陳良龍

指南快遞

《2014歐洲心臟病學(xué)會(huì)和歐洲心胸外科協(xié)會(huì)心肌血運(yùn)重建指南》解讀

陳良龍

2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和歐洲心胸外科協(xié)會(huì)（EACTS）聯(lián)合發(fā)布的心肌血運(yùn)重建指南，不僅內(nèi)容豐富，涵蓋面廣泛，主要還基于最新隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)2010年版指南進(jìn)行了重要更新。因此，新指南值得仔細(xì)參詳，以在臨床實(shí)踐中加以參考和借鑒。

心肌血運(yùn)重建；指南

1 主要內(nèi)容

在開(kāi)展心肌血運(yùn)重建50周年之際，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和歐洲心胸外科協(xié)會(huì)（EACTS）聯(lián)合發(fā)布了2014年心肌血運(yùn)重建指南[1]，新指南共分20個(gè)部分，參閱了961篇權(quán)威文獻(xiàn)，由臨床心臟病專(zhuān)家、心臟介入專(zhuān)家和心外科專(zhuān)家共同撰寫(xiě)。和2010年版指南相比，內(nèi)容更加豐富，涵蓋了冠心病及其伴隨疾病的全部?jī)?nèi)容。特別是基于近年來(lái)的一些大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCT）的結(jié)果，在新一代藥物洗脫支架、抗血小板藥物和抗凝治療方面作了一些更新，使得新指南具有更多的臨床實(shí)用性和指導(dǎo)價(jià)值。由于篇幅限制，本文僅就部分內(nèi)容進(jìn)行了闡述。

2 穩(wěn)定性冠心病患者的血運(yùn)重建

對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛和無(wú)癥狀心肌缺血患者血運(yùn)重建的推薦除了某些證據(jù)水平提高外，沒(méi)有提出更多推薦。表1

表1 穩(wěn)定性心絞痛或無(wú)癥狀心肌缺血患者血運(yùn)重建推薦

3 非 ST 段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的血運(yùn)重建

新指南對(duì)非 ST 段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTEACS）患者建議進(jìn)行危險(xiǎn)分層，并提供了侵入性診療的高危標(biāo)準(zhǔn)。其中主要標(biāo)準(zhǔn)包括：①肌鈣蛋白升高或降低；②ST段或T波動(dòng)態(tài)演變；③全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（GRACE）評(píng)分＞140分。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：①伴有糖尿病；②腎功能不全，估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）＜60 ml/min/1.73 m2；③左心室功能下降（左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%）；④早期心肌梗死后心絞痛；⑤近期行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）；⑥既往行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；⑦中危至高危GRACE評(píng)分。

新指南對(duì)血運(yùn)重建的時(shí)機(jī)選擇更為積極和明確，對(duì)于缺血極高?；颊?，推薦實(shí)行緊急冠狀動(dòng)脈造影（＜2小時(shí)），其推薦類(lèi)別由Ⅱa C提高至ⅠC。由于新一代支架明顯優(yōu)于裸金屬支架，指南推薦應(yīng)用新一代藥物洗脫支架，推薦類(lèi)別為ⅠA。表2

表2 非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征侵入性評(píng)估和血運(yùn)重建推薦

4 ST 段抬高型心肌梗死患者的血運(yùn)重建

減少時(shí)間耽擱是ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）實(shí)施再灌注治療的關(guān)鍵問(wèn)題，總?cè)毖獣r(shí)間是最重要的因素。應(yīng)盡量縮短首次醫(yī)療接觸至球囊開(kāi)通（FMCTB）的時(shí)間和門(mén)進(jìn)-門(mén)出（DI-DO）時(shí)間，從而降低院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)。新指南對(duì)癥狀出現(xiàn)12～48小時(shí)后的患者直接PCI再灌注治療作出Ⅱa B類(lèi)推薦。

在操作方面，新指南仍謹(jǐn)慎推薦僅對(duì)罪犯病變進(jìn)行干預(yù)，除非合并心原性休克等情況（Ⅱa），明確推薦直接PCI時(shí)置入新一代藥物洗脫支架而不是裸金屬支架（表3）。對(duì)于血栓抽吸，僅在部分選擇性患者可考慮（Ⅱb A）。在溶栓管理方面，新指南依舊建議對(duì)所有患者溶栓后24小時(shí)內(nèi)送至PCI中心，成功溶栓后病情穩(wěn)定患者最佳造影時(shí)間為3～24小時(shí)。表4

表3 對(duì)于ST 段抬高型心肌梗死患者進(jìn)行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療操作方面相關(guān)推薦

表4 溶栓后管理和血運(yùn)重建

5 抗栓治療

5.1 穩(wěn)定性冠心病患者的抗栓治療

對(duì)于穩(wěn)定性冠心病患者，新指南推薦術(shù)前氯吡格雷600 mg負(fù)荷量，對(duì)于置入裸金屬支架患者，術(shù)后建議至少1個(gè)月雙聯(lián)抗血小板治療，置入藥物洗脫支架后建議至少6個(gè)月雙聯(lián)抗血小板治療（均為Ⅰ類(lèi)推薦）。臨床上缺血高危而出血低?；颊撸p聯(lián)抗血小板可持續(xù)6個(gè)月以上。出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)血小板減少時(shí)應(yīng)用比伐盧定抗凝治療。表5

表5 穩(wěn)定性冠心病患者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后抗栓治療推薦

5.2 非 ST 段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的抗栓治療

對(duì)于非 ST 段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，新指南推薦在阿司匹林基礎(chǔ)上增加一種P2Y12抑制劑，只有當(dāng)普拉格雷或替格瑞洛無(wú)法得到或有使用禁忌證時(shí)才考慮氯吡格雷600 mg負(fù)荷后150 mg維持一周?；谄绽窭自诜荢T段抬高型急性心肌梗死患者PCI時(shí)和PCI前應(yīng)用的比較研究（ACCOAST）結(jié)果，不推薦冠狀動(dòng)脈解剖未知患者術(shù)前使用普拉格雷。目前沒(méi)有證據(jù)表明上游常規(guī)使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑能帶來(lái)獲益，所以不推薦術(shù)前使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑，僅在緊急情況或發(fā)生血栓并發(fā)癥時(shí)應(yīng)考慮使用（表6）。新指南推薦PCI術(shù)中使用比伐盧定（ⅠA）作為普通肝素聯(lián)合糖

蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑替代治療，沒(méi)有比伐盧定情況下推薦普通肝素用于PCI抗凝（ⅠC）。表6

表6 非 ST 段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后抗栓治療推薦

5.3 ST段抬高型心肌梗死患者的抗栓治療

對(duì)于STEMI患者，新指南推薦在阿司匹林基礎(chǔ)上增加一種P2Y12抑制劑，只有當(dāng)普拉格雷或替格瑞洛無(wú)法得到或有使用禁忌證時(shí)才考慮氯吡格雷600 mg負(fù)荷后，75 mg每日維持。

盡管沒(méi)有得到隨機(jī)試驗(yàn)的證實(shí)，但在緊急情況或有無(wú)復(fù)流證據(jù)或發(fā)生血栓并發(fā)癥時(shí)使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑是合理的。由于在一些臨床試驗(yàn)中存在較高支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)及大出血發(fā)生率無(wú)明顯下降，比伐盧定在STEMI患者術(shù)中的使用由ⅠB類(lèi)推薦調(diào)低為Ⅱa A類(lèi)推薦。表7

5.4 抗血小板治療的一般推薦

鑒于血小板功能檢測(cè)的不確定性和血栓事件的低發(fā)生率，新指南不推薦選擇性置入支架前后常規(guī)行血小板功能檢查或遺傳學(xué)檢查。但對(duì)于特定高危情況（如既往支架內(nèi)血栓、依從性、可疑血小板抵抗、高出血風(fēng)險(xiǎn)），可考慮行血小板功能檢查或遺傳學(xué)檢查。表8

表7 ST段抬高型心肌梗死患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后抗栓治療推薦

表8 抗血小板治療一般推薦

[1] Windecker S, Kolh P, Alfonso F, et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J, 2014, 35: 2541-2619.

2014-10-20）

（編輯：盧 芳）

350001 福建省福州市 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 心內(nèi)科 福建省冠心病研究所

陳良龍 教授 博士 博士研究生導(dǎo)師 主要從事心血管疾病臨床和基礎(chǔ)研究 Email：lianglongchen@126.com

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1000-3614（2015）01-0003-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.01.002