田香蘭

(天津社會(huì)科學(xué)院日本研究所，天津，300191)

2014年4月1日，日本實(shí)施了提高消費(fèi)稅率的政策，將消費(fèi)稅率從5%提高到8%。這是根據(jù)2012年8月參議院通過(guò)的“關(guān)于消費(fèi)稅增稅法案”實(shí)施的一項(xiàng)舉措。2012年2月17日，當(dāng)時(shí)的民主黨政府為了增強(qiáng)社會(huì)保障功能，公布《社會(huì)保障與財(cái)稅一體化改革大綱》，明確提出雙重目標(biāo):既確保社會(huì)保障財(cái)源，又健全財(cái)政預(yù)算與給付體制。同時(shí)，作為財(cái)稅改革的一環(huán)，階段性提高消費(fèi)稅率。2015年1月26日，自民黨和公明黨召開執(zhí)政黨稅制協(xié)調(diào)會(huì)，制定2015年度《執(zhí)政黨稅制改革大綱》，明確提出2017年4月將消費(fèi)稅率再次提高到10%。［1］消費(fèi)稅是日本三大主力稅種(所得稅、消費(fèi)稅、法人稅)之一，目前消費(fèi)稅收入僅次于所得稅，約占日本國(guó)稅收入的25%。［2］日本消費(fèi)稅作為一種間接稅，是對(duì)日本國(guó)內(nèi)銷售的商品和服務(wù)按價(jià)格的一定比例普遍增收的一道附加值稅，實(shí)質(zhì)上是我們通常所說(shuō)的增值稅。［3］提高消費(fèi)稅雖然在短期內(nèi)限制個(gè)人支出，增加政府開支，但長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，可以進(jìn)一步完善社會(huì)保障制度，增加國(guó)民安全感。現(xiàn)階段日本由于團(tuán)塊世代(戰(zhàn)后1947-1949年嬰兒潮時(shí)期出生的人口)進(jìn)入老年期，老齡化率從2010年的23%提高到2015年26%，而團(tuán)塊世代達(dá)到75歲的2022年，醫(yī)療費(fèi)、年金支出將達(dá)到歷史最高水平。2024年，人口老齡化率將達(dá)到30%。到時(shí)，日本將承受巨大的社會(huì)保障壓力。當(dāng)前進(jìn)行的社會(huì)保障與財(cái)稅一體化改革就是為了10年后的社會(huì)保障支出做準(zhǔn)備。

一、消費(fèi)稅調(diào)整對(duì)社會(huì)保障制度的影響

(一)人口少子老齡化加劇了社會(huì)保障財(cái)政進(jìn)一步惡化

社會(huì)保障制度需要由社會(huì)全體成員共同承擔(dān)醫(yī)療、護(hù)理、年金及養(yǎng)育子女方面的費(fèi)用?，F(xiàn)行的社會(huì)保障制度由20世紀(jì)60-70年代尚未進(jìn)入人口老齡化時(shí)期建立，而如今人口結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大變化。從圖1中可以看出，2010年總?cè)丝跒?.28億，人口老齡化率為23.0%，預(yù)計(jì)到2060年減少到8674萬(wàn)，人口老齡化率將達(dá)到39.9%。2025年，日本團(tuán)塊世代陸續(xù)進(jìn)入75歲，到時(shí)75歲以上人口占總?cè)丝诘谋嚷蕿?8%。而20歲以下青少年及少兒人口持續(xù)減少，從1990年的26%(占總?cè)丝诘谋戎?下降到2060年的13%。急劇的人口老齡化和少子化同時(shí)進(jìn)行，老年人口比重越來(lái)越大，而青少年人口比重越來(lái)越小。這意味著主要承擔(dān)社會(huì)保障責(zé)任的生產(chǎn)年齡人口(15-64歲)減少。2000年，3.1個(gè)生產(chǎn)年齡人口撫養(yǎng)1位老人，而到了2055年1.3個(gè)生產(chǎn)年齡人口將撫養(yǎng)1位老人。這需要根據(jù)人口結(jié)構(gòu)變化，及時(shí)對(duì)社會(huì)保障制度進(jìn)行改革。

圖1 日本人口結(jié)構(gòu)變化趨勢(shì)

隨著少子老齡化的發(fā)展，年金、醫(yī)療及護(hù)理等社會(huì)保障費(fèi)用急劇增加，占國(guó)家財(cái)政支出的比例持續(xù)增加。而隨著經(jīng)濟(jì)進(jìn)入低速發(fā)展時(shí)期，稅收收入出現(xiàn)巨額赤字，不得不靠發(fā)行公債(國(guó)債和地方政府債)維持。1990年度決算中發(fā)行公債7.3兆日元，財(cái)政收入71.7兆日元，公債占財(cái)政收入的10.2%。在2014年度預(yù)算中發(fā)行公債41.2兆日元，財(cái)政收入為95.9兆日元，占財(cái)政收入的43%，2014年公國(guó)債比1990年增加了6倍，國(guó)家財(cái)政收入近一半靠公債發(fā)行。1990年度決算中，社會(huì)保障費(fèi)支出11.5兆日元，財(cái)政支出69.3%，社會(huì)保障支出占國(guó)家財(cái)政支出的16.6%。到了2014年度預(yù)算中社會(huì)保障支出增加到30.5兆日元，財(cái)政支出95.9兆日元，社會(huì)保障占財(cái)政支出的31.8%，比1990年度增加了3倍。

另?yè)?jù)國(guó)立社會(huì)保障·人口問(wèn)題研究所2012年度社會(huì)保障費(fèi)用統(tǒng)計(jì)，社會(huì)保障給付費(fèi)將從2014年度的115.2兆日元增加到2025年度的148.9兆日元。到2025年，醫(yī)療費(fèi)將增加1.5倍、護(hù)理費(fèi)增加2.4倍、年金增加1.1倍。表1反映了2014年社會(huì)保障給付與負(fù)擔(dān)狀況。從表中可以看出，社會(huì)保障給付持續(xù)增加，而社會(huì)保險(xiǎn)收入未增加，這使兩者差額持續(xù)擴(kuò)大。差額部分不得不由國(guó)家和地方稅收負(fù)擔(dān)。從給付情況來(lái)看，2014年預(yù)算案中社會(huì)保障給付費(fèi)為115.2兆日元，其中年金56兆日元(占48.6%)、醫(yī)療37兆日元(32.1%)、福利及其他22.2兆日元(占19.3%)。從負(fù)擔(dān)情況來(lái)看，保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)64.1兆日元(59.9%)，其中受保人保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)34.4兆日元(32.1%)、企業(yè)負(fù)擔(dān)29.7兆日元(27.8%)。另外，稅收和公債負(fù)擔(dān)42.9兆日元(40.1%)，其中國(guó)債負(fù)擔(dān)31.1兆日元(29.0%)、地方債負(fù)擔(dān)11.9兆日元(11.1%)。這說(shuō)明保險(xiǎn)收入有限的情況下，不得不靠稅收和公債來(lái)彌補(bǔ)空缺部分，這也是社會(huì)保障財(cái)政日益惡化的主要原因。算)統(tǒng)計(jì)制作。

表1 2014年社會(huì)保障給付與負(fù)擔(dān)情況

(二)消費(fèi)稅調(diào)整對(duì)社會(huì)保障財(cái)政重建的作用

日本消費(fèi)稅制度與社會(huì)保障制度密切相關(guān)。20世紀(jì)90年代日本進(jìn)入人口老齡社會(huì)，人口老齡化率達(dá)到14%，而經(jīng)濟(jì)又陷入持續(xù)低迷，使得政府社會(huì)保障支出不斷增加，收支不平衡導(dǎo)致政府財(cái)政赤字增加，政府不得不靠發(fā)行國(guó)債來(lái)彌補(bǔ)收支缺口。面對(duì)嚴(yán)峻的財(cái)政經(jīng)濟(jì)形勢(shì)，1988年，竹下登首相把稅制改革作為政府首要任務(wù)，于1989年4月1日正式引入消費(fèi)稅制度，并征收3%的消費(fèi)稅。1995年，時(shí)任首相的橋本龍?zhí)商岢鲐?cái)政重建計(jì)劃，并將提高消費(fèi)稅率作為財(cái)政重建的一部分。1997年4月1日，經(jīng)國(guó)會(huì)通過(guò)，消費(fèi)稅率由3%提高到5%。消費(fèi)稅率的提高在一定程度上緩解了財(cái)政支出壓力，但由于經(jīng)濟(jì)不景氣，使得其他稅收(個(gè)人所得稅和法人稅)乏力，從稅收收入的總量來(lái)看，稅收收入并未增加。另一方面，人口老齡化增加了政府社會(huì)保障支出，尤其民主黨政權(quán)為鼓勵(lì)生育而增加的兒童津貼，使得社會(huì)保障支出壓力空前加大。因此，為日益增加的社會(huì)保障支出籌集資金成為提高消費(fèi)稅率的一個(gè)重要原因。據(jù)測(cè)算，消費(fèi)稅每增加1個(gè)百分點(diǎn)，稅收收入便可增加2兆日元，因此，如果消費(fèi)稅率從5%提高到10%，就可以獲得20兆日元稅收收入，可極大減輕政府的財(cái)政壓力。在提高所得稅和其他稅收難以實(shí)行的情況下，提高消費(fèi)稅率可能是改變?nèi)毡矩?cái)政困境的一個(gè)最佳甚至唯一選擇。［4］

(三)消費(fèi)稅調(diào)整對(duì)社會(huì)保障與財(cái)稅一體化改革的影響

從圖2中可以看出，寬松的貨幣政策、積極的財(cái)政政策及刺激民間投資為中心的經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)增長(zhǎng)戰(zhàn)略是安倍經(jīng)濟(jì)學(xué)的三個(gè)主軸，這三大主軸又被稱之為安倍政權(quán)的三只利箭。安倍政府?dāng)M通過(guò)這三項(xiàng)政策擺脫通貨緊縮問(wèn)題，從而實(shí)現(xiàn)可持續(xù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)保障制度改革及財(cái)政健全化的良性循環(huán)。此次以消費(fèi)稅率調(diào)整為核心的社會(huì)保障與財(cái)稅一體化改革就是在安倍經(jīng)濟(jì)學(xué)框架下，擬實(shí)現(xiàn)充實(shí)和穩(wěn)定社會(huì)保障制度、健全財(cái)政預(yù)算與給付兩個(gè)政策目標(biāo)。

圖2 安倍經(jīng)濟(jì)學(xué)、財(cái)政健全化及社會(huì)保障的良性循環(huán)

為了從根本上減輕社會(huì)保障負(fù)擔(dān)，緩解政府財(cái)政壓力，政府決定將提高消費(fèi)稅增加的稅收全部用于社會(huì)保障財(cái)源。即4%用于社會(huì)保障的穩(wěn)定化，1%用于充實(shí)社會(huì)保障制度。通過(guò)穩(wěn)定財(cái)源充實(shí)和穩(wěn)定社會(huì)保障制度，減輕下一代人的負(fù)擔(dān)。以提高消費(fèi)稅率為核心，從根本上對(duì)財(cái)稅體制進(jìn)行改革，可以實(shí)現(xiàn)確保財(cái)源及財(cái)政健全化雙重目標(biāo)，可以大大縮小用國(guó)債充當(dāng)?shù)牟糠?。而?duì)社會(huì)保障制度進(jìn)行改革，可以實(shí)現(xiàn)以下三種目標(biāo):一是可以提高幼兒教育及保育質(zhì)量，根據(jù)地域特點(diǎn)，支持育兒家庭;二是完善醫(yī)院及居家醫(yī)療護(hù)理體制，使老人可以在常住地接受必要的醫(yī)療和護(hù)理;三是加強(qiáng)社會(huì)保障安全網(wǎng)建設(shè)，擴(kuò)大厚生年金及健康保險(xiǎn)的參保范圍。

從當(dāng)前的日本經(jīng)濟(jì)形勢(shì)來(lái)看，安倍經(jīng)濟(jì)學(xué)的預(yù)期效果直接影響提高消費(fèi)稅后的社會(huì)保障與財(cái)稅一體化改革成效。如果安倍經(jīng)濟(jì)學(xué)取得效果，那么2017年4月可以如期提高消費(fèi)稅率到10%，社會(huì)保障與財(cái)稅一體化改革順利進(jìn)行，可以縮小消費(fèi)稅稅收與社會(huì)保障四經(jīng)費(fèi)(年金、育兒、醫(yī)療、護(hù)理)之間的差額。因?yàn)樵黾?%的消費(fèi)稅，就可以增收10兆日元的稅收，可以緩解擴(kuò)大社會(huì)保障支出帶來(lái)的國(guó)債負(fù)擔(dān)(每年新增社會(huì)保障費(fèi)支出占日本國(guó)債總額的一半以上，占每年預(yù)算的1/4左右)。但如果安倍經(jīng)濟(jì)學(xué)無(wú)法實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)，那么提高消費(fèi)稅率計(jì)劃推遲，政府無(wú)法獲得穩(wěn)定的稅收來(lái)源，社會(huì)保障給付費(fèi)增加(每年增加3兆日元～4兆日元)財(cái)政赤字繼續(xù)擴(kuò)大，直接危及財(cái)政穩(wěn)定性。人口老齡化引起的社會(huì)保障問(wèn)題和財(cái)政重建問(wèn)題錯(cuò)綜復(fù)雜，實(shí)現(xiàn)財(cái)稅一體化改革目標(biāo)任重道遠(yuǎn)。

二、社會(huì)保障與財(cái)稅一體化改革過(guò)程

社會(huì)保障是日本財(cái)政支出的最大項(xiàng)目，日漸加劇的少子老齡化導(dǎo)致財(cái)政支出中社會(huì)保障支出增加，也造成國(guó)民負(fù)擔(dān)率的上升。而社會(huì)保障和財(cái)稅綜合配套改革將有利于提高全體國(guó)民的社會(huì)保障信賴度，從而使國(guó)民放心擴(kuò)大消費(fèi)。［5］

(一)20世紀(jì)90年代-2007年社會(huì)保障與財(cái)稅體制改革

自20世紀(jì)90年代中期，在少子老齡化及經(jīng)濟(jì)全球化、經(jīng)濟(jì)長(zhǎng)期停滯大背景下，社會(huì)保障改革成為爭(zhēng)論焦點(diǎn)。第一階段就社會(huì)保障制度的可持續(xù)性問(wèn)題展開討論并對(duì)具體的制度進(jìn)行了改革。如1997年制定護(hù)理保險(xiǎn)法，2004年年金改革、2005年護(hù)理保險(xiǎn)改革、2006年醫(yī)療保險(xiǎn)改革，主要目的在于確保制度的可持續(xù)性。但隨著改革的深入，出現(xiàn)了一系列問(wèn)題，如收入及貧富差距擴(kuò)大、醫(yī)師短缺及地域醫(yī)療崩潰、護(hù)理人員短缺、年金制度信任度下降、少子化加劇等問(wèn)題。在解決上述問(wèn)題的政策上，政黨出現(xiàn)嚴(yán)重分歧;第二階段就如何加強(qiáng)社會(huì)保障功能展開新一輪討論。2008年1月，福田康夫政府設(shè)立社會(huì)保障國(guó)民會(huì)議，該會(huì)11月份提交了最終報(bào)告。該報(bào)告認(rèn)為確保社會(huì)保障制度的可持續(xù)性和加強(qiáng)社會(huì)保障功能同等重要。報(bào)告指出，雖然通過(guò)2000年后的醫(yī)療、年金、護(hù)理等一系列改革，提高了制度的可持續(xù)性，為社會(huì)制度和財(cái)稅一體化奠定了基礎(chǔ)，但由于老齡化進(jìn)一步加劇，出現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)供給體系不完善、低收入階層的安全網(wǎng)功能下降、國(guó)民對(duì)社會(huì)保障制度的信任度下降等問(wèn)題。為了確保社會(huì)保障制度的可持續(xù)性，有必要針對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)變化加強(qiáng)社會(huì)保障功能。如確保高齡期收入保障、醫(yī)療護(hù)理福利服務(wù)改革、應(yīng)對(duì)少子化培育下一代、加強(qiáng)安全網(wǎng)建設(shè)等，并強(qiáng)調(diào)確保財(cái)源的重要性。社會(huì)保障國(guó)民會(huì)議開展的討論及提交的報(bào)告在應(yīng)對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)變化，為下一階段社會(huì)保障改革提出了新的方向。2009年4月，麻生太郎內(nèi)閣設(shè)立“實(shí)現(xiàn)安心社會(huì)會(huì)議”，6月提交研究報(bào)告。該報(bào)告指出，建設(shè)讓人們安心生活的社會(huì)才是激發(fā)社會(huì)活力的必要條件。為此，應(yīng)修復(fù)福利制度中的缺陷，補(bǔ)貼撫養(yǎng)子女家庭和低收入者家庭。

(二)2008-2013年民主黨政權(quán)下的社會(huì)保障與財(cái)稅一體化改革

2009年9月政權(quán)更替后，民主黨政權(quán)根據(jù)選舉承諾，開展各項(xiàng)政策改革。2010年10月，菅直人首相在就職演說(shuō)中提出社會(huì)保障改革內(nèi)容及具體政策。為了統(tǒng)籌考慮社會(huì)保障改革與財(cái)源問(wèn)題，設(shè)立“政府與執(zhí)政黨社會(huì)保障改革檢討本部”。在檢討本部下設(shè)兩個(gè)分會(huì)，即由專業(yè)人士組成的“社會(huì)保障有關(guān)的專業(yè)人士檢討會(huì)”、由政府有關(guān)部委負(fù)責(zé)人組成的“社會(huì)保障與稅收有關(guān)的事務(wù)檢討會(huì)”。同年12月，各分會(huì)提交了報(bào)告。檢討本部根據(jù)該報(bào)告，統(tǒng)籌制定具體的制度改革方案、所需財(cái)源以及稅收改革等內(nèi)容，并決定到2023年中期提出正式改革方案。另外，還設(shè)立“關(guān)于社會(huì)保障與財(cái)稅一體化改革有關(guān)的集中討論會(huì)”。該討論會(huì)根據(jù)2011年5月由厚生勞動(dòng)省提出的“社會(huì)保障改革方案的方向及具體政策”(簡(jiǎn)稱厚生省案)，6月初制定了“社會(huì)保障改革方案”(草案)。后經(jīng)過(guò)部分修改，正式提出“社會(huì)保障與財(cái)稅一體化改革方案”。2012年2月17日，內(nèi)閣會(huì)議制定“社會(huì)保障與財(cái)稅一體化改革大綱”，并根據(jù)該大綱，同年8月頒布《社會(huì)保障制度改革推進(jìn)法》。2012年中期，還制定了“關(guān)于包括消費(fèi)稅在內(nèi)的稅收改革方案”，并決定到2015年階段性提高消費(fèi)稅率到10%。另外，決定從2015年開始實(shí)施“社會(huì)保障與財(cái)稅統(tǒng)一號(hào)碼”。為了順利實(shí)施改革，民主黨政權(quán)提出了未來(lái)改革的三個(gè)理念和五項(xiàng)原則，即三個(gè)理念為參加保障、普遍主義、基于安心的活力。五項(xiàng)原則是:無(wú)差別的把所有人作為社會(huì)保障對(duì)象、地方政府承擔(dān)支援型服務(wù)給付及分權(quán)和多元化的供給體制、社會(huì)保障要面向未來(lái)各代進(jìn)行投資、超越垂直系統(tǒng)并依據(jù)個(gè)人情況實(shí)施全面支援、建立不增加下一代負(fù)擔(dān)的基于穩(wěn)定財(cái)源的社會(huì)保障。這三個(gè)理念和五項(xiàng)原則成為后來(lái)安倍政權(quán)下的社會(huì)保障與財(cái)稅一體化改革的基礎(chǔ)。［6］

(三)2013年安倍政權(quán)下的社會(huì)保障與財(cái)稅一體化改革

2012年底，安倍政權(quán)上臺(tái)后社會(huì)保障制度改革成為重要的政策目標(biāo)之一。2013年8月6日，“社會(huì)保障制度改革國(guó)民會(huì)議”提交報(bào)告書，指出關(guān)于少子化、醫(yī)療、護(hù)理、年金領(lǐng)域的改革方向。8月21日根據(jù)《社會(huì)保障制度改革推進(jìn)法》第4條由內(nèi)閣會(huì)議制定具體政策措施。12月5日，頒布《關(guān)于為確立可持續(xù)社會(huì)保障制度的改革的法律》，2014年1月12日，設(shè)立社會(huì)保障制度改革推進(jìn)本部，并以4月1日提高消費(fèi)稅率為核心進(jìn)行社會(huì)保障與財(cái)稅一體化改革。即通過(guò)階段性提高消費(fèi)率5%，穩(wěn)定社會(huì)保障財(cái)源。消費(fèi)稅的使用從原先的面向老年人的3種經(jīng)費(fèi)(基礎(chǔ)年金、老人醫(yī)療、護(hù)理)擴(kuò)大到社會(huì)保障四項(xiàng)經(jīng)費(fèi)(年金、醫(yī)療、護(hù)理、養(yǎng)育子女)。一直以來(lái)在社會(huì)保障支出中優(yōu)先考慮年金、醫(yī)療、護(hù)理領(lǐng)域的支出，而忽視針對(duì)少子化、貧困及低收入者、非正規(guī)勞動(dòng)者、殘疾人的政策。因此，此次改革大幅度增加了上述領(lǐng)域的支出，從而完善社會(huì)保障制度。在少子化對(duì)策中重點(diǎn)考慮保育及育兒的社會(huì)化，支持女性就業(yè)。貧困及低收入對(duì)策中盡早發(fā)現(xiàn)生活貧困人員，通過(guò)補(bǔ)貼及生活保護(hù)制度有效保障其生活。對(duì)于具有勞動(dòng)能力的人，通過(guò)切實(shí)可行的職業(yè)培訓(xùn)，使其充分發(fā)揮能力。［7］

此次改革分為充實(shí)社會(huì)保障制度和穩(wěn)定社會(huì)保障制度兩個(gè)部分。在5%消費(fèi)稅中，1%(大約2.8兆日元)用于充實(shí)社會(huì)保障制度，4%(大約11.2兆日元)用于穩(wěn)定社會(huì)保障制度。用于充實(shí)社會(huì)保障制度的2.8兆日元中，支援兒童及養(yǎng)育子女支出0.7兆日元，充實(shí)醫(yī)療護(hù)理支出1.5兆日元，改善年金制度支出0.6兆日元。穩(wěn)定社會(huì)保障的11.2兆日元主要用于3種用途:一是國(guó)庫(kù)永久負(fù)擔(dān)基礎(chǔ)年金的1/2，大約支出3.2兆日元;二是減輕下一代負(fù)擔(dān)，支出7.3兆日元;三是用于彌補(bǔ)因消費(fèi)稅率提高引起的社會(huì)保障經(jīng)費(fèi)的增加，支出0.8兆日元。

三、醫(yī)療護(hù)理體制改革內(nèi)容及展望

醫(yī)療護(hù)理體制改革大體可以分為醫(yī)療護(hù)理服務(wù)供給體制改革和醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度改革。改革宗旨是加強(qiáng)醫(yī)療與護(hù)理的一體化，到2025年，實(shí)現(xiàn)不管住在哪里，都能得到相應(yīng)醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)的社會(huì)。表2反映了醫(yī)療護(hù)理體制改革的具體內(nèi)容。

表2 醫(yī)療護(hù)理體制改革具體內(nèi)容

(一)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)供給體制改革

在醫(yī)療領(lǐng)域，主要加強(qiáng)醫(yī)療與護(hù)理的聯(lián)系。醫(yī)療領(lǐng)域嚴(yán)格控制90天以內(nèi)的住院，過(guò)90天以后主要利用國(guó)民負(fù)擔(dān)相對(duì)少的護(hù)理保險(xiǎn)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。在護(hù)理領(lǐng)域，今后不再增加護(hù)理設(shè)施，而是加強(qiáng)居家服務(wù)。隨著人口老齡化的加劇，原先在醫(yī)院和護(hù)理機(jī)構(gòu)迎接臨終關(guān)懷的時(shí)代將會(huì)結(jié)束，將迎來(lái)居家度過(guò)人生最后階段的時(shí)期。

第一，分化和協(xié)調(diào)醫(yī)院和病床的功能、促進(jìn)居家醫(yī)療、確保醫(yī)師、促進(jìn)會(huì)診醫(yī)療。日本推行醫(yī)療保險(xiǎn)及護(hù)理保險(xiǎn)兩種制度，為了同時(shí)滿足急劇擴(kuò)大的老年人護(hù)理需求及越來(lái)越專業(yè)化的醫(yī)療需求，需要重新整合和完善醫(yī)療及護(hù)理供給體制。具體來(lái)講，需要整合專業(yè)性強(qiáng)的急性期醫(yī)療和居家醫(yī)療護(hù)理。為此，需要區(qū)分高度專業(yè)化的醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院及康復(fù)為主醫(yī)院的功能。針對(duì)高度急性期、急性期、恢復(fù)期、慢性期，加強(qiáng)同醫(yī)療機(jī)關(guān)的合作。根據(jù)患者病情及身體狀況，提供適當(dāng)醫(yī)療，使患者盡早回歸社會(huì)。盡可能利用居家護(hù)理，即使居家護(hù)理困難，也要使老人能夠在自己住慣了的社區(qū)，利用社區(qū)老人護(hù)理機(jī)構(gòu)和老人住宅繼續(xù)生活。雖然承擔(dān)社區(qū)綜合護(hù)理的主體不一定是同一個(gè)法人，但是考慮到利用者能夠安心和方便利用，需要能綜合提供醫(yī)療和護(hù)理的法人。因此，今后，綜合提供醫(yī)療和護(hù)理的服務(wù)和居家醫(yī)療服務(wù)方面的需求將會(huì)擴(kuò)大。比如，患者信息共享、醫(yī)生及護(hù)士日程管理、居家患者的服藥管理、各種醫(yī)療有關(guān)信息體系等。在地域綜合護(hù)理中居家醫(yī)療和護(hù)理受到重視。居家醫(yī)療包括呼吸補(bǔ)助療法、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助療法、排泄補(bǔ)助療法、居家注射療法、腎臟輔助療法等，與這些治療有關(guān)的醫(yī)療器械和材料的需求將會(huì)擴(kuò)大。［8］

第二，構(gòu)筑地域綜合護(hù)理體系。到2025年，團(tuán)塊世代進(jìn)入75歲高齡期，為了使他們能夠在自己住慣了的地區(qū)有尊嚴(yán)地生活和接受護(hù)理，需要構(gòu)筑醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、居住及生活支援為一條龍的地域綜合護(hù)理體系。地域綜合護(hù)理體系以護(hù)理、醫(yī)療、預(yù)防等專門服務(wù)為前提，主要在居住地得到生活支援及各種福利。構(gòu)筑地域綜合護(hù)理體系，將重點(diǎn)放在以下五個(gè)方面:一是加強(qiáng)護(hù)理與醫(yī)療的聯(lián)系;二是加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)功能;三是進(jìn)一步重視預(yù)防護(hù)理;四是確保照料、送餐、購(gòu)物等生活支援服務(wù)，保障老人權(quán)益;五是通過(guò)住房改造，提高老人住宅的各種生活自理功能。［9］地域綜合護(hù)理體系需要構(gòu)筑自助、共助、互助、公助相互緊密聯(lián)系的體系，共同發(fā)揮作用(表3)。構(gòu)筑地域綜合護(hù)理體系需要以中學(xué)學(xué)區(qū)為單位設(shè)定日常生活圈，并以30分鐘內(nèi)能得到必要服務(wù)為前提。每個(gè)區(qū)域都配有醫(yī)療、護(hù)理、居住等功能。將打破原先“輕度要護(hù)理者居家接受服務(wù)，重度要護(hù)理者到護(hù)理機(jī)構(gòu)”的觀念。今后即使重度要護(hù)理者也要得到24小時(shí)居家護(hù)理服務(wù)。因此，護(hù)理服務(wù)人員也急需掌握相應(yīng)的醫(yī)療知識(shí)。［10］截至2011年，身患認(rèn)知癥(癡呆癥)的老人達(dá)到280萬(wàn)人，到2025年將增加到470萬(wàn)人，這需要采取認(rèn)知癥對(duì)策，推進(jìn)醫(yī)療護(hù)理合作。因此，從2013年起利用5年時(shí)間實(shí)施“認(rèn)知癥對(duì)策五年計(jì)劃”，進(jìn)一步提高護(hù)理服務(wù)效率，確保必要的護(hù)理服務(wù)。

表3 支撐地域綜合護(hù)理的體系

通過(guò)改革將建立新型醫(yī)療護(hù)理供給體系。今后醫(yī)療和護(hù)理緊密結(jié)合起來(lái)，通過(guò)綜合醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃實(shí)現(xiàn)醫(yī)療與護(hù)理一條龍服務(wù)。改革后的醫(yī)院分為高度急性期醫(yī)院、急性期醫(yī)院、慢性期醫(yī)院和恢復(fù)期醫(yī)院。當(dāng)人們身患重病或急性疾病時(shí)住進(jìn)高度急性期醫(yī)院或急性期醫(yī)院，通過(guò)專業(yè)醫(yī)生和專業(yè)護(hù)士的集中治療快速恢復(fù)，并根據(jù)病情可以得到集中康復(fù)治療。出院后，可以利用地域綜合護(hù)理體系得到日常健康管理?；颊呖梢跃蛹一蜃≡趲в凶o(hù)理的老年住宅得到醫(yī)療、護(hù)理和生活支援服務(wù)。這里的醫(yī)療是指醫(yī)院通勤治療、居家醫(yī)療、訪問(wèn)看護(hù)及藥店等。需要護(hù)理時(shí)可以利用養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、訪問(wèn)護(hù)理、小規(guī)模多功能居家護(hù)理。需要生活支援及預(yù)防護(hù)理時(shí)可以利用老人俱樂(lè)部、自治會(huì)、志愿者協(xié)會(huì)、NPO等團(tuán)體和組織。由地域綜合支援中心和居家醫(yī)療聯(lián)系點(diǎn)作為中介機(jī)構(gòu)，由護(hù)理經(jīng)理人幫助患者制定綜合醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃，根據(jù)病情變化，隨時(shí)調(diào)整醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)。

(二)醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度改革

醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度改革包括五項(xiàng)內(nèi)容:第一，夯實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的財(cái)政基礎(chǔ)。加強(qiáng)財(cái)政補(bǔ)貼力度，鼓勵(lì)更多的低收入者參加國(guó)民健康保險(xiǎn);第二，實(shí)現(xiàn)國(guó)民公平負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)的社會(huì)。人們根據(jù)收入水平負(fù)擔(dān)醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)，并普遍接受適當(dāng)服務(wù)。自2014年4月，擴(kuò)大減免保險(xiǎn)費(fèi)對(duì)象范圍，減輕對(duì)低收入?yún)⒈Ｈ说膰?guó)民健康保險(xiǎn)及后期老年人醫(yī)療的保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)。自2015年1月，根據(jù)收入水平調(diào)低高額療養(yǎng)費(fèi)的負(fù)擔(dān)額，減輕中低收入家庭的負(fù)擔(dān);第三，適度調(diào)整護(hù)理保險(xiǎn)給付范圍?？紤]低收入者的負(fù)擔(dān)，調(diào)低高額護(hù)理費(fèi)。均衡考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)和居家護(hù)理，調(diào)整住院及門診費(fèi)用;第四，提高護(hù)理保險(xiǎn)給付的效率。對(duì)具有一定收入的利用者調(diào)高負(fù)擔(dān)額;第五，減輕護(hù)理保險(xiǎn)中1號(hào)受保人的保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)。自2016年，對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)第1號(hào)受保人(65歲以上)中低收入者進(jìn)一步減輕保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)。擴(kuò)大厚生年金及健康保險(xiǎn)的參保范圍，使短期勞動(dòng)者也加入厚生年金及健康保險(xiǎn)。

［1］《日本“執(zhí)政黨稅制改革大綱要旨”》，載《讀賣新聞》，2014-12-31。

［2］張季風(fēng):《消費(fèi)稅增稅后的日本經(jīng)濟(jì)透視》，載《東北亞學(xué)刊》，2014(5)。

［3］［4］魏陸:《日本消費(fèi)稅問(wèn)題的由來(lái)及其改革展望》，載《現(xiàn)代日本經(jīng)濟(jì)》，2011(2)。

［5］柳清瑞、王玥、劉靜娜:《基于少子老齡化的日本社會(huì)保障改革:經(jīng)驗(yàn)與借鑒》，載《人口與發(fā)展》，2012(6)。

［6］河辺信雄、嶋村紘輝、山本哲三:《日本的成長(zhǎng)戦略》，214頁(yè)，東京，中央經(jīng)濟(jì)社，2012。

［7］［8］野村総合研究所:《2020 年產(chǎn)業(yè)》，288頁(yè)、287～288 頁(yè)，東京，東洋經(jīng)濟(jì)新報(bào)社，2013。

［9］全國(guó)老人保健設(shè)施協(xié)會(huì):《平成25年版護(hù)理白書》，56頁(yè)，TAC出版，2013。

［10］辻川泰史:《これからわかる介護(hù)ビジネス》，20～21頁(yè)，翔永社，2013。