè)護(hù)理人員，促進(jìn)中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系人才隊(duì)伍建設(shè);(4)加快出臺(tái)《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)條例》，將老年護(hù)理的費(fèi)用納入報(bào)銷范圍，并且保證老年護(hù)理市場(chǎng)各相關(guān)主體的合法權(quán)益。

［1］OECD Publishing.OECD Health Policy Studies Help Wanted:Providing and Paying for Long-Term Care.Organization for Economic Co-operation and Development(OECD)，2011.

［2］舍曼·富蘭德 (Sherman Folland)、艾倫·C·古德曼 (Allen C.Goodman):《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)(第6版)》，北京，中國(guó)人民大學(xué)出版社，第1版，2011。

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