張海洋綜述 葛建軍審校

機(jī)器人輔助先天性心臟病矯治術(shù)的治療進(jìn)展

張海洋綜述 葛建軍審校

微創(chuàng)心臟外科手術(shù)已經(jīng)發(fā)展至機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下進(jìn)行，相比傳統(tǒng)心臟手術(shù)方式，機(jī)器人輔助手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)而廣泛地被臨床醫(yī)師和患者所接受，近年來(lái)在臨床的應(yīng)用越來(lái)越多，但其手術(shù)方式獨(dú)特、系統(tǒng)的可操控性和遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)尚處于探索階段，需要大樣本的案例循證分析?，F(xiàn)簡(jiǎn)要綜述機(jī)器人輔助先天性心臟病矯治術(shù)的治療進(jìn)展。

機(jī)器人；微創(chuàng)手術(shù)；先心病

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是目前微創(chuàng)手術(shù)設(shè)備的典型代表，在其基礎(chǔ)上誕生一系列微創(chuàng)外科手術(shù)，其作為一種全新的手術(shù)工具，具有操作精細(xì)、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已逐步應(yīng)用于各微創(chuàng)外科領(lǐng)域。隨著心臟外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展、外科醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，大部分心臟外科手術(shù)已基本趨于成熟，而患者對(duì)于微創(chuàng)及術(shù)后美觀的要求越來(lái)越高，微創(chuàng)心臟外科已經(jīng)成為各大心臟中心研究的熱點(diǎn)，從小切口心臟手術(shù)到傳統(tǒng)腔鏡心臟手術(shù)，再到現(xiàn)在的機(jī)器人輔助下心臟手術(shù)，正在不斷努力以取得更完美的治療效果。目前針對(duì)先天性心臟?。ê?jiǎn)稱先心?。┑耐饪浦委?，經(jīng)歷了從傳統(tǒng)正中開(kāi)胸矯治手術(shù)到胸腔鏡輔助小切口下矯治術(shù)，越來(lái)越趨向于微創(chuàng)，現(xiàn)已逐漸應(yīng)用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行矯治。因目前機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)不適宜于嬰幼兒，該文將機(jī)器人輔助大齡兒及成年人先心病矯治術(shù)做一簡(jiǎn)要綜述。

1 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的發(fā)展及先心病的治療進(jìn)展

1.1 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的發(fā)展機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)的發(fā)展經(jīng)歷了三代手術(shù)系統(tǒng)的變革：第一代機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)為“伊索”（AESOP）［1］機(jī)器人系統(tǒng)，由美國(guó)Computer Motion公司在1994年開(kāi)發(fā)并研制成功。第二代機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)為“宙斯”（ZEUS）機(jī)器人系統(tǒng)，是在第一代機(jī)器人系統(tǒng)的基礎(chǔ)上于1998年改進(jìn)研發(fā)，其由術(shù)者操作臺(tái)、3只機(jī)械臂和計(jì)算機(jī)控制裝置三部分組成，術(shù)者通過(guò)觀察二維或三維手術(shù)圖像控制操作臺(tái)來(lái)操作手術(shù)器械。2000年，由美國(guó)Intuitive Surgical公司開(kāi)發(fā)制造的第三代機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)“達(dá)芬奇”（Da Vinci）機(jī)器人系統(tǒng)獲批應(yīng)用于臨床。我國(guó)于2005年在香港引進(jìn)首臺(tái)“達(dá)芬奇”機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，后來(lái)國(guó)內(nèi)各大心臟中心也主要引進(jìn)“達(dá)芬奇”機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于外科手術(shù)。該系統(tǒng)由三部分組成：高清晰三維視頻成像系統(tǒng)；擁有一個(gè)鏡頭臂和3個(gè)器械臂組成的四臂床旁機(jī)械臂系統(tǒng)；按人體工程學(xué)設(shè)計(jì)的醫(yī)師操作系統(tǒng)［2］。手術(shù)醫(yī)師可以直接在操作臺(tái)借助三維成像直視心內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，不用靠近手術(shù)臺(tái)，并通過(guò)操控手柄來(lái)控制機(jī)械臂進(jìn)行手術(shù)。目前大多數(shù)臨床中心所用的為“達(dá)芬奇”系統(tǒng)，相對(duì)于第一、二代機(jī)器人系統(tǒng)，“達(dá)芬奇”機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)因設(shè)備的先進(jìn)及操作更精細(xì)等優(yōu)勢(shì)，已被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)而得到更好地發(fā)展。

1.2 先心病矯治術(shù)的治療進(jìn)展心血管外科是外科領(lǐng)域中的新興學(xué)科，國(guó)際上從20世紀(jì)30年代開(kāi)始才逐步發(fā)展起來(lái)，此后先心病的外科矯治逐漸開(kāi)展。1944年我國(guó)首例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎手術(shù)成功，標(biāo)志著我國(guó)心血管外科的開(kāi)端。1953年Lewis應(yīng)用低溫及阻斷上下腔靜脈的技術(shù)直視下修補(bǔ)房間隔缺損成功［3］，這一技術(shù)一直沿用至今。此后各心臟外科中心已相繼完成各類(lèi)先心病手術(shù)。隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)方式逐漸由正中開(kāi)胸直視手術(shù)到胸骨下段小切口手術(shù)，再到右側(cè)腋下經(jīng)肋間小切口手術(shù)及全胸腔鏡下手術(shù)至現(xiàn)今的機(jī)器人手術(shù)。在體外循環(huán)方面也由傳統(tǒng)上、下腔靜脈及升主動(dòng)脈插管建立體外循環(huán)，至后來(lái)通過(guò)右腋下經(jīng)肋間隙進(jìn)胸行升主動(dòng)脈插管及外周股動(dòng)靜脈插管建立體外循環(huán)?！伴]式體外循環(huán)”［3－4］的出現(xiàn)以及內(nèi)鏡設(shè)備和技術(shù)的快速發(fā)展，微創(chuàng)心臟手術(shù)實(shí)現(xiàn)經(jīng)外周建立體外循環(huán)，借助機(jī)器人不開(kāi)胸完成心臟手術(shù)。循環(huán)輔助方式也由體外循環(huán)下發(fā)展至體外循環(huán)下心臟不停搏手術(shù)。2003年，程云閣等［4］報(bào)道首例完全內(nèi)窺鏡下的房室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)獲得成功，由此微創(chuàng)心臟外科得以更快的進(jìn)步。Torraca et al［5］和Wimmer－Greinecker et al［6］分別于2001和2003年報(bào)道了在機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下進(jìn)行房缺修補(bǔ)術(shù)并獲得成功的病例。高長(zhǎng)青等［7］于2007年首次在大陸開(kāi)展機(jī)器人輔助心臟手術(shù)，其報(bào)道不開(kāi)胸連續(xù)完成房缺修補(bǔ)術(shù)3例，手術(shù)均獲成功，且各項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示術(shù)后恢復(fù)快，出血減少明顯，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。此外，機(jī)器人系統(tǒng)的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短取決于外科醫(yī)師技術(shù)水平和對(duì)系統(tǒng)操作的熟練程度。Bonaros et al［8］統(tǒng)計(jì)分析得出，機(jī)器人先心病矯治術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡峭，隨著手術(shù)例數(shù)的增加，手術(shù)時(shí)間明顯縮短。

2 機(jī)器人輔助先心病矯治術(shù)技術(shù)

2.1 手術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前患者進(jìn)入手術(shù)室后，一般準(zhǔn)備完畢后，作麻醉前穿刺置管，首先穿刺左側(cè)橈動(dòng)脈置管，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入雙腔靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。麻醉后則氣管插管插人雙腔管，在纖支鏡輔助證實(shí)其在氣管內(nèi)的位置后固定?；颊唧w位上，因手術(shù)要求右側(cè)胸部則整體抬高30°左右、半垂位固定右上肢。在胸背部貼除顫電極板，置食管超聲探頭。機(jī)械通氣進(jìn)行左側(cè)單肺通氣，在右側(cè)胸壁打孔：在第2、6肋間與腋前線交匯處分別開(kāi)1 cm左右小孔置入左、右機(jī)械手臂；在第4或5肋間與腋前線交匯處開(kāi)1 cm左右的孔并置入內(nèi)窺鏡；于第5肋間與右鎖骨中線旁置入第4機(jī)械手臂于胸腔中。術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)穩(wěn)定流量不間斷充入CO2，流量為3～6 L／min；在第4肋間水平與腋中線交點(diǎn)開(kāi)2 cm左右工作孔并置入Chitwood主動(dòng)脈阻斷鉗。手術(shù)開(kāi)孔的位置可根據(jù)手術(shù)具體要求和患者體型做相應(yīng)調(diào)整，以更好地適應(yīng)術(shù)者操作手術(shù)［9］。

2.2 體外循環(huán)輔助技術(shù)“閉式體外循環(huán)”使微創(chuàng)心臟手術(shù)實(shí)現(xiàn)經(jīng)外周建立體外循環(huán)，在經(jīng)食管超聲（transesophageal echocardiography，TEE）及B超定位的輔助下，經(jīng)股動(dòng)、靜脈及頸內(nèi)靜脈插管建立體外循環(huán)。相對(duì)于傳統(tǒng)模式，“閉式體外循環(huán)”為機(jī)器人手術(shù)提供了技術(shù)保障。但對(duì)于合并嚴(yán)重主動(dòng)脈或髂股動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈粥樣硬化的患者，因不適宜行經(jīng)周?chē)鷦?dòng)脈插管的體外循環(huán)術(shù)，故不建議采用機(jī)器人輔助的手術(shù)方式［10］。近年來(lái)國(guó)際上有在TEE引導(dǎo)下行多孔肺動(dòng)脈插管放置于肺動(dòng)脈進(jìn)行靜脈引流，并將股動(dòng)脈插管置于髂動(dòng)脈或遠(yuǎn)端腹主動(dòng)脈。體外循環(huán)建立后，縱行切開(kāi)心包，用阻斷鉗阻斷升主動(dòng)脈。灌注停搏液，其方式可順行灌注、逆行灌注或二者結(jié)合的方式。手術(shù)中采用較多的是順行灌注，為經(jīng)胸骨旁右側(cè)穿刺插入灌注針，在超聲引導(dǎo)下順行灌注停搏液，過(guò)程相對(duì)較為簡(jiǎn)單［9］。而逆行灌注則較為復(fù)雜，其為在超聲引導(dǎo)下經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管至冠狀竇逆行灌注停搏液。在使心臟停搏后，即操作機(jī)械臂行手術(shù)修補(bǔ)。

3 不同種類(lèi)先心病矯治的手術(shù)效果

3.1 房室間隔缺損修補(bǔ)機(jī)器人房室缺修補(bǔ)術(shù)相比于傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)，在術(shù)中精細(xì)操作及術(shù)后恢復(fù)方面均具有一定的優(yōu)勢(shì)。趙強(qiáng)［11］于2005年在國(guó)內(nèi)最早行10例機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)輔助房缺修補(bǔ)術(shù)，無(wú)手術(shù)死亡病例或發(fā)生并發(fā)癥，術(shù)后超聲示無(wú)殘余分流，術(shù)后隨訪2～10個(gè)月生活質(zhì)量良好。2007年，高長(zhǎng)青等［12］報(bào)道15例機(jī)器人房缺修補(bǔ)術(shù)，全組手術(shù)均獲成功，平均體外循環(huán)時(shí)間109.5 min，無(wú)術(shù)中手術(shù)方式的改變，術(shù)中及術(shù)后出血明顯減少，在監(jiān)護(hù)室僅觀察1 d，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯減少，術(shù)后復(fù)查無(wú)殘余分流等的發(fā)生；隨后其團(tuán)隊(duì)于2012年再次報(bào)道單中心機(jī)器人成功進(jìn)行先心病矯治術(shù)160例，其中有76例房缺是在心臟不停跳下完成，全組手術(shù)均獲成功，術(shù)后隨訪1月～5年，未見(jiàn)殘余分流及惡性心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生［13－14］。魏來(lái)等［15］報(bào)道5例機(jī)器人輔助房缺修補(bǔ)術(shù)獲得成功，手術(shù)時(shí)間平均240.5 min，術(shù)后引流量平均80.4 m l，ICU觀察時(shí)間平均12.2 h，術(shù)后未輸注血液及血制品等。近來(lái)，徐學(xué)增等［16］報(bào)道了成功改良機(jī)器人手術(shù)方式行房缺修補(bǔ)術(shù)22例，病例均接受機(jī)器人房缺修補(bǔ)術(shù)或三尖瓣成形＋房缺修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均2.3 h，術(shù)后呼吸機(jī)平均輔助時(shí)間5.8 h，術(shù)后住院時(shí)間平均5.6 d，均恢復(fù)良好順利出院，出院后隨訪結(jié)果滿意。而國(guó)外早年在2001年報(bào)道了由Torracca et al［5］完成6例全機(jī)器人房缺修補(bǔ)術(shù)獲得成功。隨后又有多家心臟中心［17－18］報(bào)道了機(jī)器人房室缺矯治，根據(jù)報(bào)道，除手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)，僅有少數(shù)病例需要轉(zhuǎn)為正中開(kāi)胸外，在修補(bǔ)效果、降低術(shù)后并發(fā)癥及死亡率等方面均取得了良好的效果。近年來(lái)Iion et al［19］報(bào)道了1例機(jī)器人完全性右位心的患者房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)取得成功，患者術(shù)后恢復(fù)良好。因此對(duì)于稍復(fù)雜的房缺修補(bǔ)術(shù)，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)仍然適用。

3.2 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎或縫閉及血管環(huán)切除動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）結(jié)扎及血管環(huán)切除的報(bào)道也不少。Suematsu et al［20］報(bào)道，使用“達(dá)芬奇”機(jī)器人成功矯治15例PDA或血管環(huán)或瓣膜成形術(shù)患者，年齡在3～18歲，除l例在術(shù)中因胸膜嚴(yán)重粘連轉(zhuǎn)變?yōu)檎虚_(kāi)胸手術(shù)，其余手術(shù)均獲成功，患者均在術(shù)后當(dāng)天即拔除氣管插管，住院時(shí)間平均1.5 d，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)良好，較常規(guī)手術(shù)相比手術(shù)時(shí)間雖稍有延長(zhǎng)，但術(shù)后恢復(fù)明顯加快及并發(fā)癥減少。Le Bret et al［21］報(bào)道機(jī)器人PDA結(jié)扎術(shù)28例，并作出與常規(guī)腔鏡下PDA結(jié)扎術(shù)對(duì)比分析。結(jié)果顯示，除手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)外，氣管插管時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間及相關(guān)并發(fā)癥等發(fā)生與常規(guī)腔鏡手術(shù)無(wú)顯著差異。

3.3 先天性瓣膜病糾治先天性瓣膜病包括先天性二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全，三尖瓣閉鎖，Ebstein畸形等，因其病程惡化進(jìn)程快，自然預(yù)后差。二尖瓣修復(fù)成型術(shù)是目前治療此病較為理想的方法，二尖瓣成形術(shù)可以更好地保留瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)，減少術(shù)后抗凝及其栓塞或出血等并發(fā)癥；另外該術(shù)式能更好地保護(hù)左室功能，手術(shù)的死亡率也明顯下降，遠(yuǎn)期預(yù)后較好。但對(duì)嚴(yán)重瓣膜畸形的病例，不得不選用瓣膜置換術(shù)。Raju et al［22］報(bào)道了機(jī)器人輔助修復(fù)先天性二尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)獲得成功的案例，手術(shù)效果滿意。Seder et al［23］報(bào)道成功利用機(jī)器人輔助以標(biāo)準(zhǔn)成形技術(shù)修復(fù)三尖瓣瓣葉脫垂。Mandal et al［24］回顧性分析了大樣本量的二尖瓣手術(shù)，其中包括先天性瓣膜病和獲得性瓣膜病，其中的機(jī)器人手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)相比，結(jié)果顯示兩組間的死亡率等無(wú)顯著差異。此外，該報(bào)道中體外循環(huán)時(shí)間在后期手術(shù)縮短近一半，即隨著手術(shù)例數(shù)和手術(shù)熟練度的增加，手術(shù)時(shí)間將會(huì)大大縮短，則可減少因手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)而加重對(duì)患者的創(chuàng)傷。機(jī)器人手術(shù)減少患者住院時(shí)間，加快患者恢復(fù)進(jìn)度，使其更早地回歸正常生活及工作，使患者從手術(shù)治療中受益。Mihaljevic et al［25］基于對(duì)機(jī)器人輔助二尖瓣手術(shù)的術(shù)后護(hù)理及治療費(fèi)用代價(jià)作出研究，可以從術(shù)后最低成本方面和最快恢復(fù)至臨床工作中獲益，類(lèi)似于常規(guī)手術(shù)方法值，可實(shí)現(xiàn)在大的心臟中心開(kāi)展。

3.4 心臟腫瘤摘除及其他手術(shù)2005年，Murphy et al［26］報(bào)道了成功進(jìn)行“達(dá)芬奇”機(jī)器人輔助下左房黏液瘤切除術(shù)，手術(shù)中腫瘤切除造成的隔膜缺損以自體心包修補(bǔ)，手術(shù)均成功，術(shù)后住院時(shí)間僅為4 d，術(shù)后半月即可進(jìn)行正常日?；顒?dòng)，隨訪均未見(jiàn)明顯異常，生活質(zhì)量滿意。Seguchi et al［27］于2011年報(bào)道機(jī)器人輔助切除無(wú)癥狀右心房腔內(nèi)脂肪瘤案例的報(bào)告，手術(shù)在心臟不停跳下操作完成，手術(shù)時(shí)間為214 min，較傳統(tǒng)手術(shù)具有較大優(yōu)勢(shì)。Murphy［28］報(bào)道機(jī)器人主動(dòng)脈瓣乳頭狀彈性纖維瘤切除伴迷宮手術(shù)獲得成功，術(shù)后效果滿意。相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)胸體外循環(huán)手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)均可取得滿意效果。

4 結(jié)語(yǔ)

傳統(tǒng)先心病的矯治術(shù)已基本成熟，其效果已被臨床實(shí)踐所證實(shí)，并發(fā)癥及死亡率也在不斷的下降，是機(jī)器人心臟手術(shù)良好的對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)。短期內(nèi)機(jī)器人手術(shù)雖具有低創(chuàng)傷，住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，輸注血制品少，術(shù)后生活質(zhì)量提高等優(yōu)點(diǎn)，但目前尚缺乏長(zhǎng)期的臨床資料證實(shí)其遠(yuǎn)期預(yù)后的優(yōu)越性；況且機(jī)器人手術(shù)尚存在缺乏觸覺(jué)，缺乏對(duì)組織韌度的分辨，缺乏壓力與握力反饋機(jī)制，不能識(shí)別溫度差異及手術(shù)成本高昂等不足之處，機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢(shì)則需要更長(zhǎng)周期、更加嚴(yán)格的臨床隨機(jī)對(duì)照研究予以證實(shí)。從近年來(lái)不斷增多的機(jī)器人手術(shù)實(shí)踐可以看出，機(jī)器人手術(shù)矯治先心病是安全、有效的；雖然其目前在先心病矯治的應(yīng)用中尚存在局限，部分復(fù)雜先心病、重癥先心病、危重先天性瓣膜病、大血管?chē)?yán)重畸形病例的治療尚不能通過(guò)機(jī)器人開(kāi)展，但隨著對(duì)機(jī)器人技術(shù)的不斷研發(fā)，如新型牽開(kāi)器、無(wú)線吻合器及新術(shù)式等，機(jī)器人技術(shù)將會(huì)在不同種類(lèi)的臨床手術(shù)治療中得到更廣泛的應(yīng)用；并且伴隨著外科醫(yī)師手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，相信機(jī)器人手術(shù)將會(huì)被更廣泛地應(yīng)用到先心病的矯治中，是未來(lái)先心病微創(chuàng)治療的發(fā)展方向。

［1］ Lehr E J，Rodriguez E，Chitwood W R.Robotic cardiac surgery［J］.Curr Opin Anesthesiol，2011，24（1）：77－85.

［2］ Rodriguez E，Chitwood W R.Robotics in cardiac surgery［J］. Scand JSurg，2009，98（2）：120－4.

［3］ 汪曾煒，劉維永，張寶仁.心臟外科學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：3－4.

［4］ 程云閣，蔡振杰，余世強(qiáng)，等.完全內(nèi)窺鏡下的房室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)［J］.醫(yī)師進(jìn)修雜志，2003，26（8）：202.

［5］ Torracca L，Ismeno G，Alfieri O.Totally endoscopic computer-enhanced atrial septal defect closure in six patients［J］.Ann Thorac Surg，2001，72（4）：1354－7.

［6］ Wimmer-Greinecker G，Dogan S，Aybek T，et al.Totally endoscopic artial septal in adults with computer-enhanced telemanipulation［J］.JThorac Cardiovasc Surg，2003，126（2）：465－8.

［7］ 高長(zhǎng)青，楊 明，王 剛，等.全機(jī)器人不開(kāi)胸心臟手術(shù)4例［J］.中華胸心血管外科雜志，2007，23（1）：19－22.

［8］ Bonaros N，Schachner T，Oehlinger A，etal.Robotically assisted totally endoscopic atrial septal defect repair：insights from operative times，learning curves，and clinicaloutcome［J］.Ann Thorac Surg，2006，82（2）：687－93.

［9］ 成 楠，高長(zhǎng)青.機(jī)器人輔助二尖瓣成形術(shù)的治療進(jìn)展［J］.中華胸心血管外科雜志，2013，29（2）：118－20.

［10］Cheng W，F(xiàn)ontana G P，De Robertis M A，et al.Is robotic mitral valve repair a reproducible approach？［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2010，139（3）：628－33.

［11］趙強(qiáng).機(jī)器人輔助腔鏡下房間隔缺損封堵術(shù)［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85：2597.

［12］高長(zhǎng)青，楊明，王剛，等.全機(jī)器人不開(kāi)胸房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)［J］.中華胸心血管外科雜志，2007，23（5）：298－301.

［13］楊明，高長(zhǎng)青，肖勁松，等.機(jī)器人輔助先天性心臟病矯治術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)［J］.中華外科雜志，2012，92（32）：2261－4.

［14］Gao C，YangM，Wang G，etal.Totally endoscopic robotic ventricular septal defect repair in the adult［J］.JThorac Cardiovasc Surg，2012，144（6）：1404－7.

［15］魏來(lái)，沈金強(qiáng)，夏利民，等.達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在51例心臟手術(shù)中的應(yīng)用［J］.復(fù)旦學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012，40（6）：699－703.

［16］徐學(xué)增，李華，龍超眾，等.改良機(jī)器人手術(shù)方式行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)22例［J］.中華腔鏡外科雜志（電子版），2013，6（5）：43－6.

［17］Bonaros N，Schachner T，Oehlinger A，et al.Experience on theway to totally endoscopic atrial septal defect repair［J］.Heart Surg Forum，2004，7（5）：E440－5.

［18］Morgan JA，Peacock JC，Kohmoto T，etal.Robotic techniques improve quality of life inpatientsundergoing atrial septal defect repair［J］.Ann Thorac Surg，2004，77（4）：1328－33.

［19］Iion K，Watanabe G，Ishikawa N，et al.Total endoscopic robotic atrial septal defect repair in a patientwith dextrocardia and situs inversus totalis［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2012，14（4）：476－7.

［20］Suematsu Y，Mora B N，Mihaljevic T，et al.Totally endoscopic robotic assisted repair of patent ductusarteriosus and vascular ring in children［J］.Ann Thorac Surg，2005，80（6）：2309－13.

［21］Le Bret E，Papadatos S，F(xiàn)olliguet T，et al.Interruption of patent ductus arteriosus in children robotically assisted versus video thoracoseopic surgery［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2002，123（5）：973－6.

［22］Raju V，Burkhart H M，Cetta F Jr，et al.Successful robot-assisted repair of congenital mitral valve regurgitation［J］.Ann Thorac Surg，2014，98（3）：1085－7.

［23］Seder CW，Suri RM，Rehfeldt K，etal.Robot-assisted repair of tricuspid leaflet prolapse using standard valvulop lasty techniques［J］.JHeart Valve Dis，2012，21（6）：749－52.

［24］Mandal K，Alwair H，Nifong W L，et al.Robotically assisted minimally invasivemitral valve surgery［J］.JThorac Dis，2013，5 Suppl 6：S694－703.

［25］Mihaljevic T，Koprivanac M，Kelava M.Valueof robotically assisted surgery formitral valve disease［J］.JAMA Surg，2014，149（7）：679－86.

［26］Murphy D A，Miller JS，Langford D A.Robot-assisted endoscopic excision of left atrial myxomas［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2005，130（2）：596－7.

［27］SeguchiR，Yashiki N，Kato H，et al.Robot assisted tumor resection of an asymptomatic right atrial intracardiac lipoma；report of a case［J］.Kyobu Geka，2011，64（6）：503－5.

［28］Murphy E T.Robotic excision of aortic valve papillary fibroelastoma and concomitantmaze procedure［J］.Glob Cardiol Sci Pract，2012（2）：93－100.

R 654.2

A

1000－1492（2015）08－1203－04

2015－04－24接收

安徽省高校省級(jí)自然科學(xué)研究項(xiàng)目（編號(hào)：KJ2010A161）作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外科，合肥 230022

張海洋，男，碩士研究生；

葛建軍，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：aygejianjun＠163.com