籍欣欣，金曼，孫慧源，劉娛，卜麗梅

病例報(bào)告

右心感染性心內(nèi)膜炎誤診一例

籍欣欣，金曼，孫慧源，劉娛，卜麗梅

1 臨床資料

患者，女性，24歲，因“發(fā)熱、咳嗽10余天”入院?；颊?0天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫40.1℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，未應(yīng)用退熱藥物，體溫可自行降至正常，且伴有咳嗽，為陣發(fā)性干咳，反復(fù)就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“肺炎”，給予靜點(diǎn)抗生素及平喘藥物（具體不詳），體溫呈下降趨勢(shì)，但仍有咳嗽。入院前2天，患者自覺胸悶、心悸，為求系統(tǒng)診治入院。既往史：半年前患牙疾（未系統(tǒng)診治）。查體：血壓120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），瞼結(jié)膜蒼白，咽部充血，雙肺聽診呼吸音粗，雙下肺可聞及少許濕啰音，心率98次/分，律整，劍突下可聞及2/6級(jí)收縮期柔和雜音，余未見異常。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞14.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.73。血紅蛋白63.0 g/L。尿常規(guī)：尿潛血1+，尿蛋白2+，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)70.1/μl，紅細(xì)胞12.6/HPF。門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶81 U/ L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶94.0 U/L，堿性磷酸酶241.0 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶216.0 U/L，總蛋白58.1 g/L，白蛋白25.0 g/L。腎功能正常。三次痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)均未見異常。X線胸片：雙肺下葉炎癥病變，不除外雙側(cè)胸腔積液。肺部CT平掃（圖1）：①考慮雙肺炎癥病變，建議治療后復(fù)查，不除外合并血源性肺膿腫；②雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)葉間積液；③縱隔淋巴結(jié)略大；④心包少量積液。心臟彩色超聲心動(dòng)圖（圖2）示：左心大小正常，左心室射血分?jǐn)?shù) 58%，三尖瓣前葉瓣尖部可見實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊回聲，大小11 mm×17 mm，隨心動(dòng)周期呈連枷樣運(yùn)動(dòng)，考慮感染性心內(nèi)膜炎、三尖瓣贅生物形成、三尖瓣中度關(guān)閉不全、心包腔微量積液。根據(jù)患者病史和實(shí)驗(yàn)室檢查初步診斷為“感染性心內(nèi)膜炎”，應(yīng)用頭孢吡肟聯(lián)合奧硝唑治療6天，癥狀未見好轉(zhuǎn)。后轉(zhuǎn)入心血管外科，考慮到患者為年輕女性，三尖瓣關(guān)閉不全程度相對(duì)較輕，對(duì)心功能影響不大，近期手術(shù)治療獲益不大，改用萬古霉素加強(qiáng)抗感染及支持治療。應(yīng)用萬古霉素2天后，體溫降至正常，后繼續(xù)應(yīng)用萬古霉素治療10天。查血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)正常。心臟超聲心動(dòng)圖所見三尖瓣贅生物較前縮小，肺部CT提示炎癥病變吸收好轉(zhuǎn), 患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)出院。1個(gè)月后患者無不適，復(fù)查肺部CT提示炎癥病變吸收較前明顯好轉(zhuǎn)。

圖1 肺部CT掃描結(jié)果

圖2 心臟彩色超聲心動(dòng)圖結(jié)果

2 討論

感染性心內(nèi)膜炎（IE）是由病原微生物侵入心內(nèi)膜導(dǎo)致的感染，其典型病理表現(xiàn)為贅生物形成。右心感染性心內(nèi)膜炎（RSIE）相對(duì)少見，僅占感染性心內(nèi)膜炎的5%～10%，其病因、臨床表現(xiàn)等方面又另具特點(diǎn)。

RSIE的易患因素包括先天性心臟病、心臟起搏器、留置深靜脈置管、牙科手術(shù)、內(nèi)鏡、創(chuàng)傷性檢查、免疫缺陷或長(zhǎng)期使用免疫抑制劑等。近年來靜脈藥癮者成為其重要易患因素。多數(shù)研究表明先天性心臟病為其首要危險(xiǎn)因素。而此患者無先天性心臟病病史，無系統(tǒng)性疾病病史，無侵入性心血管檢查或治療史，無吸毒史及靜脈藥物濫用史，故考慮口腔感染可能是其發(fā)病誘因。

患者以“發(fā)熱、咳嗽”為首發(fā)癥狀，曾多次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，誤診為“肺炎”。分析病例，患者具備胸悶、咳嗽等肺部感染癥狀，亦出現(xiàn)發(fā)熱、貧血、低蛋白血癥等膿毒血癥的臨床表現(xiàn)，肺部CT及超聲心動(dòng)圖提示存在肺部浸潤(rùn)影及肺外感染灶，符合RSIE的并發(fā)癥——膿毒性肺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

因此，對(duì)于年輕患者，遇有不明原因發(fā)熱并伴有肺部癥狀，尤其是合并反復(fù)肺損害、貧血、鏡下血尿，應(yīng)懷疑RSIE可能，追問其易患因素，及時(shí)行血培養(yǎng)及超聲心動(dòng)圖等檢查有助于鑒別診斷。

2014-11-15）

（編輯：汪碧蓉）

130021 吉林省長(zhǎng)春市，吉林大學(xué)第一醫(yī)院 干部病房（籍欣欣、金曼、劉娛、卜麗梅） ，心內(nèi)科（孫慧源）

籍欣欣 碩士研究生 主要從事心血管疾病研究 Email:jixinxin1988@163.com 通訊作者：卜麗梅 Email:woshikuailemaoma@126.com

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