張曉軍，章天壽，唐 勇

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)堂張杰名老中醫(yī)工作室，安徽 合肥 230061）

皮膚類疾病多存在不同程度的的丘疹、斑疹、風(fēng)團(tuán)、結(jié)節(jié)等外在皮損表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的外在美觀，給患者造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)。張杰是全國(guó)第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床工作50余載，臨床所治皮膚病甚多，他認(rèn)為皮膚類疾病各種外在表現(xiàn)多由內(nèi)在臟腑病變所致，在治療過(guò)程中要始終抓住脾胃這一主要環(huán)節(jié)。因患者多需長(zhǎng)期服藥，易于損傷胃氣，此其一也；皮膚類疾病和脾胃的關(guān)系極為密切，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦發(fā)現(xiàn)脾胃病與皮膚病關(guān)系密切，研究發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌不僅和脾胃病關(guān)系密切［1］，而且與各種皮膚過(guò)敏關(guān)系密切，此其二也；皮膚類疾病所表現(xiàn)出的皮膚紅、腫、熱、痛等外在皮損多被認(rèn)為是“熱”“毒”所致，而用藥多偏于苦寒，日久則戧伐胃氣，致中氣頹敗，此其三也。因此在治療上要注重調(diào)理脾胃。

脾胃同居中焦，互為表里，太陰脾為濕土，主運(yùn)化升清；陽(yáng)明胃為燥金，主受物容納，脾升胃降，濕燥相合相濟(jì)，陰陽(yáng)升降有序，陰不偏盛而陽(yáng)不偏衰，燥不偏虛而濕不偏長(zhǎng)。若平素飲食不節(jié)，嗜食生冷、辛辣、濕熱之品，而致脾氣失運(yùn)，脾陽(yáng)受損，運(yùn)化失常，則濕邪內(nèi)生，日久易于釀痰成飲；若太陰素虛，則易致腹?jié)M、腹瀉、腹痛等太陰之候；若陽(yáng)明素實(shí)，則易致腹痛、嘔吐、便秘等候；然不論邪在太陰抑或陽(yáng)明，濕為陰邪，易與寒邪相合而成寒濕，郁久則易化熱而成濕熱之邪，上沖頭面，殃及氣血，或氣滯或血瘀，日久肌膚失養(yǎng)而為之變。茲舉張杰從脾胃論治皮膚病驗(yàn)案3則，以供同道參考。

1 神經(jīng)性皮炎

劉某，女，35歲。2014年6月13日初診。患者頸項(xiàng)部丘疹反復(fù)發(fā)作4年余。2010年6月份無(wú)明顯誘因下始出現(xiàn)頸項(xiàng)部皮膚丘疹，色紅，邊界清晰，始黃豆大小，兼雙上眼瞼部多見(jiàn)，瘙癢嚴(yán)重，自用“皮炎平”等藥外擦，效果不顯，后逐漸加重，丘疹范圍逐漸擴(kuò)大，至市某三甲醫(yī)院就診，診斷為“神經(jīng)性皮炎”，內(nèi)服“依巴斯丁”等藥仍效果不顯，遂求診于中醫(yī)，刻下：頸項(xiàng)部及雙眼瞼可散見(jiàn)指甲大小扁平丘疹，密集成片，呈苔蘚樣變，邊有細(xì)碎脫屑，自覺(jué)瘙癢，伴平素大便不成形，黏滯不爽，排不盡感覺(jué)，自覺(jué)口腔黏膩，面色萎黃，舌質(zhì)淡嫩，苔黃膩，脈濡細(xì)。辨為脾胃虛弱，濕熱濁氣內(nèi)生，氣血運(yùn)行不暢。擬方：炙黃芪、白鮮皮各30g，葛根20g，黨參、炒蒼術(shù)、炒白術(shù)、白蒺藜、生地黃各15g，炙甘草、防風(fēng)、荊芥、蟬蛻、炒黃芩、炒黃連、焦大黃各10g。7劑，水煎，早晚各服1次。并囑患者精神放松，早睡早起，飲食清淡為主，忌葷腥。2014年6月19日二診，服上方皮膚已基本不癢，皮損有改善，大便已基本成形，訴皮膚油膩，頭油較多，守前方加焦山楂20g，煎服同前，7劑。2014年6月26日三診：皮膚瘙癢已消，大便成形，皮損已基本痊愈，守二診方繼服7劑鞏固。隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)。

按 神經(jīng)性皮炎又稱慢性單純性苔蘚，是以陣發(fā)性皮膚瘙癢和皮膚苔蘚化為特征的慢性皮膚病，系皮膚科常見(jiàn)疾病，發(fā)病原因復(fù)雜，多認(rèn)為與精神緊張、焦慮、環(huán)境變化、胃腸功能障礙等關(guān)系密切［2］425。本案皮膚改變與其大便不成形，黏滯不爽看似毫無(wú)關(guān)系，但需透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)。大便黏滯不爽揭示濕邪為真正之賊氣?；颊呋蛳忍煸颍蚝筇祜嬍巢还?jié)，情緒失暢均可影響脾胃，后天之本脾胃濕燥相易，升降乖戾，濕邪內(nèi)生而壅滯氣機(jī)，濁氣不降而升于上，脾濕則肝之疏泄不利，影響氣血之調(diào)和，而致風(fēng)邪內(nèi)生，故可見(jiàn)頸項(xiàng)部及眼瞼皮膚瘙癢；濕為陰邪，其性黏滯纏綿難愈，故病情反復(fù)發(fā)作。方中以黃芪、黨參、蒼術(shù)、白術(shù)、甘草建立中氣，以黃連、黃芩、大黃清其熱，荊芥、防風(fēng)、白鮮皮、白蒺藜養(yǎng)其肝，驅(qū)其風(fēng)，葛根升清，更加蟬蛻取其輕靈善動(dòng)之性而行于上。全方甘以緩之、補(bǔ)之，苦以燥之，辛以散之，合“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦，以甘緩之，以辛散之”之旨，故藥后效果顯著而終收全功。

2 濕疹

金某，男，49歲。2013年10月7日初診?；颊唠p足外踝處皮膚斑丘疹伴瘙癢3年余。3年前無(wú)明顯誘因下始發(fā)，初發(fā)時(shí)僅黃豆大小面積，狀若粟米，呈對(duì)稱性出現(xiàn)，漸融合成片，瘙癢重，反復(fù)搔抓，漸至皮損嚴(yán)重，患處滲出、血痂伴皮質(zhì)增厚，色素沉著，至市某醫(yī)院就診，診斷為“濕疹”，外用及內(nèi)服相關(guān)藥物效果不顯（具體服藥不詳），乃求診中醫(yī)?？滔拢弘p足外踝處皮膚可見(jiàn)雞蛋大小皮損，患處皮質(zhì)增厚，色素沉著，有輕微滲出及血痂，伴小便色黃，大便不暢，黏滯不爽，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，舌苔黃厚膩，脈滑。辨為脾胃虛弱、濕熱內(nèi)生。當(dāng)健脾化濕清熱、祛風(fēng)止癢為治。擬方：白蒺藜、薏苡仁各30g，土茯苓、丹參、地膚子、茯苓各20g，炒蒼術(shù)、炒白術(shù)各15g，炙甘草、炒黃柏、川牛膝、炒黃連、炒黃芩、苦參、牡丹皮各10g。7劑，水煎，早晚各服1次。2014年10月15日二診：上方服后瘙癢大減，滲出消退，大便成形，舌苔黃膩已退，內(nèi)生濕邪漸化，囑前方繼進(jìn)14劑，服法同前。2014年11月2日三診：患處皮膚瘙癢已消，無(wú)滲出，仍皮質(zhì)厚及色素沉著，并訴偶有怕冷，前方去黃連、黃芩、苦參，加黃芪30g，當(dāng)歸15g，14劑，服法如前。2014年11月16日四診：患處皮膚自覺(jué)已變軟，無(wú)瘙癢及滲出，二便皆暢，加炒赤芍15g，炒白芍20g，繼進(jìn)14劑。后此方繼服50余劑，諸證悉減，隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)。

按 濕疹是一種炎癥性、超敏反應(yīng)性皮膚病。臨床以反復(fù)發(fā)作的瘙癢及對(duì)稱性分布的多形性損害為主要表現(xiàn)，傾向濕潤(rùn)，反復(fù)發(fā)作，易成慢性。中醫(yī)謂之“濕瘡”［2］301?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以激素類藥物外用及抗過(guò)敏藥物口服，但部分患者效果不明顯，多反復(fù)發(fā)作。張杰認(rèn)為，“濕疹”之因離不開“濕”，患者有皮膚瘙癢、滲出，伴大便黏滯不爽，舌苔黃厚膩，脈滑等表現(xiàn)，無(wú)不由“濕”而生；而“濕”之生則多責(zé)之于脾胃，“飲入于胃，游溢精氣，脾氣散精，上輸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”，人體水濕體液代謝過(guò)程離不開脾之游溢精氣，散精于肺；“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，若中氣健運(yùn)，脾升胃降，則濕為正化，濡養(yǎng)四肢百骸、五臟六腑；若中氣失運(yùn)，則濕陷木郁，從而濕邪叢生，風(fēng)氣動(dòng)搖，而有滲出、瘙癢等諸多表現(xiàn)。中醫(yī)多從“風(fēng)”認(rèn)識(shí)本病，以養(yǎng)血祛風(fēng)止癢之品而治，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，然濕不去則風(fēng)不能止，血不能生。治療當(dāng)健脾化濕，祛風(fēng)止癢。方中取黃芪、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、甘草、薏苡仁等甘淡滲利之品，健脾化濕以求之于本，取黃連、黃芩燥濕，苦參、土茯苓清熱解毒，牡丹皮、赤芍、丹參涼血化瘀，以當(dāng)歸、白芍、白蒺藜、地膚子養(yǎng)血祛風(fēng)止癢以求之于標(biāo)。全方標(biāo)本兼治，攻補(bǔ)有度，散收結(jié)合，故能收全功。

3 痤瘡

畢某，女，21歲。2014年4月9日初診。額頭丘疹1年余。1年前無(wú)明顯誘因下額頭丘疹，狀若粟米，突起皮膚表面，癢不甚，范圍逐漸擴(kuò)大，始錢幣大小，后擴(kuò)散至整個(gè)額頭，雙頰亦散見(jiàn)，外院診為“痤瘡”，予“丹皮酚軟膏”等藥外用無(wú)效。刻下：額頭可見(jiàn)粟米狀丘疹，融合成片，雙頰亦有，部分有膿頭，色紅，胃脘脹滿，食冷物加重，伴平素怕冷，疲乏，失眠多夢(mèng)，有痛經(jīng)，舌苔白厚膩，脈細(xì)。辨為脾胃虛寒，濕濁內(nèi)生上攻于頭面。治當(dāng)溫中健脾、化濕祛濁。擬方：酸棗仁30g，薏苡仁、茯苓各20g，黨參、炒蒼術(shù)、焦白術(shù)、炒白芍、炒赤芍各15g，炙甘草、防風(fēng)、連翹、白芷、桔梗、炒黃芩、干姜各10g，砂仁6g。水煎早晚服，7劑。2014年4月16日二診：藥后自覺(jué)神清氣爽，胃脘脹滿幾消，額頭丘疹漸消，乏力、失眠均明顯改善，并訴本次痛經(jīng)亦明顯改善，此藥中病機(jī)，原方繼服，7劑。2014年4月23日三診：額頭丘疹幾無(wú)，白厚膩之苔已消，胃脘舒暢，效不更方，守前方繼服7劑。隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)。

按 痤瘡，俗稱“青春痘”“粉刺”“暗瘡”，中醫(yī)古代稱“面瘡”“酒刺”，是皮膚科常見(jiàn)病、多發(fā)病。中醫(yī)多從“熱”“毒”立論，治療多以清熱解毒之劑，然或效或不效。張杰認(rèn)為，痤瘡的發(fā)生和脾胃關(guān)系密切，臨床中亦發(fā)現(xiàn)不少痤瘡患者伴有不同程度的胃腸功能紊亂的表現(xiàn)。脾胃為升降之樞，氣化之本，生理狀態(tài)下“清氣在上，濁氣在下”，一旦升清降濁紊亂，則濁氣逆上，上犯頭面，皮膚失養(yǎng)，而有丘疹、粉刺等表現(xiàn)，濁氣上逆擾亂心神而有失眠多夢(mèng)；清氣陷下，氣機(jī)壅塞，則胃脘脹滿，食冷加重。痤瘡之病機(jī)總由中氣不轉(zhuǎn)，當(dāng)運(yùn)脾胃轉(zhuǎn)中氣，“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”。方以黨參、茯苓、白術(shù)健脾胃，以薏苡仁祛濕排濁，以蒼術(shù)、甘草、砂仁、干姜健運(yùn)中氣，溫中驅(qū)寒；連翹為“瘡家之圣藥”，防風(fēng)、白芷、桔梗辛溫散寒、消腫排膿，赤芍活血祛瘀，白芍養(yǎng)血扶正。全方不以清熱解毒求速效，而以健運(yùn)中氣固其本，故能濕濁去而丘疹消。

脾胃與皮膚病之間看似并無(wú)聯(lián)系，然“有諸于內(nèi)，必形之于外”，《三因極一病證方論·瘡瘍證治》有“或飲食不節(jié)，積滯腸胃，致氣血凝留，發(fā)于肌肉皮膜之間”，《諸病源候論·瘡病諸候》有“脾主肌肉。氣虛則膚腠開，為風(fēng)濕所乘；內(nèi)熱則脾氣溫，脾氣溫則肌肉生熱也。濕熱相搏，故頭面身體皆生瘡，其瘡初如皰，須臾生汁。熱盛者，則變?yōu)槟摗ｋS瘥隨發(fā)”，這些均明確指出脾胃失調(diào)與皮膚病之間的關(guān)系。張杰從脾胃論治皮膚病的經(jīng)驗(yàn)可為皮膚病的治療提供思路，但調(diào)理脾胃并非治療皮膚病之唯一途徑，臨床尚應(yīng)辨證論治，或清心火，或降肺金，或滋腎水，不可拘泥于一法。

［1］周勐，宋施儀，龐傳超．幽門螺桿菌與皮膚病相關(guān)研究進(jìn)展［J］．國(guó)際皮膚性病學(xué)雜志，2013，39（2）：124－127．

［2］范瑞強(qiáng)，鄧丙戌，楊志波．中醫(yī)皮膚性病學(xué)［M］．北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2010．