李莉，萬青松，謝紅萍，楊波

（1.湖南環(huán)境生物職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖南 衡陽 421005；2.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，湖南 衡陽 421001）

·臨床論著·

水飛薊素膠囊對(duì)早期糖尿病腎病微量白蛋白尿的影響

李莉1，萬青松2，謝紅萍2，楊波2

（1.湖南環(huán)境生物職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖南 衡陽 421005；2.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，湖南 衡陽 421001）

目的探討水飛薊素膠囊對(duì)早期糖尿病腎病（DN）微量白蛋白尿的影響及作用機(jī)制。方法早期DN患者隨機(jī)分為水飛薊素組和安慰劑組，每組30例，分別予以水飛薊素膠囊和安慰劑治療，實(shí)驗(yàn)前后測(cè)量患者血和尿丙二醛（MDA）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）、尿白蛋白排泄率（UAER）、血壓及生化指標(biāo)。結(jié)果12周后，兩組患者血壓及生化指標(biāo)無明顯變化；與安慰劑組比較，水飛薊素組UAER顯著下降，血和尿TNF-α、MDA顯著降低，而血和尿TGF-β1比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論水飛薊素膠囊可以通過抑制MDA、TNF-α，降低早期DN的UAER，是一種治療早期DN的新藥物。

水飛薊素；糖尿病腎?。谎装Y；氧化應(yīng)激；微量白蛋白尿

微量白蛋白尿是早期糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）的主要特征之一。激活的腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensin system，RAS）是早期DN的主要發(fā)病機(jī)制，RAS系統(tǒng)阻滯是當(dāng)前早期DN的主要治療方法。盡管RAS被抑制，但仍然有大量早期DN患者進(jìn)展至臨床蛋白尿，意味著除RAS系統(tǒng)外，還有早期DN的其他發(fā)病機(jī)制。氧化應(yīng)激和炎癥也被認(rèn)為是早期DN的主要發(fā)病機(jī)制之一[1]。DN動(dòng)物模型中，具有強(qiáng)大的抗氧化、抗炎及抗纖維化作用的水飛薊素可以緩解蛋白尿和DN的進(jìn)展[2]。目前水飛薊素對(duì)早期DN患者微量白蛋白的影響鮮見報(bào)道，本實(shí)驗(yàn)研究水飛薊素是否對(duì)早期DN患者微量白蛋白尿具有抑制作用，并探討其機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年10月-2014年10月在南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院或定期門診隨訪的DNⅢ期患者60例，尿白蛋白排泄率（urinary albumin excretion rate，UAER）持續(xù)20～200μg/min，血壓、血糖及血脂控制理想。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在非DN的腎臟疾病依據(jù)；②正在使用RAS系統(tǒng)阻滯劑治療；③難以控制的糖尿病，糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）＞10%；④難以控制的高血壓，收縮壓＞160 mmHg，或舒張壓＞100 mmHg；⑤妊娠、吸煙及嗜酒；⑥使用其他抗氧化的藥物，如維生素C、維生素E；⑦存在嚴(yán)重心腦血管疾病或其他嚴(yán)重疾病。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)本院倫理委員會(huì)通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

60例2型DN患者維持以前藥物治療不變，采用隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照方法，計(jì)算機(jī)隨機(jī)分為水飛薊素組和安慰劑組，每組30例，兩組患者年齡、性別、糖尿病病程、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、血糖控制程度、高血壓、血脂等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。水飛薊素組患者予以水飛薊素膠囊140 mg，3次/d；安慰劑組患者接受同等劑量的安慰劑治療。實(shí)驗(yàn)進(jìn)行12周，在實(shí)驗(yàn)開始及結(jié)束時(shí)分別監(jiān)測(cè)患者血壓、血和尿丙二醛（Malondialdehyde，MDA）、血和尿腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、血和尿轉(zhuǎn)化生長因子-β1（transforminggrowthfactorβ1，TGF-β1）、UAER及相關(guān)生化指標(biāo)。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、低密度脂蛋白（low densith lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）及三酰甘油（triglyc eride，TG）用BECK全自動(dòng)生化儀測(cè)定，HbA1c用高分辨層析柱法，尿白蛋白排泄率用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，血和尿TNF-α、TGF-β1用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)（美國R&D公司試劑盒），血和尿MDA按試劑盒說明書檢測(cè)（購于南京建成生物工程研究所），標(biāo)準(zhǔn)袖帶血壓計(jì)測(cè)量患者清晨血壓3次，取均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者實(shí)驗(yàn)前后的血糖、血脂、血壓及BMI比較

所有患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)，均完成實(shí)驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)前后，水飛薊素組FPG、HbA1c、LDL、HDL、TG、收縮壓、舒張壓及BMI與安慰劑組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)前后，水飛薊素組上述各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)前后，安慰劑組上述各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1～3。

表1 兩組患者實(shí)驗(yàn)前后的血糖比較（±s）

表1 兩組患者實(shí)驗(yàn)前后的血糖比較（±s）

組別FPG/（mmol/L）HbA1c/（%）實(shí)驗(yàn)前實(shí)驗(yàn)后實(shí)驗(yàn)前實(shí)驗(yàn)后P值水飛薊素組6.56±1.446.48±1.370.3267.41±1.1 77.46±1.080.411安慰劑組6.49±1.396.51±1.410.4217.39±1.027.28±1.1 40.398 P值0.8350.8140.8640.852 P值

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)前后的氧化應(yīng)激、炎癥、纖維化指標(biāo)及UAER比較

實(shí)驗(yàn)前，兩組血和尿MDA、血和尿TNF-α、血和尿TGF-β1及UAER比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)后，水飛薊素組血和尿MDA、血和尿TNF-α及UAER較實(shí)驗(yàn)前明顯減少，血和尿TGF-β1較實(shí)驗(yàn)前減少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；安慰劑組血和尿MDA、血和尿TNF-α、血和尿TGF-β1及UAER較實(shí)驗(yàn)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)后水飛薊素組與安慰劑組比較，血和尿MDA、血和尿TNF-α及UAER顯著下降。見表4～6。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)前后的血脂比較（mmol/L±s）

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)前后的血脂比較（mmol/L±s）

組別LDLHDLTG實(shí)驗(yàn)前實(shí)驗(yàn)后實(shí)驗(yàn)前實(shí)驗(yàn)后實(shí)驗(yàn)前實(shí)驗(yàn)后P值水飛薊素組2.77±1.1 22.76±1.060.2381.51±0.421.57±0.390.4521.25±0.291.29±0.310.219安慰劑組2.74±1.082.72±0.990.1961.47±0.441.49±0.410.5271.33±0.381.34±0.420.351 P值0.7960.6520.7450.6240.7450.612 P值P值

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)前后的血壓和BMI比較（±s）

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)前后的血壓和BMI比較（±s）

組別收縮壓/mmHg舒張壓/mmHgBMI/（kg/m2）實(shí)驗(yàn)前實(shí)驗(yàn)后實(shí)驗(yàn)前實(shí)驗(yàn)后實(shí)驗(yàn)前實(shí)驗(yàn)后P值水飛薊素組137.5±13.2139.2±11.60.30184.2±8.384.0±7.926.6±5.026.4±4.80.165安慰劑組134.2±15.1139.5±18.30.15283.7±8.682.9±8.926.4±3.926.4±4.10.254 P值0.8320.8140.8050.8960.6510.716 P值P值

表4 兩組患者實(shí)驗(yàn)前后的氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組患者實(shí)驗(yàn)前后的氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

組別血MDA/（μmol/L）尿MDA/（nmol/mg）實(shí)驗(yàn)前實(shí)驗(yàn)后實(shí)驗(yàn)前實(shí)驗(yàn)后P值水飛薊素組14.3±9.610.7±5.90.0254.54±3.63.01±2.00.033安慰劑組13.8±9.213.4±9.50.3124.42±2.94.39±2.70.513 P值0.4510.0310.2640.028 P值

表5 兩組患者實(shí)驗(yàn)前后的炎癥指標(biāo)比較（pg/mgs）

表5 兩組患者實(shí)驗(yàn)前后的炎癥指標(biāo)比較（pg/mgs）

組別血TNF-α尿TNF-α實(shí)驗(yàn)前實(shí)驗(yàn)后實(shí)驗(yàn)前實(shí)驗(yàn)后P值水飛薊素組5.44±2.212.05±0.470.00810.1±7.406.70±3.120.005安慰劑組4.85±2.1 64.87±2.1 90.2279.42±6.759.38±6.670.211 P值0.3150.0020.4810.003 P值

表6 兩組患者實(shí)驗(yàn)前后的纖維化指標(biāo)和UAER比較（±s）

表6 兩組患者實(shí)驗(yàn)前后的纖維化指標(biāo)和UAER比較（±s）

組別血TGF-β1/（ng/mL）尿TGF-β1/（pg/mg）UAER/（mg/24 h）實(shí)驗(yàn)前實(shí)驗(yàn)后實(shí)驗(yàn)前實(shí)驗(yàn)后實(shí)驗(yàn)前實(shí)驗(yàn)后P值水飛薊素組19.8±7.719.2±7.10.08215.5±10.212.6±9.40.075138.14±67.1969.37±37.920.001安慰劑組18.7±6.719.3±7.20.31516.1±9.714.8±8.40.298132.81±65.24134.89±68.170.204 P值0.5370.6120.4610.3540.2830.002 P值P值

3 討論

水飛薊素是水飛薊或奶薊種子中的主要活性成分，是包含3種同分異構(gòu)體（水飛薊賓、異水飛薊素和水飛薊亭）的親脂性提取物。其中水飛薊賓活性最高，占水飛薊素的50%～60%。從古代起，水飛薊素就發(fā)揮其強(qiáng)大的抗氧化、抗炎及抗纖維化特性，并應(yīng)用于一些疾病的治療，尤其是肝病的治療[3]。本研究中，實(shí)驗(yàn)前水飛薊素組與安慰劑組FPG、HbA1c、LDL、HDL、TG、收縮壓、舒張壓及BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)前后兩組患者上述指標(biāo)組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。水飛薊素組與安慰劑組相比，UAER顯著下降，表明其不是由更好的血流動(dòng)力學(xué)及代謝控制。兩組患者年齡、性別、糖尿病病程等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以排除該類因素對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響。兩組患者未使用維生素C、維生素E等抗氧化劑及RAS系統(tǒng)抑制劑，可以排除該藥物對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的干預(yù)。

DN的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，目前尚未完全闡明。血流動(dòng)力學(xué)與代謝的紊亂，包括慢性高血糖、過多糖基化終產(chǎn)物誘導(dǎo)腎內(nèi)反應(yīng)性氧自由基及炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，抑制抗氧化防御機(jī)制，造成腎損傷，最終腎纖維化[4]。TNF-α是介導(dǎo)DN發(fā)病機(jī)制中的重要炎癥細(xì)胞因子之一[4]。已證實(shí)DN患者血和尿TNF-α水平較健康對(duì)照者或糖尿病非腎病患者明顯升高，且DN患者血和尿TNF-α水平與蛋白尿水平及DN病程密切相關(guān)[5]。在動(dòng)物和人的體外實(shí)驗(yàn)中，水飛薊素可以抑制腎組織TNF-α的產(chǎn)生，并且該抑制作用是通過抑制NF-ΚB途徑來實(shí)現(xiàn)[6]。本實(shí)驗(yàn)中，水飛薊素組實(shí)驗(yàn)后血和尿TNF-α較實(shí)驗(yàn)前明顯下降，實(shí)驗(yàn)后UAER較實(shí)驗(yàn)前明顯降低，證明水飛薊素膠囊通過抑制血和尿TNF-α降低UAER。

氧化應(yīng)激被認(rèn)為是DN的重要發(fā)病機(jī)制，氧化應(yīng)激紊亂促進(jìn)腎細(xì)胞凋亡、老化，鈍化腎細(xì)胞再生能力，產(chǎn)生蛋白尿。大多數(shù)研究表明，抗氧化治療可抑制DN患者的氧化應(yīng)激作用而降低蛋白尿，改善腎功能[7]。DN動(dòng)物模型中，各種氧化應(yīng)激標(biāo)志物明顯升高，如DNA氧化破壞的標(biāo)志物——8-羥脫氧鳥苷，脂質(zhì)過氧化的標(biāo)志物——MDA。據(jù)報(bào)道，DN患者的血和尿MDA較健康者或糖尿病非腎病患者明顯升高，并且與DN患者腎小球硬化和蛋白尿程度關(guān)系密切，呈正相關(guān)[8]。對(duì)于糖尿病并肝硬化患者，水飛薊素可以顯著降低血MDA水平[9]。在糖尿病動(dòng)物模型中，水飛薊素可通過降低氧化應(yīng)激標(biāo)志物及恢復(fù)抗氧化酶的活性，阻止DN的進(jìn)展[10]，而且水飛薊素可以抑制糖基化終產(chǎn)物在糖尿病大鼠腎臟的形成及沉積[6]。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，水飛薊素膠囊顯著地降低早期DN患者血和尿MDA水平并明顯減少UAER，表明抑制氧化應(yīng)激誘導(dǎo)的腎臟損害可能是水飛薊素緩解早期DN患者蛋白尿的另一重要機(jī)制。

TGF-β1是細(xì)胞外基質(zhì)的強(qiáng)力誘導(dǎo)者，通常被認(rèn)為是DN發(fā)病機(jī)制中的中樞調(diào)節(jié)者，其主要介導(dǎo)腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化[11]。有證據(jù)表明，DN患者血和尿TGF-β1水平明顯升高與蛋白尿程度及DN病程呈正相關(guān)[12]。據(jù)報(bào)道，一些新的治療降低DN患者蛋白尿水平的同時(shí)，也降低TGF-β1的水平[13]，DN患者蛋白尿水平的下降幅度與TGF-β1降低程度呈正相關(guān)。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，水飛薊素組血和尿TGF-β1水平較實(shí)驗(yàn)前降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于本實(shí)驗(yàn)樣本量小，觀察周期較短，水飛薊素膠囊對(duì)于早期DN患者血和尿TGF-β1的影響還需大樣本、較長周期的進(jìn)一步研究。

[1]SINGH DK,WINOCOUR P,FARRINGTON K.Oxidative stress in early diabetic nephropathy:fueling the fire[J].Nat Rev Endocrinol,2011,7(3):176-184.

[2]KAUR G,ATHAR M,ALAM MS.Diatary supplementation of silymarin protects against chemically induced nephrotoxicity,inflammation and renal tumor promotion response[J].Invest New Drugs,2010,28(5):703-713.

[3]ABENAVOLI L,CAPASSO R,MILIC N,et al.Milk thistle in liver diseases:past,present,future[J].Phytother Res,2010,24(10): 1423-1432.

[4]NAVARRO-GONZALEZJF,MORA-FERNANDEZC,DE FUENTES MM,et al.Inflammatory molecules and pathways in the pathogenesis of diabetic nephropathy[J].Nat Rev Nephrol, 2011,7(6):327-340.

[5]FALLAHZADEN MK,DORMANESH B,SAQHEB MM,et al. Effect of addition of silymarin to renin-angiotens in system inhibitors on proteinuria in type 2 diabetic patients with overt nephropathy:a randomized,double-blind,placebo-controlled trial [J].Am J Kidney Dis,2012,60(6):896-903.

[6]WU CH,HUANG SM,YEN GC.Silymarin:a novel antioxidant with antiglycation and antiinflammatory properties in vitro and in vivo[J].Antioxid Redox Signal,2011,14(3):353-366.

[7]SMALL DM,COOMBES JS,BENNETT N,et al.Oxidative strss, anti-oxidant therapies and chronic kidney disease[J].Nephrology, 2012,17(4):311-321.

[8]RASHIDI A,NAKHJAVANI M,ESTEGHAMATI A,et al.Association between oxidant/antioxidantmarkers andproteinuria in type 2 diabetes:results in 142 patients[J].J Nephrol,2009,22(6): 733-738.

[9]FEHER P,UIHELVI Z,VECSERNYES M,et al.Hepatoprotective effects of a self-micro emulsifying drug delivery system containing Silybum marianum native seed oil against experimentally induced liver injury[J].Pharmazie,2015,70(4):231-238.

[10]SOTO C,PEREZ J,GARCIA V,et al.Effect of silymarin on kidney of rats suffering from alloxan-induced diabetes mellitus[J]. Phytomedicine,2010,17(14):1090-1094.

[11]TURGUT F,BOLTON WK.Potential new therapeutic agents for diabetic kidney disease[J].Am J Kidney Dis,2010,55(5):928-940.

[12]XIE S,LU K,ZHANG Y,et al.Effects of Jiangya xiaoke prescription on TGF-β1in diabetic nephropathy rats with hypertension and its mechanisms[J].Int J Clin Expmed,2015,8(4): 1519-1536.

[13]KHAJEHDEHI P,PAKFETRAT M,JAVIDNIA K,et al.Oral supplementation of turmeric attenuates proteinuria,transforming growth factor-β and interleukin-8 levels in patients with overt type 2 diabetic nephropathy:a randomized,double-blind and placebo-controlled study[J].Scand J Urol Nephrol,2011,45(5): 365-370.

（申海菊 編輯）

Effect of Silymarin capsules on microalbuminuria of early diabetic nephropathy

Li LI1,Qing-song WAN2,Hong-ping XIE2,Bo YANG2
(1.Department of Nursing,Hunan Environment-Biological Polytechnic,Hengyang,Hunan 421005,P.R.China;2.Department of Nephrology,the First Affiliated Hospital, University of South China,Hengyang,Hunan 421001,P.R.China)

【Objective】To investigate the effect of Silymarin capsules on microalbuminuria of early diabetic nephropathy and the mechanism.【Methods】Sixty early diabetic patients with nephropathy were randomly devided into Silymarin group and placebo group,which were treated with Silymarin capsules and matched placebo respectively.Serum and urinary levels of tumor necrosis factor-α(TNF-α),malondialdehyde (MDA),transforming growth factor-β1(TGF-β1),urinary albumin execretion rate(UAER),blood pressure and biochemical parameters were measured from baseline to the end of the treatment phase.【Results】After twelve weeks,there were no distinct changes in blood pressure or biochemical parameters in either group. UAER and serum and urinary levels of TNF-α and MDA significantly decreased in the Silymarin group compared with the placebo group；while there were no distinct differences in urinary and serum levels of TGF-β1between both groups.【Conclusion】Silymarin capsules reduce UAER by inhibiting MDA and TNF-α and may be considered as a novel drug in patients with early diabetic nephropathy.

Silymarin；diabetic nephropathy；inflammation；oxidative stress；microalbuminuria

R587.2

A

1005-8982（2015）29-0059-004

2015-05-04