馮海芳 丁少群

(西南財經(jīng)大學保險學院，四川成都，611130)

一、引言

經(jīng)過多年的不斷改革，我國覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保障制度(以下簡稱基本醫(yī)保)框架初步形成，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱城職醫(yī)保)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城居醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)參保人數(shù)達到13億人。①國務院關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知;成都市只有城職醫(yī)保和城居醫(yī)保，新農(nóng)合并入城居醫(yī)保。與此同時，以醫(yī)療保險基金和醫(yī)療服務提供者之間買賣關系為主體的醫(yī)療市場已經(jīng)形成。這種新型的醫(yī)療市場給醫(yī)保定點醫(yī)院帶來顯著影響:一方面，病人主要來源由原來的個體付費群體向參?；颊呷后w轉變，收入主要來源由原來的個體積累向醫(yī)?；疝D變;另一方面，原有的醫(yī)保管理方式卻沒有及時跟進完善，定點醫(yī)院各種違法違規(guī)套取醫(yī)?；鸬膯栴}較為突出。根據(jù)人社部從2007年到2011年的數(shù)據(jù)，次均住院費用醫(yī)保基金支付增長了1823元，次均費用增長了2320元，可見，住院費用的增長幅度高于醫(yī)?；鹬Ц兜脑鲩L幅度。因此，全民醫(yī)保背景下，如何通過完善醫(yī)院醫(yī)保管理來提升醫(yī)保基金使用的質量和效率，是醫(yī)?；鹩行Ч┙o和費用控制中急需解決的現(xiàn)實問題。

醫(yī)院醫(yī)保管理一直備受關注，只是很多學者在較宏觀層面研究醫(yī)療服務監(jiān)管對保障參保人員權益和維護醫(yī)療保險基金安全的重要作用(申曙光、魏珍，2014;［1］龔憶莼，2013;［2］段政明，2012［3］等)。也有些學者從醫(yī)院為更好地謀求自身的生存與發(fā)展的視角多方面展開醫(yī)院醫(yī)保管理的監(jiān)管研究(張歡，2010;［4］魏俊麗等，2012;［5］賀士平，2013［6］等)。從公眾視角考量其對基本醫(yī)療保險制度的滿意度情況，從而發(fā)現(xiàn)制度現(xiàn)存的問題并進行解決，是完善制度的有效方式(徐強，2012［7］)。然而當前定點醫(yī)院醫(yī)保管理的民意調查與分析研究不多:國外近期研究集中探討如何使保險與醫(yī)療服務提供者成為利益共同體，從而降低醫(yī)療費用方面;醫(yī)院醫(yī)保管理在國內隨著深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革被強化和重視，但還是一個較新的課題，因此關于定點醫(yī)院醫(yī)保管理的實地民意調查更少。李梅香、李鳳麗(2013)［8］以浙江為樣本分別就大醫(yī)院、私人門診和社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療服務開展?jié)M意度問卷調查，其中包含某些醫(yī)保管理指標;顧海(2008)［9］運用偏最小二乘法測算了上海某三級甲等醫(yī)院30位門診就診顧客的滿意度，其中醫(yī)保制度約束程度是重要變量?？偟膩碚f，當前研究中關于定點醫(yī)院醫(yī)保管理民意調查不足，從而使得進一步完善醫(yī)院醫(yī)保管理遭遇瓶頸，缺乏切實可行的針對性建議。

現(xiàn)有文獻多為宏觀定性的研究，面對日益嚴峻的醫(yī)院醫(yī)保管理問題，亟須從微觀視角對其進行探索和分析。微觀調查數(shù)據(jù)具有更詳盡更豐富的信息，有著宏觀數(shù)據(jù)不可比擬的優(yōu)勢。因此，本文在前人研究啟發(fā)的基礎上，進行定點醫(yī)院醫(yī)保管理的民意調查與分析，期望能夠為醫(yī)保管理部門和醫(yī)院自身加強醫(yī)保管理工作提供啟示和寶貴的經(jīng)驗證據(jù)，切實減輕醫(yī)保制度及醫(yī)?；颊叩呢摀?/p>

二、調查過程與樣本說明

(一)調查過程

本課題設計《關于定點醫(yī)院醫(yī)保管理民意滿意度與需求分析的調查》問卷，對成都市溫江區(qū)的31家醫(yī)院進行實地調研，按照醫(yī)院在類型上的差異性將其分為大醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院。①“大醫(yī)院”的概念并非嚴格地按照《醫(yī)院分級管理標準》來確定的，這里指溫江區(qū)二甲以上醫(yī)院;“社區(qū)醫(yī)院”指距離被調查的城市居民最近的基層醫(yī)療單位;“鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院”指距離被調查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民最近的基層醫(yī)療單位;“私人醫(yī)院”指所有制性質屬于私人所有，但規(guī)模并不大的基層醫(yī)療單位。采用隨機和目標選擇相結合的方式在各醫(yī)院的住院部和門診部開展調查。調研對象為參加成都市溫江區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的成年人員。2014年4-5月發(fā)放1400份問卷，收回1340份，其中有效問卷1340份，有效率為100%。對于部分老年人采用課題組成員進行記錄和訪談結合的方式，最后通過Stata12.0軟件軟件進行統(tǒng)計分析得出信息和結論。

(二)樣本描述

在1340名參與問卷調查的參保人中，男性597人，占參與人數(shù)的45%;女性743人，占參與人數(shù)的55%，男女性別比例相對協(xié)調。年齡分布較為廣泛，18-29歲的有246人，占18%;30-39歲的有142人，占11%;40-49歲的有239人，占18%;50-59歲的有177人，占13%;60歲及以上的有536人，占40%。其中，60歲及以上的老年人占比相對較高，這也符合疾病發(fā)生的規(guī)律。

接受調查者的文化程度從文盲到碩士及以上都有，其中文盲165人，占12.31%;小學414人，占30.90%;初中350人，占26.12%;高中或技校147人，占10.97%;中專58人，占4.33%;大專96人，占7.16%;本科92人，占6.87%;碩士及以上18人，占1.34%。家庭月人均收入有340人為1200元以下，占25.37%;有491人為1200元～2200元，占36.64%;有251人為2200元～3200元，占18.73%;有136人為3200元～4200元，占10.15%;有122人在4200元以上，占9.10%。

按參保類型劃分，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險為379人，占28.28%;城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險為961人，占71.72%。有597人是看普通門診，有729人是住院患者，還有14人是看特殊門診，分別占到調查總人數(shù)的44.56% 、54.40% 、1.04% 。

以上調查對象的基本數(shù)據(jù)顯示本次調查對象分布相對均衡，樣本數(shù)據(jù)具有一定代表性。

三、參保人員對醫(yī)療機構醫(yī)保管理的滿意度調查

(一)參保人員對醫(yī)療機構醫(yī)保管理的整體滿意度較高

參保人對定點醫(yī)院醫(yī)保管理滿意度的測評指標包含10項:服務態(tài)度滿意程度、專業(yè)技術滿意度、醫(yī)療保險政策宣傳、主動告知每日費用、推銷藥品或其他、醫(yī)院外購買藥物或檢查、重復檢查或收費、違規(guī)住院情況、推諉拒收病人行為和違規(guī)開藥情況10個具體指標，根據(jù)回收問卷我們進行了各指標的得分統(tǒng)計(每類指標滿分為10分)，在此基礎上我們計算了被調查的定點醫(yī)院醫(yī)保管理滿意度總得分并由高到低進行了排名(如表1所示)，也可看到在滿分100分的情況下，31家定點醫(yī)院的醫(yī)保管理滿意度平均得分為77.12分，說明參保人對定點醫(yī)療機構及醫(yī)生所提供的醫(yī)保管理總體上比較滿意。這在一定程度上是由于溫江區(qū)醫(yī)保局近年來對醫(yī)療服務機構加強了管理和溫江區(qū)醫(yī)療服務機構較多，競爭激烈。

(二)參保人員對不同類型醫(yī)療機構的醫(yī)保管理滿意度存在差異

從總體上看，社區(qū)醫(yī)院比大醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、私立醫(yī)院的醫(yī)保管理滿意度更高，詳情請參見表2。

表2 2014年成都市溫江區(qū)大醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及私立醫(yī)院分類匯總滿意度測評得分

從調查了解的情況來看，社區(qū)醫(yī)院的得分最高，原因是參保人員認為社區(qū)醫(yī)院離家近看病比較方便、報銷比例高、醫(yī)生為患者著想、醫(yī)療費用相對合理，因而各項測評指標得分均較高;而其他醫(yī)院均有幾個測評指標得分低，進而影響了總分。其中，影響大醫(yī)院的是服務態(tài)度差、違規(guī)現(xiàn)象嚴重、醫(yī)保政策宣傳少;影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，尤其是一些偏遠落后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)的是基礎設施不完善、醫(yī)療衛(wèi)生條件差、醫(yī)生專業(yè)水平相對較低;影響私立醫(yī)院的是建院時間不長、患者不信任、國家政策扶持不足、專科性質等因素。需要特別說明的是:盡管私立醫(yī)院病源明顯不如公立醫(yī)院充足，致使我們調查的問卷的數(shù)量較少，我們認為這客觀上說明患者對醫(yī)院各方面不是很滿意，因此下調了這部分醫(yī)院的滿意度得分，但參保人對該類醫(yī)院的服務態(tài)度和專業(yè)技術水平的滿意度都是最高的，這和醫(yī)護人員對他們病人親人般的照料是密不可分的，非常值得其他類型醫(yī)院學習。

(三)參保人員對各類醫(yī)院不同測評指標的醫(yī)保管理滿意度存在差異

根據(jù)回收問卷我們首先進行了全部被調查定點醫(yī)院的各類滿意度指標的得分統(tǒng)計，由圖1可見，六項違規(guī)類指標的得分均較高，而主動告知每日費用和醫(yī)療保險政策宣傳兩類指標的得分很低。為給醫(yī)保經(jīng)辦部門提供更有針對性的建議，我們按照醫(yī)院類別再次對各類滿意度指標進行了統(tǒng)計，見表3。

圖1 各測評指標得分

表3 2014年成都市溫江區(qū)各類醫(yī)院分測評指標得分情況

表3的結果與圖1吻合，只是進一步說明參保人員對各類醫(yī)院不同測評指標的醫(yī)保管理滿意度存在不同程度差異。醫(yī)療服務機構對于醫(yī)療保險政策的宣傳不是很到位，還沒有把它看成是服務管理體系的一部分，致使所有類型醫(yī)院的得分都沒有達到滿分的一半5分，這也為后文我們建議加強醫(yī)院的醫(yī)療保險經(jīng)辦能力提供了支持。究其原因，主要有兩點:一是醫(yī)院認為他們的職責主要是治病救人，醫(yī)療保險政策的宣傳并不是他們的事情;二是醫(yī)院的醫(yī)生和護士自身對醫(yī)療保險的相關知識也不是很清楚，不具備宣傳的能力。另一項得分很低的測評指標是主動告知每日費用清單情況:社區(qū)醫(yī)院和大醫(yī)院得分較高也只有5.38分和4.92分，得分較低的私立醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院只有4.13分和3.25分。原因是有些醫(yī)院仍然還在打印費用清單，更為重要的是醫(yī)院認為在參保人不想得知每日費用的情況下，沒有必要主動告知，而如果有病人想知道跟醫(yī)護人員詢問的話，他們就會告知。

盡管根據(jù)圖1顯示，我們認為醫(yī)院整體違規(guī)現(xiàn)象不很嚴重。但從表3可以看出:在所有違規(guī)類指標中，大醫(yī)院的得分都是最低的，這證明大醫(yī)院違規(guī)現(xiàn)象較多，問題較嚴重。醫(yī)護人員推銷藥品或其他和勸說病人在醫(yī)院外購買藥物或檢查的情況在私立醫(yī)院最為少見，這兩個指標得分高達9.81分和9.88分。而社區(qū)醫(yī)院在違規(guī)住院情況、推諉拒收病人違規(guī)開藥情況三個方面表現(xiàn)最好，得分分別為9.38分、8.52分、8.47分和8.77分。為什么不同類型醫(yī)院會存在不同程度的違規(guī)現(xiàn)象呢?我們認為一方面是醫(yī)保管理部門受定點醫(yī)保醫(yī)院、醫(yī)保藥店點多面廣、人手缺乏及自身管理權限不足等因素的影響，對醫(yī)保資金使用監(jiān)管還有缺陷;另一方面是醫(yī)療服務機構的醫(yī)護人員受利潤驅使。和大醫(yī)院相比，其他類型醫(yī)院要求生存，必須依靠自身服務和管理建立良好的信譽，另外，受醫(yī)院設施、專科類型約束、以看門診等小病為主等約束，其他醫(yī)院違規(guī)的空間相對較小。

四、參保人對醫(yī)保管理的政策認知調查及需求情況分析

(一)認知情況

通過調查期望了解參保人購買醫(yī)療保險的情況、對醫(yī)療保險報銷政策的了解程度、對醫(yī)療保險基金重要性的認識、喜歡醫(yī)療保險的哪些宣傳方式、最迫切的醫(yī)保政策內容需求。

調查顯示:參保人并非像我們預測的那樣關心醫(yī)療保險的各項政策，而是對醫(yī)療保險政策認知不足。參保人普遍只是聽說過醫(yī)療保險，不太清楚自己購買的是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險還是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，需要調查員詢問繳費方式和金額等詳細內容，才能判別出患者的參保類型;只有27%的參保人購買了補充醫(yī)療保險，73%的參保人未購買。被訪者對醫(yī)療保險報銷政策熟悉程度和掌握情況普遍較差:完全了解相關報銷政策的僅僅占參保人數(shù)的4%;比較了解的也只有15%;了解一些的比較多，占參保人數(shù)的44%;完全不了解的占37%;對于所患疾病的報銷范圍與流程不清楚;對于異地就醫(yī)的情況，他們傾向選擇不報銷。對醫(yī)療保險基金是“救命錢”的認識嚴重不足，有52%的參保人完全不清楚這種說法，也不知曉維護醫(yī)?；鸢踩菂⒈Ｈ说穆氊熀土x務。

(二)需求分析

參保人對醫(yī)保政策宣傳方式的選擇存在偏好。被調查的參保人比較喜歡的方式是電視、集會和報欄，分別占到50.67%、27.54%、28.36%。而選擇網(wǎng)絡和傳單的比例都是18.66%(但選網(wǎng)絡方式的47.6%都是18歲至29歲的年輕人，而選傳單方式的41.6%都是50歲以上的老年人)，另外還有12.61%的人選擇報紙，5.82%的人選擇廣播。在調查中，我們也詢問了參保人是否有更好的宣傳渠道，部分年輕人建議政府采用更加快速便捷的信息化的宣傳方式，比如手機短信、微信等。而中老年人對如何宣傳不太關心，一般不做建議，針對問卷設計的宣傳方式更喜歡電視、集會、報欄這樣的傳統(tǒng)方式。但現(xiàn)在中老年人看病就醫(yī)的居多，接受我們調研的人也以中老年人為多，所以最終參保人最喜歡的醫(yī)療保險政策宣傳方式是電視、集會、報欄。這部分將為成都市溫江區(qū)進一步宣傳醫(yī)療保險政策提供一定的依據(jù)。

參保人對醫(yī)保政策宣傳內容的選擇存在偏好。對于具體宣傳的醫(yī)保政策內容，部分參保者漠不關心，認為能夠報銷所患疾病的費用最重要;部分患者對醫(yī)保政策內容認知有限，無法準確描述進一步希望宣傳的內容;僅有少數(shù)患者對醫(yī)保政策的內容比較清楚。我們認為這與目前看病住院的患者的文化程度有關，受知識水平的限制他們難以對復雜的醫(yī)療保險政策有深入地了解，只關注政策給他們帶來的實際效益。另外，也與醫(yī)療保險的宣傳沒有針對性有關。但是針對我們問卷提供的參考，參保人能夠感知自己對醫(yī)療保險目前和以后最迫切的需求。問卷分析的統(tǒng)計結果顯示:61.34%的人普遍關心住院醫(yī)療費用的報銷范圍和比例和31.34%的人關心不同級別醫(yī)院報銷待遇的差異，這說明住院費用支出對家庭的影響十分顯著。目前人們還很希望了解異地就醫(yī)的報銷政策(占到21.94%)、參保政策(25.67%)和大病補充醫(yī)療保險的政策(26.79%)。這與勞動力的跨地區(qū)流動和大病給家庭造成的巨大影響密切相關。而對于門診報銷待遇和開藥限制及國家藥品診斷治療目錄范圍的了解愿望相對低些，分別占到12.16%和19.93%。我們認為這與居民收入水平提高后能夠負擔小病的費用有關。

參保者年齡與醫(yī)保政策宣傳的關系。調查中我們還發(fā)現(xiàn):保險政策宣傳的方式受參保者年齡的影響顯著，而希望了解的醫(yī)療保險政策內容幾乎不受年齡的影響。具體請詳見下面表4和表5的統(tǒng)計結果。因此醫(yī)保管理局應該根據(jù)參保者的需求選擇更有針對性的宣傳方式，而宣傳內容上根據(jù)參保人的普遍需求宣傳即可。

表4 分年齡段參保人選擇的醫(yī)保宣傳方式統(tǒng)計情況表

表5 分年齡段參保人最迫切想了解的醫(yī)保政策內容統(tǒng)計情況表

五、政策建議

針對上述調查結論和分析的問題，為完善醫(yī)院醫(yī)保管理，解決日益嚴峻的醫(yī)療保險基金支付壓力問題給出以下建議:

(一)增強對基層醫(yī)院的扶持，引導參保人基層就醫(yī)

為了讓參保人愿意在基層醫(yī)療機構就醫(yī)，就要增強對其的技術支持、人才支持、管理支持和經(jīng)費支持以推動建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、縣級公立醫(yī)院和城市大醫(yī)院之間分工協(xié)作機制，促進優(yōu)質資源有序縱向流動。同時要促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構標準化建設，以改善群眾就醫(yī)條件。

(二)采取多種方式，有針對性的宣傳醫(yī)療保險政策

由于參保者對醫(yī)保政策的了解和認知多方面影響其對定點醫(yī)院醫(yī)保管理的滿意度，醫(yī)保管理部門和定點醫(yī)院應加強宣傳醫(yī)療保險政策。在此次調研中，我們還發(fā)現(xiàn):醫(yī)療保險政策宣傳的方式受參保者年齡的影響顯著，中老年人更喜歡傳統(tǒng)的宣傳方式，年輕人更喜歡現(xiàn)代便捷信息化的宣傳方式。因此在宣傳上要更有針對性和與時俱進。建議針對中老年人:借助宣傳手冊傳單、專門的醫(yī)療保險知識宣傳點、醫(yī)保業(yè)務辦理窗口等，主打面對面的宣傳，且宣傳的語言應盡量口語化易于老年人理解和接受;針對年輕人:在宣傳方式上進行創(chuàng)新，緊抓信息化、數(shù)字化建設，特別是在網(wǎng)絡服務方面應多學習外國先進經(jīng)驗，提供更為便捷、人性化的網(wǎng)絡和微信等宣傳平臺;在語言上應盡量潮流化便于年輕人關注與學習。

(三)完善定點醫(yī)療機構的服務管理

定點醫(yī)療機構作為醫(yī)療保險服務參保人的主要載體，應該在醫(yī)療保險小組建設的基礎上完善醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務。同時針對醫(yī)護人員缺乏醫(yī)療保險相關知識的情況，醫(yī)保管理部門應要求定點醫(yī)院必須有一定比例的醫(yī)護人員參加勞動保障部門和經(jīng)辦機構組織的培訓，并在一段時間內完成對所有為參保職工服務的醫(yī)護人員的培訓，培訓不合格者，將停止其為參保職工提供醫(yī)療服務。

(四)實施有目的性的重點監(jiān)管，防范醫(yī)院違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生

醫(yī)保管理部門要對定點醫(yī)療機構實施更有目的性的監(jiān)督檢查，重點督查二級以上的大醫(yī)院:是否存在推銷藥品或其他產(chǎn)品的現(xiàn)象，是否存在勸說您在醫(yī)院外面進行購藥或檢查的情況，是否存在不合理收費(重復收費、重復檢查)的現(xiàn)象，特別要注意檢查是否存在違規(guī)住院(冒名住院、掛名住院、掛床住院、分解住院等)問題和是否存在違規(guī)開藥(不按規(guī)定限量開藥、搭車開藥、串換藥品等)。除大醫(yī)院外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院違規(guī)開藥和推諉病人較為嚴重，私立醫(yī)院違規(guī)住院問題最為突出，要尤其注意。另外要特別注意檢查的形式，建議組織醫(yī)藥衛(wèi)生專家定期或不定期的采取明察暗訪等靈活多樣的形式，對定點醫(yī)療機構尤其是大醫(yī)院進行督查。

［1］申曙光、魏珍:《論醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的制衡與監(jiān)管》，載《湖南師范大學社會科學學報》，2014(4)。

［2］龔憶莼:《醫(yī)療保險醫(yī)院監(jiān)管的新態(tài)勢》，載《中國社會保障》，2013(11)。

［3］段政明:《醫(yī)保監(jiān)管從哪著力》，載《中國社會保障》，2012(10)。

［4］張歡:《醫(yī)院醫(yī)保重在質量監(jiān)管》，載《中國醫(yī)療保險》，2010(1)。

［5］魏俊麗、趙冠宏、嚴松彪:《北京公立醫(yī)院改革形勢下醫(yī)保管理工作實踐與探索》，清華醫(yī)療管理學術會議論文集，2012。

［6］賀士平:《區(qū)級綜合性醫(yī)院醫(yī)保管理配套措施與協(xié)同效應——基于上海長寧區(qū)中心醫(yī)院的實踐》，載《中國醫(yī)療保險》，2013(12)。

［7］徐強:《基本醫(yī)療保險制度的公眾滿意度及影響因素——基于全國4個省份1600余份問卷的實證研究》，載《保險研究》，2012(12)。

［8］李梅香、李鳳麗:《浙江省居民醫(yī)療服務滿意度研究——基于對大醫(yī)院、私人門診和社區(qū)醫(yī)院的調查》，載《社會保障研究》，2013(3)。

［9］顧海:《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療顧客滿意度指數(shù)的實證研究》，載《社會學研究》，2008(3)。