伍 春 鄭 振 劉緒冬 謝光繼

基層醫(yī)院采用腹腔鏡治療輸尿管上段結(jié)石的臨床效果

伍 春 鄭 振 劉緒冬 謝光繼

目的 探討基層醫(yī)院采用腹腔鏡治療輸尿管上段結(jié)石的臨床效果。方法 選取我院收治的440例輸尿管上段結(jié)石患者，將患者根據(jù)治療方法分為體外沖擊波碎石組（ESWL組，92例）、傳統(tǒng)開放性輸尿管切開取石組（UL組，92例）、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組（MPCNL組，136例）及后腹腔鏡下輸尿管上段切開取石術(shù)組（RLU組，120例）。比較4組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、一次治療成功率及住院時(shí)間。結(jié)果 治療后MPCNL組、RLU組與UL組一次性治療成功率均明顯高于ESWL組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；ESWL組術(shù)中出血量明顯少于其他3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間方面，RLU組明顯短于其他3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論 RLU操作簡單，安全性高，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，尤其對輸尿管嵌頓性結(jié)石治療效果最佳，可取代其他治療方法。

腹腔鏡；輸尿管上段結(jié)石；體外碎石；經(jīng)皮腎鏡

輸尿管結(jié)石是目前臨床上常見的泌尿系統(tǒng)結(jié)石，在基層醫(yī)院保守治療無效時(shí)常采用體外沖擊波碎石（ESWL）。該方法雖取得了一定療效，但其排石時(shí)間長，久而久之增加了患者的心理負(fù)擔(dān)，長時(shí)間結(jié)石不能排出者，仍需再次手術(shù)治療，給患者造成二次損傷[1]。目前臨床上治療輸尿管上段結(jié)石方法有多種，如ESWL、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）、傳統(tǒng)開放性輸尿管切開取石（UL）、后腹腔鏡下輸尿管上段切開取石術(shù)（RLU）等。本研究中440例輸尿管上段結(jié)石患者采用上述 4種方法取石，進(jìn)行分析比較，觀察其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2014年1月來我院就診的440例輸尿管上段結(jié)石患者，男220例，女220例，年齡50～70歲，平均（60±7）歲。將患者根據(jù)治療方法分為ESWL組92例、UL組92例、MPCNL組136例、RLU組120例。4組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 ESWL組 做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，采用國產(chǎn)海德牌沖擊波碎石機(jī)，術(shù)前不用麻醉，采用B型超聲進(jìn)行定位，確定結(jié)石位置，設(shè)置電壓10～14 kV，沖擊次數(shù)根據(jù)結(jié)石的類型及硬度不同，進(jìn)行相應(yīng)的加減。術(shù)后 1周進(jìn)行隨訪觀察，根據(jù)患者恢復(fù)情況及結(jié)石狀況，決定是否實(shí)施再次治療或改為其他療法。

1.2.2 UL組 患者全身麻醉后，取健側(cè)臥位，在12肋緣下做一長5～8 cm的斜切口，逐層切開皮膚、肌肉組織，用血管鉗將腹橫筋膜撐開，鈍性游離腹膜，充分暴露腹膜后間隙，查找輸尿管，將結(jié)石進(jìn)行固定，于結(jié)石處切開輸尿管取石，留置F6-8雙J管，縫合輸尿管，觀察無漏尿后逐層縫合切口，術(shù)后留置引流管，如無異常反應(yīng)，2～3 d后拔管，術(shù)后1個(gè)月拔出雙J管。

1.2.3 MPCNL組 患者在全身麻醉下取截石位，常規(guī)消毒后，經(jīng)尿道向患側(cè)逆行插入F4輸尿管導(dǎo)管，然后取俯臥位，將腰部墊高，在B型超聲引導(dǎo)下選擇腎中盞或腎中上盞進(jìn)行穿刺，放置斑馬導(dǎo)絲，擴(kuò)張皮腎通道至 16F，留置薄壁鞘，經(jīng)外鞘直視下插入輸尿管鏡，尋找結(jié)石后將其擊碎，并沖洗，然后插入雙J管及腎造瘺管。

1.2.4 RLU組 患者全身麻醉后取健側(cè)臥位，在腋后線肋下緣切一長約2 cm切口，鈍性分離肌層和筋膜，游離擴(kuò)廠腹膜后間隙，置入自制氣囊。分別在腋中線髂脊上2 cm、腋前線肋緣下穿刺，建立氣腹及相應(yīng)工作通道，游離腰大肌、腎周脂肪，查找腎盂、輸尿管，在輸尿管上方夾住，然后切開取石。并留置雙J管，縫合輸尿管，留置引流管。術(shù)后拔出雙J管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄4組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、一次治療成功率及住院時(shí)間，進(jìn)行分析比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

治療后MPCNL組、RLU組與UL組一次性治療成功率均明顯高于ESWL組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；ESWL組術(shù)中出血量明顯少于其他3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間方面，RLU組明顯短于其他3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 4組患者臨床指標(biāo)的比較

3 討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科常見病、多發(fā)病，對于結(jié)石的治療方法有多種，如ESWL、UL、MPCNL、RLU、輸尿管鏡碎石術(shù)等[2]。對于基層醫(yī)院，體外碎石是治療輸尿管上段結(jié)石的首選治療方法，此方法操作簡單，技術(shù)要求低，費(fèi)用低，對結(jié)石有一定的治療效果，易于被廣大患者所接受，但此方法一次性成功率較低。本研究結(jié)果顯示，ESWL方法一次性成功率僅為 43.5%，術(shù)后部分患者復(fù)查后仍有結(jié)石，需要再次體外碎石或更換其他治療方法，對患者造成了二次傷害。而UL可徹底清除輸尿管結(jié)石，清除率為100.0%，但其創(chuàng)傷大，手術(shù)及住院時(shí)間較長，術(shù)中出血量較多，并發(fā)癥相對較多。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)開放手術(shù)逐漸被取代，MPCNL、RLU在各大醫(yī)院已被廣泛使用，作為首選治療方法，針對基層醫(yī)院來說，MPCNL在治療輸尿管上段結(jié)石療效明顯，且并發(fā)癥較少，術(shù)中出血量少，但此手術(shù)方法對穿刺針的方向、深度要求較高，對輸尿管鏡的插入要求較高。若輸尿管鏡插入到達(dá)結(jié)石的部位成角過大，會(huì)嚴(yán)重影響輸尿管鏡的操作方向，而斑馬導(dǎo)絲在手術(shù)過程中未在腎盂內(nèi)或輸尿管內(nèi)，易導(dǎo)致外鞘脫出，需要再次進(jìn)行穿刺。此外，由于輸尿管狹窄或痙攣、出血，結(jié)石較大，停留時(shí)間較長，積水嚴(yán)重，增加了輸尿管置鏡的難度。碎石時(shí)，若控制不好輸尿管鏡操作深度，加之手術(shù)操作視野模糊不清，極易將結(jié)石推入腎盂，給患者造成不必要的損傷[3]。對于基層醫(yī)院而言，該方法在操作技術(shù)和水平方面較薄弱，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，不適宜基層醫(yī)院。而RLU組術(shù)與其他3組比較，一次治療成功率較高，術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短及操作相對簡單。除此之外，腹腔鏡能夠明顯探查血管及臟器，避免造成其他組織損傷，是一種較為安全有效的手術(shù)方法。該術(shù)式使用于任何輸尿管上段結(jié)石患者，對ESWL、UL與MPCNL不能治療或治療失敗者均適合。此外，對輸尿管上段嵌頓性結(jié)石和復(fù)雜性結(jié)石均具有較好的治療效果。

綜上所述，上述4種方法在基層醫(yī)院治療輸尿管上段結(jié)石中均有一定療效，但相比而言，MPCNL與RLU在治療輸尿管上段結(jié)石中效果更為肯定，一次治療成功率較高，術(shù)后并發(fā)癥相對較少，但MPCNL治療方法較為復(fù)雜，基層醫(yī)院在此治療技術(shù)方面較為薄弱，且風(fēng)險(xiǎn)較大[4]。而RLU操作簡單，安全性高，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，尤其對輸尿管嵌頓性結(jié)石治療效果最佳，可取代其他治療方法。

[1]廖勇,李康,黃建林,等.不同手術(shù)方式治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,35(2):73-76.

[2]焦常寶,吳齊,曾顯奎,等.腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石效果分析[J].淮海醫(yī)藥,2014,32(3):233-234.

[3]徐曉健,侯建全,袁和興,等.腹腔鏡與開放輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床療效分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2014(11): 2136-2138.

[4]許生,亓林,吳心寬,等.后腹腔鏡與經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石療效比較[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,43(16):1992-1994.

Clinical effect of Laparoscopy on the Treatment of Upper ureteral Calculi with Basic Level Hospital

Wu Chun Zheng Zhen Liu Xudong Xie Guangji

Objective To investigate the clinical effect of laparoscopy on the treatment of upper ureteral calculi with basic level hospital.Methods We selected 440 cases of upper ureteral calculi patients in our hospital,the patients were divided into according to the treatment method of extracorporeal shock wave lithotripsy group(ESWL group),92 cases of conventional open ureterolithotomy group(UL group),92 cases of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy group(MPCNL group)and 136 cases of retroperitoneal endoscopic ureterolithotomy group(RLU group)120 cases.Comparison of 4 groups of patients with operation time,intraoperative bleeding volume,a success rate of treatment and hospitalization time.Results After treatment,MPCNL group,RLU group and UL group,the success rate of one-time treatment were significantly higher than that in ESWL group,the difference was statistically significant(P＜0.05);the amount of bleeding in the ESWL group was significantly less than the other 3 groups,the difference was statistically significant(P＜0.05);while in operation time,hospitalization time aspect,RLU group was significantly shorter than the other 3 groups,the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion RLU has the advantages of simple operation,high safety,small trauma,quick recovery,especially for ureteral calculi impacted the best treatment effect,can replace the other treatment method.

Laparoscopic;Ureteral calculi;Lithotripsy;Percutaneous nephrolithotomy

R699

A

1673-5846(2015)05-0090-02

福建省永安市立醫(yī)院泌尿外科，福建三明 366000