雍妙俊，嚴(yán)季瀾，李柳驥

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

癃閉，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“癃”“癃閉”“閉癃”以及與癃閉意義相符的“小便閉”“水閉”“不得小便”等別稱(chēng)，是指“以排尿困難、小便量少、點(diǎn)滴而出，甚則閉塞不通為主的病證”［1］。筆者通過(guò)對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》及后世注家有關(guān)癃閉的辨治進(jìn)行探討，初步總結(jié)出《黃帝內(nèi)經(jīng)》辨治癃閉的學(xué)術(shù)思想，以期為臨床提供有益借鑒。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出，癃閉的病機(jī)主要責(zé)之于膀胱、三焦，與肺、脾、肝、腎、督脈有關(guān)。

1 從膀胱辨治

《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》曰：“膀胱病小便閉?！笨梢?jiàn)癃閉的發(fā)生與“膀胱病”有著直接關(guān)系。

1．1 膀胱熱致癃閉 《素問(wèn)·氣厥論》曰：“胞移熱于 膀 胱，則 癃 溺 血?！睆?介 賓［2］233、羅 東 逸［3］、薛雪［4］289、章楠［5］344－345指出相火妄動(dòng)，胞熱移于膀胱，熱結(jié)氣分，逆而不通致癃。張隱庵［6］217認(rèn)為，沖任起于胞中，為經(jīng)血之海，膀胱為胞之室，“胞移熱于膀胱”是將沖任經(jīng)血之熱邪移于膀胱，且進(jìn)一步指出了熱則水道燥涸無(wú)小便而閉癃。

1．2 膀胱氣化不利而致癃閉 《素問(wèn)·宣明五氣》曰：“膀胱不利為癃。”吳崑［7］269注為邪實(shí)膀胱，不得通利，則癃。張介賓［2］211、薛雪［4］256注為膀胱氣化不利則癃，并分虛實(shí)，有邪實(shí)膀胱，氣不通利而癃；有腎氣下虛，津液不化而癃。汪昂［8］注為熱實(shí)膀胱則癃。高士宗［9］注為“膀胱病，氣滯不利，則為癃”?？偟膩?lái)說(shuō)，不論病機(jī)是虛是實(shí)是熱，只要膀胱氣化功能不正常就可以導(dǎo)致癃閉。

1．3 治療可針刺京骨、委中 《素問(wèn)·刺法論》曰：“膀胱者，州都之官，精液藏焉，氣化則能出矣，刺膀胱之源。”何謂“刺膀胱之源”？張介賓［2］464注為刺京骨穴。此外，《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“膀胱病者……欲小便而不得……取委中央。”“委中央”即膀胱下合穴委中。也就是說(shuō)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中治療膀胱病致癃閉者，可針刺京骨和委中兩個(gè)穴位。

綜上所述，熱邪等多種原因?qū)е掳螂讱饣焕?，可以?dǎo)致癃閉。治療時(shí)可針刺京骨、委中以助膀胱氣化。

2 從三焦辨治

2．1 三焦氣化失職導(dǎo)致癃閉 張隱庵［6］53注解“三焦者，決瀆之官，水道出焉”時(shí)提出，“三焦主氣，氣化則水行”。即三焦氣化失常則決瀆失職，水道不利。

2．2 治療常法為針刺瀉委陽(yáng) 《靈樞·本輸》曰：“三焦下腧……名曰委陽(yáng)……三焦者……并太陽(yáng)之正，入絡(luò)膀胱，約下焦，實(shí)則閉癃……閉癃?jiǎng)t瀉之?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“三焦病者……不得小便……取委陽(yáng)?！笨梢?jiàn)三焦病導(dǎo)致癃閉的病機(jī)主要為實(shí)，治療原則為“實(shí)則瀉之”。針刺所選穴位為三焦下合穴委陽(yáng)。

2．3 治療變法為“調(diào)肝” 黃元御［10］958根據(jù)《素問(wèn)·靈蘭秘典論》“三焦者，決瀆之官，水道出焉”“膀胱者，州都之官，津液藏焉”，認(rèn)為膀胱主藏，三焦主出，水善藏而火善泄。三焦之火，秘于腎臟，則臟溫腑清而水利，三焦之火，泄于膀胱，則臟寒腑熱而溺癃。然三焦火盛而陷導(dǎo)致水腑熱澀而閉癃者，則皆乙木泄之也，是以獨(dú)責(zé)之厥陰。其總結(jié)為“水道之通塞，雖在三焦，而其疏泄之權(quán)，實(shí)在乙木”［10］950，并且提出“緣木郁不泄，溫氣陷而生下熱，膀胱熱癃，則宜芍藥”［10］959。

綜上所述，三焦實(shí)，則氣化失職、水道不利而病癃閉。治療原則為實(shí)則瀉之，并應(yīng)注重調(diào)肝。針刺可選三焦下合穴委陽(yáng)。

3 從肺辨治

《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》曰：“凡此陽(yáng)明司天之政……多陽(yáng)少陰……金火合德……民病……癃閉?！贝藶殛?yáng)明司天金火燥熱，肺臟通調(diào)水道的功能失常，而致癃閉。明代汪機(jī)在《運(yùn)氣易覽》中提出了治療原則：當(dāng)資化源，以助金氣［11］。

4 從脾辨治

《靈樞·經(jīng)脈》曰：“是主脾所生病者，溏瘕泄，水閉。”歷代注家一致認(rèn)為，病機(jī)是脾病不能制水。也就是說(shuō)，癃閉從脾辨治，主要從土與水的關(guān)系上思考。但其具體病機(jī)又分虛實(shí)兩種。

4．1 “虛”為脾氣不足 《素問(wèn)·奇病論》曰：“有癃者，一 日 數(shù) 十 溲，此 不 足 也?！眳?崑［7］315、張 介賓［2］223－224、薛雪［4］275、張隱庵［6］265均認(rèn)為其 病機(jī)是 脾病中氣不足。其中，張介賓引用《靈樞·口問(wèn)》“中氣不足，溲便為之變”以資佐證。吳崑闡釋其發(fā)病機(jī)制為中氣虛衰，欲小便而氣不能傳送。張隱庵闡釋其發(fā)病機(jī)制為太陰脾之不足，導(dǎo)致“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”的正常生理功能發(fā)生紊亂而成“癃”。

4．2 “實(shí)”為濕勝 《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“脾脈……滑甚為 癃?！被?，楊上善［12］、張介賓［2］72、薛雪［4］91注解為實(shí)熱之象，張隱庵［13］29－30、章楠［5］154－155認(rèn)為是濕熱之象，馬蒔［14］認(rèn)為是土不運(yùn)水之象。筆者認(rèn)為，滑當(dāng)為濕勝之象。《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》曰：“濕勝則濡泄，甚則水閉胕腫?！薄端貑?wèn)·至真要大論》曰：“歲太陰在泉，濕淫所勝……不得小便?！边M(jìn)一步明確提出濕勝導(dǎo)致土氣不行而不能制水，所以產(chǎn)生癃閉。

綜上所述，從脾論治癃閉當(dāng)分虛實(shí)：虛責(zé)之于中氣不足，實(shí)責(zé)之于濕?？偟牟C(jī)為土不制水。

5 從肝辨治

《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……環(huán)陰器，抵小腹……是主肝所生病者……閉癃?！笨梢?jiàn)肝經(jīng)“環(huán)陰器，抵小腹”是肝病則閉癃的生理基礎(chǔ)。癃閉從肝辨治，主要有肝郁而疏泄不及和肝實(shí)乘脾兩種情況。

5．1 肝郁 《素問(wèn)·大奇論》曰：“肝雍，兩胠滿，臥則驚，不得小便?！币χ光郑?5］157注為：“肝本惡郁，壅則郁之甚矣。”其他多數(shù)注家也都認(rèn)為“肝雍”為肝的疏泄功能受損。而楊上善［12］則注為肝熱，張隱庵注為“雍者，謂臟氣滿而外壅于經(jīng)絡(luò)也”。

5．2 肝邪乘脾 《素問(wèn)·至真要大論》曰：“厥陰司天，風(fēng)淫所勝……溏泄瘕，水閉……病本于脾?！睔v代注家認(rèn)為其病機(jī)是肝邪乘脾。“厥陰司天，風(fēng)淫所勝”為木氣有余，“溏泄瘕，水閉”與《靈樞·經(jīng)脈》中“是主脾所生病者，溏瘕泄，水閉”吻合。因此，癃閉病機(jī)當(dāng)為肝邪乘脾，脾不制水。同時(shí)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出了用藥原則為“司天之氣，風(fēng)淫所勝，平以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以酸瀉之”。推其原因，一則辛從金化，涼為金氣，用金去平木；二則苦入心，能瀉心火，此為實(shí)則瀉其子；三則甘入脾，能補(bǔ)益脾氣，此為見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾；四則肝苦急，急食甘以緩之，以酸瀉之。

5．3 勿多食酸 《靈樞·五味論》曰：“酸走筋，多食之令人癃?！螂字∫耘常盟釀t縮綣，約而不通，水道不行，故癃?！笨偨Y(jié)歷代注家之說(shuō)，多食酸令人癃的原因有二：其一，膀胱因酸而收，則小水不行而癃；其二，黃元御［16］注解為“癃者，木氣酸收，疏泄之令不行也”，即酸影響肝的疏泄功能而癃。因此，癃閉患者應(yīng)少食酸味之品。

綜上所述，肝脈“環(huán)陰器，抵小腹”是癃閉發(fā)生的生理基礎(chǔ)，病機(jī)分為肝疏泄不及和肝邪乘脾兩種?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出了肝實(shí)乘脾癃閉治療原則為以疏肝、柔肝、瀉肝為主，佐金平木、瀉心補(bǔ)脾為輔。飲食調(diào)護(hù)當(dāng)“勿多食酸”。

6 從腎辨治癃閉

癃閉從腎辨治，可分腎虛或腎中有濕熱之邪兩個(gè)方面。

6．1 腎虛 《素問(wèn)·五常政大論》曰：“涸流之紀(jì)，是為反陽(yáng)……其病癃閉，邪傷腎也?！薄昂粤髦o(jì)”是水運(yùn)不及的年份。清代陸懋修《〈內(nèi)經(jīng)〉運(yùn)氣病釋》指出，此 為 “中 運(yùn) 水 不 及 ”［17］，張 介 賓［2］170－171、姚 止庵［15］374－375、薛雪［4］197也都認(rèn)為病機(jī)是“水之虛”。筆者認(rèn)為，此處水運(yùn)不及，導(dǎo)致癃閉的機(jī)制可能有三個(gè)方面，一為水不及則火有余，下焦有熱而致癃閉；二為影響了腎司二便的功能；三為水液過(guò)度匱乏而無(wú)小便可出。

6．2 腎中有“濕”“熱” 《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“腎脈……滑甚為 癃?！被?，張介賓［2］72、薛雪［4］91、張隱庵［13］30認(rèn) 為 是 腎 中 有 熱，章 楠［5］154－155認(rèn) 為 是 濕熱閉結(jié)?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“足少陰之別，名曰大鐘……實(shí)則閉癃……取之所別也?！奔床C(jī)為實(shí)時(shí)，可針刺大鐘以瀉腎中有余之邪。

綜上所述，腎病癃閉也分虛實(shí)。針刺可選擇足少陰腎經(jīng)大鐘穴。

7 從督脈辨治

7．1 督脈病導(dǎo)致癃閉 《素問(wèn)·骨空論》曰：“督脈者，起于少腹以下骨中央……此生病……癃痔?！笨梢?jiàn)，督脈循行起于小腹內(nèi)是癃閉發(fā)生的生理基礎(chǔ)。

7．2 治療 《素問(wèn)·骨空論》提出：“督脈生病治督脈。治在骨上，甚者在臍下?tīng)I(yíng)?！薄肮巧稀敝^橫骨上毛際中曲骨穴，“臍下?tīng)I(yíng)”謂臍下一寸陰交穴。張介賓［2］129、李中梓［18］、薛雪［4］155－156認(rèn)為，此處癃雖由督脈所生，而實(shí)亦任沖之病。督、任、沖三脈皆起于胞中，同出會(huì)陰而本為一體。督即任、沖之綱領(lǐng)，任、沖即督脈之別名。故其所言治則但云督脈而不云任、沖，所用之穴亦以任為督。但張隱庵［6］319認(rèn)為：“蓋病雖在腹之陰，而所治當(dāng)從陽(yáng)也。”提出督脈之病，輕者當(dāng)治陽(yáng)，“骨上”是指“脊背之骨穴”，重者兼取臍下?tīng)I(yíng)，“營(yíng)”謂“腹間之肉穴”。歷代遵此說(shuō)者甚少，但可資參考。

綜上所述，癃閉是督脈的循經(jīng)病。針刺治療所選之穴，有兩種說(shuō)法：一為任脈之曲骨和陰交；一為輕者取督脈“脊背之骨穴”，重者取任脈“腹間之肉穴”。

［1］中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)．中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南：中醫(yī)病證部分［M］．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008：108．

［2］明·張介賓．類(lèi)經(jīng)［M］．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1997．

［3］清·羅東逸．內(nèi)經(jīng)博議［M］．孫國(guó)中，方向紅，點(diǎn)校．北京：學(xué)苑出版社，2010：200．

［4］清·薛雪．醫(yī)經(jīng)原旨［M］．洪立謨，姜玉珍，點(diǎn)校．上海：上海中醫(yī)學(xué)院出版社，1992．

［5］清·章楠．醫(yī)門(mén)棒喝三集：靈素節(jié)注類(lèi)編［M］．方春陽(yáng)，孫芝齋，點(diǎn)校．杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1986．

［6］清·張隱庵．黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注［M］．太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2012．

［7］郭君雙．吳崑醫(yī)學(xué)全書(shū)：素問(wèn)吳注［M］．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999．

［8］清·汪讱庵．素問(wèn)靈樞類(lèi)纂約注［M］．上海：上海衛(wèi)生出版社，1958：28．

［9］清·高士宗．黃帝素問(wèn)直解［M］．北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1998：175．

［10］孫洽熙．黃元御醫(yī)學(xué)全書(shū)：素靈微蘊(yùn)［M］．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999．

［11］高爾鑫．汪石山醫(yī)學(xué)全書(shū)：運(yùn)氣易覽［M］．北京：中國(guó)中國(guó)醫(yī)藥出版社，1999：281．

［12］唐·楊上善．黃帝內(nèi)經(jīng)太素［M］．王洪圖，李云，重校．北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2013：533．

［13］清·張隱庵．黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注［M］．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1957．

［14］明·馬蒔．黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微［M］．田代華，主校．北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：32．

［15］清·姚止庵．素問(wèn)經(jīng)注節(jié)解［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1963．

［16］清·黃元御．靈樞懸解［M］．孫國(guó)中，方向紅，校注．北京：學(xué)苑出版社，2008：140－141．

［17］王璟．陸懋修醫(yī)學(xué)全書(shū)：《內(nèi)經(jīng)》運(yùn)氣病釋?zhuān)跰］．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999：183．

［18］包來(lái)發(fā)．李中梓醫(yī)學(xué)全書(shū)：內(nèi)經(jīng)知要［M］．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999：36－37．