馮金華，田永明，聶孟珍，李 卡

（1.四川大學華西護理學院，四川 成都 610041；2.四川大學華西醫(yī)院 a.重癥醫(yī)學科；b.護理部，四川 成都 610041）

某院253名ICU護士對ICU獲得性衰弱認知情況現(xiàn)狀分析

馮金華1，田永明2a，聶孟珍2a，李 卡2b

（1.四川大學華西護理學院，四川 成都 610041；2.四川大學華西醫(yī)院 a.重癥醫(yī)學科；b.護理部，四川 成都 610041）

目的了解ICU護士對ICU獲得性衰弱的認知情況，為開展ICU獲得性衰弱相關知識培訓及提高ICU獲得性衰弱的認知水平提供參考依據(jù)。方法自行設計調查問卷,對四川省某三級甲等醫(yī)院253名ICU護士進行調查，從其對ICU獲得性衰弱的概念、評估診斷、危險因素、早期干預適應證及干預方法5個方面的認知進行問卷調查。結果調查護士中ICU獲得性衰弱知識得分中位數(shù)為22.00分，四分位數(shù)間距為10.04分，11.5%的護士完全不知曉ICU獲得性衰弱相關知識，僅8.7%的護士對相關知識了解較多，60.9%的護士對ICU獲得性衰弱干預實踐認知較差，23.7%的護士最近一次獲取相關知識是在1個月內，且ICU護士獲取護理新知識主要途徑來源于同事間交流（占93.0%）及教科書（占67.6%）。結論ICU護士對ICU獲得性衰弱的認知情況不理想，臨床對ICU獲得性衰弱的干預實踐較少，需要不斷增強相關知識的培訓教育，更新觀念以提高臨床干預水平，提高對ICU獲得性衰弱的認知水平。

ICU；護士；ICU獲得性衰弱；認知

隨著醫(yī)學技術的不斷革新，ICU患者的存活率呈上升趨勢。如今重癥醫(yī)學的診治目標不僅是恢復患者機體生理功能，維持血流動力學穩(wěn)定，降低死亡率，還必須最大限度地降低并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生存質量[1-3]。ICU獲得性衰弱（intensive care unit acquired weakness，ICU-AW），又稱 ICU獲得性肌無力，是神經肌肉功能紊亂引起的肌無力[3-5]，是ICU患者的常見并發(fā)癥。1993年Ramsay等[6]首次提出ICU獲得性衰弱的概念，其臨床表現(xiàn)為輕度癱瘓或四肢癱瘓、脫機困難、反射減少和肌萎縮[1-5]，實質為神經肌肉功能障礙包括危重癥多神經病、危重癥肌病及兩者共存的危重癥多神經肌病[3，6]。多項研究顯示機械通氣大于4 d的患者ICU獲得性衰弱發(fā)生率達33%～82%[3，6-7]，而伴有膿毒血癥的患者其發(fā)病率可達50%～100%[3-5]。ICU獲得性衰弱不僅會延長患者住院日，增加醫(yī)療費用，還會致使其生活能力和存活率下降，嚴重影響患者遠期生存質量，增加社會負擔。近年來ICU獲得性衰弱引起了國內外危重癥醫(yī)學專家的重視，認為它是相對無形但對患者影響深遠的后遺性疾病[1，3]。本研究通過對四川省某三級甲等醫(yī)院ICU護士進行調查，初步了解ICU護士對ICU獲得性衰弱的認知程度，為開展ICU獲得性衰弱相關教學及干預提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2014年10月，采取便利抽樣橫斷面調查方法，對四川省某三級甲等醫(yī)院ICU護士進行調查。納入標準：（1）有護士執(zhí)業(yè)證書并從事臨床一線工作者；（2）ICU工作時間＞3個月者（包含醫(yī)院正式護士和規(guī)范化培訓護士 ）。排除標準:（1）進修護士、其他普通科室?？谱o士；（2）因事、病、產假或出差等不在崗者；（3）ICU工作時間≤3個月者；（4）拒絕參與本研究者。

1.2 調查工具 在查閱國內外相關文獻，并結合此次研究目的的基礎上自行設計調查問卷，本問卷經過3輪臨床醫(yī)療、護理專家評審和修改制成；經預調查問卷重測信度為0.83，內容效度為0.81。本研究調查問卷分為3部分，包括（1）一般情況調查表：包括性別、年齡、工作年限、職稱、學歷等基本資料；（2）ICU獲得性衰弱認知情況調查表，內容包括ICU獲得性衰弱的概念、評估診斷、危險因素、早期干預適應證及干預方法5個方面共12條目。采用Likert 5級評分法,依據(jù)護士對知識內容的了解程度，從完全不知曉到非常了解分別賦1～5分，總分12～60分；（3）獲取ICU獲得性衰弱相關知識途徑表:包括最近一次學習ICU獲得性衰弱時間及獲取知識的途徑。

1.3 調查方法 由經過培訓的調查者向調查對象當場發(fā)放和回收問卷，確保調查對象獨立填寫問卷。本次調查共發(fā)放265份問卷，回收260份，其中因填寫不合格剔除7份，最終有253份有效問卷，有效回收率95.5%。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析，由于認知情況總得分呈偏態(tài)分布，統(tǒng)計描述采用構成比、中位數(shù)、四分位數(shù)間距；統(tǒng)計推斷采用Wilcoxon秩和檢驗及Kruskal-Wallis H秩和檢驗，采用秩變換結合完全隨機設計的方差分析進行兩兩組間比較。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料 253名ICU護士中，女性220名占87.0%，男性 33 名占 13.0%；年齡（25.67±6.10）歲，其中20～30歲護士占83.5%；正式護士占65.7%，規(guī)范化培訓護士占34.3%；工作年限為5個月至21年，為（5.17±1.21）年；學歷：本科及以上占 39.1%，大專占57.3%，中專占3.6%；職稱：護士占64.8%，護師占30.8%，主管護師及以上占4.4%。

2.2 ICU護士對ICU獲得性衰弱認知得分情況 ICU護士對ICU獲得性衰弱認知總分中位數(shù)為22.00分，四分位數(shù)間距為10.04分，詳見表1。

表1 ICU護士對ICU獲得性衰弱認知得分情況

從表1可見：不同性別護士對ICU獲得性衰弱認知得分差異無統(tǒng)計學意義；不同年齡、身份類別、學歷、職稱及工作年限護士間差異有統(tǒng)計學意義。進一步分析不同年齡段各組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），30～45 年齡段的得分最高；大專學歷與中專學歷之間得分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而大專學歷、中專學歷與本科及以上學歷得分之間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；護士與護師、主管護師及以上組之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而護師與主管護師及以上之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）； 工作年限 5～9年組與≥10年組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），其余各組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 ICU護士對ICU獲得性衰弱的認知和實踐情況 11.5%（n=29）的護士ICU獲得性衰弱認知總分為12分；42.7%（n=108）的護士認知總分為13～24分；37.2%（n=94）的護士總分為 25～36分；而僅有 8.7%（n=22）的護士得分較高，總分＞37分，對ICU獲得性衰弱知識掌握較好。ICU護士對ICU獲得性衰弱的認知和實踐情況較差，其中57.6%的護士對ICU獲得性衰弱概念基本不了解，僅有25.4%的護士知道ICU獲得性衰弱的危害，對ICU獲得性衰弱的危險因素認知也較差；僅有17.8%的護士比較了解ICU獲得性衰弱的危險因素，11.5%的護士完全不知道長期臥床和制動將導致肌力下降。而臨床實踐時54.6%的護士基本不知道ICU獲得性衰弱干預方法，早期肢體活動的適應證及活動方式，60.9%的ICU護士基本不知道ICU獲得性衰弱常見的干預輔助方法和早期干預時機。各條目得分情況見表2。

表2 ICU護士對ICU獲得性衰弱的認知和實踐情況（n=253）

2.4 ICU護士最近一次學習有關ICU獲得性衰弱知識的時間及獲得知識途徑 13.8%的護士已有超過1年的時間沒有學習過有關ICU獲得性衰弱的知識，僅9.5%的護士在最近1周內學過ICU獲得性衰弱知識。見表3。ICU護士獲取ICU獲得性衰弱相關知識的途徑主要是同事間的交流、教科書及專題講座，而很少利用互聯(lián)網、查閱文獻及參加學術會議來獲取相關知識。見表4。

表3 ICU護士最近一次學習有關ICU獲得性衰弱知識的時間（n=253）

表4 ICU護士獲取ICU獲得性衰弱相關知識的途徑（n=253）

3 討論

3.1 ICU護士對ICU獲得性衰弱認知情況欠缺 傳統(tǒng)危重癥醫(yī)學觀念認為，ICU患者需長時間制動和臥床休息，減少氧耗，實現(xiàn)舒適護理[3]。而ICU獲得性衰弱是ICU患者的常見并發(fā)癥，嚴重影響患者生活質量。近年來，國內外醫(yī)護人員開始探討新的醫(yī)療護理理念[1-2，6，8],期望減少ICU獲得性衰弱發(fā)生率，減少重癥患者入住ICU時間，降低醫(yī)療費用。本研究結果顯示：ICU護士對ICU獲得性衰弱這一并發(fā)癥的相關知識了解不足。對ICU獲得性衰弱的概念、評估診斷、危險因素、早期干預適應證及干預方法的認識均較差。有11.5%的護士甚至不知道ICU獲得性衰弱的任何知識，僅有22名（8.5%）護士得分超過37分，對ICU獲得性衰弱知識的掌握情況較好。分析護士相關知識缺乏的原因，可能有3方面：（1）知識更新不足，本調查發(fā)現(xiàn)45.1%的護士學習相關知識是在5個月及以前，甚至有13.8%的護士超過1年沒有學習過相關知識；本調查還發(fā)現(xiàn)護士獲取知識的主要途徑是同事間經驗交流及教科書，表明其知識主要來源于工作經驗性教學及以往的院校教育。而ICU獲得性衰弱是近年來提出的新觀點，也是ICU醫(yī)療護理的新進展。教科書更新滯后，這無疑讓護士對新知識了解較少，導致ICU護士對重癥患者早期康復鍛煉的觀念認識不足。（2）護士主動學習能力較差，選擇利用互聯(lián)網及文獻查閱方式來豐富知識的比例較少，僅25.3%和17.4%。說明護士遇到臨床問題時最多的是請教同事，而自主學習及評判性思考能力欠缺。研究還發(fā)現(xiàn)，年齡大、工作年限長、學歷高和職稱高的護士對ICU獲得性衰弱知識掌握較好，可能原因在于該類護士經常參與醫(yī)生查房、病案討論、讀書報告，且有較多機會參與學術會議、講座，外出學習，他們的知識更新較好。本研究顯示規(guī)范化培訓護士與ICU正式護士知識掌握情況存在差異，可能是因為ICU對正式護士要求更為嚴格，經常進行新知識、新理念的培訓及考核；而規(guī)范化培訓護士主要重視基礎知識和技能的培訓，新知識和新進展方面了解較少。（3）國外關于ICU獲得性衰弱的診斷、預防和治療已經形成了較為完善的理論體系；而我國開展ICU獲得性衰弱相關研究較少，且大部分為對國外研究的綜述。這造成了國內醫(yī)護人員學習資源的欠缺，也缺乏經驗可循，不利于護理人員知識更新和臨床實踐。

3.2 ICU獲得性衰弱知識普及和干預實踐急需改善 本調查發(fā)現(xiàn)，ICU護士對ICU獲得性衰弱這一常見并發(fā)癥的概念、臨床表現(xiàn)、實質病變缺乏基本認識，工作中沒有引起關注和重視。而ICU獲得性衰弱的臨床評估和診斷方法主要包括肌力測試，電生理學檢查及神經肌肉組織的形態(tài)學分析[2，6]，最常用的、使用也較方便的是醫(yī)學研究委員會（The Medical Research Council，MRC）評分，共 5 級，總分 60 分，＜48 分提示肌肉衰弱[5，8]；對此僅有 21.8%的護士比較了解，這就造成ICU護理人員在臨床工作中無法對ICU獲得性衰弱進行早期識別和診斷。調查中發(fā)現(xiàn)12.1%的護士完全不知曉ICU獲得性衰弱的危害，事實上ICU獲得性衰弱短期內會引起患者機械通氣時間和入住ICU時間延長，病死率增加。國外研究發(fā)現(xiàn)并發(fā)ICU獲得性衰弱患者的身體機能不能完全恢復，不僅影響其遠期生活質量，還會增加社會負擔[1，5，8]。 本次調查中關于 ICU 獲得性衰弱的危險因素僅有4.3%的護士非常了解，而長期臥床制動作為ICU獲得性衰弱的主要危險因素之一，仍有8.5%的護士完全不知曉。近期的研究表明，長時間臥床將導致尿氮排泄增加，肌肉蛋白合成減少，肌肉含量尤其是下肢肌肉含量明顯減少,促使肌肉收縮力降低、耐力下降[2-3，7]；此外，長時間制動及局部或全身的炎癥反應，均會促進危重癥患者的肌肉損耗。有研究發(fā)現(xiàn)健康人臥床1周，下肢肌力降低達到28%左右[9]，而ICU患者處于高代謝狀態(tài)，營養(yǎng)狀況及身體機能均較差，其肌力下降更為明顯[10-11]。說明制動和臥床是ICU獲得性衰弱發(fā)生的重要危險因子。早期肢體活動是近年提出的預防ICU獲得性衰弱的有效措施，因其不僅可以增加肌力、減輕肌肉萎縮，還能降低氧化應激和炎癥反應，而調查中發(fā)現(xiàn)13.2%的護士對這一點不知曉，說明ICU護士對患者護理還停留在“多休息”的理念層面[3]。對于特殊治療（如呼吸機輔助通氣、體外膜式氧合、持續(xù)床旁血液濾過等）的患者,以前對患者的照護多采用長期肢體制動,以免非計劃性拔管等不良事件的發(fā)生，同時對患者進行長時間鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，以減輕氧耗，保持舒適，結果會導致患者肌力呈現(xiàn)持續(xù)下降的狀態(tài)[9，11]，導致ICU獲得性衰弱。研究表明對于該類患者可以通過被動運動，如按摩肢體、經皮電肌肉刺激、互動視頻游戲、音樂振動療法等[4，10]促進肌肉的收縮，減緩肌力的下降,使患者出ICU時的MRC評分較高，心理感受也較好[11-12]。ICU患者的早期活動采取循序漸進的原則,包括被動運動、由仰臥位至側臥位、全范圍關節(jié)運動、坐位、離床活動等，而調查中關于活動原則完全了解的護士僅占7.1%。說明ICU護士對患者的早期康復鍛煉的方式認識還較為單薄，既往對于外科患者的早期康復鍛煉強調較多，也逐漸為外科醫(yī)護人員及患者接受[11]，而對ICU重癥患者早期活動的理念，還需不斷的深入探討和普及實踐。本調查研究發(fā)現(xiàn)大部分的ICU護士不了解ICU獲得性衰弱早期干預的適應證及干預的時機。研究表明，ICU患者生命體征平穩(wěn)后即可開展早期活動，并有研究者提出越早開展肢體活動，對預防ICU獲得性衰弱越有效，為了便于操作，國外研究者也為此提出了相關的最低納入標準和排除標準[12]。

3.3 促進ICU護士掌握ICU獲得性衰弱相關知識的措施 針對ICU護士對ICU獲得性衰弱認知情況欠缺問題,需采用積極措施。（1）積極開展有關ICU獲得性衰弱理論知識及干預技能的培訓，組織全體ICU護士參與，及時傳播最新護理理念及技術。（2）加強培養(yǎng)ICU護士主動學習的能力，包括有效利用網絡資源、文獻資料進行主動學習，培養(yǎng)臨床評判性思維,促使護理理念與時俱進[13-14]。（3）增加低年資、低學歷護士外出學習、參與病案討論/參與學術會議等機會，使年輕護士也有機會開闊視野,提升專業(yè)素養(yǎng)。（4）在臨床工作中，充分調動高學歷、高年資護士對低學歷、低年資的護士進行護理知識新進展的理論指導和技能培訓，促進全體護士護理理念和專業(yè)技能的及時更新[13]。（5）加強護理人員的追蹤反饋學習。外出會議學習、參與培訓的護理人員，回科室后及時向科室人員傳達學習的護理新進展和新技能，促進全科護理人員的共同進步。（6）加強與醫(yī)生團隊的交流溝通，參與共同查房、病案討論、讀書報告、科研學習,以此促進護理團隊知識的更新和醫(yī)護一體化發(fā)展。（7）加強與康復治療師的合作和交流，請康復治療師給予重癥患者早期肢體活動相關知識的培訓和指導，共同關注患者的早期康復。

4 小結

ICU獲得性衰弱是ICU患者的常見并發(fā)癥，ICU獲得性衰弱不僅會延長患者住院日，增加醫(yī)療費用，還會致使其生活能力和存活率下降，嚴重影響患者遠期生存質量。本研究通過對ICU護士對ICU獲得性衰弱認知水平的現(xiàn)狀調查，發(fā)現(xiàn)ICU護士對ICU獲得性衰弱認知和干預水平急需提高。同時，ICU護士應該積極了解和掌握臨床護理的新進展，提高自主學習能力，為患者提供積極有效的護理，進而促進患者早期康復。

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Cognition on ICU-Acquired Weakness of ICU nurses

Feng Jinhua1,Tian Yongming2a,Nie Mengzhen2a,Li Ka2b
(1.School of Nursing,West China Hospital of Sichuan University,Chengdu 610041,China;2a.Dept.of Critical Care Medicine;2b.Dept.of Nursing Administration,West China Hospital of Sichuan University,Chengdu 610041 China）

ObjectiveTo explore ICU nurses’ cognition on ICU-acquired weakness and to provide reference for future training and intervention.MethodsA self-designed questionnaire including the concept,diagnostic assessment,risk factors,early intervention indications and methods for ICU-acquired weakness was used to survey 253 ICU nurses in a general hospital in Sichuan province.ResultsThe score of median knowledge was 22.00, and that of interquartile range 10.04. Totally 11.5%of the nurses was completely unaware of ICU-acquired weakness,and only 8.7%of them presented adequate knowledge about ICU-acquired weakness.Of the total, 60.9%of them had poor nursing practice cognition and 23.7%of them had access to relevant knowledge within one month.The most important ways of acquiring knowledge were the exchange between colleagues (93.0%)and textbooks (67.6%).ConclusionSince ICU nurses have limited knowledge about ICU-acquired weakness, the education on ICU-acquired weakness should be strengthened to improve its practice.

ICU;nurse;ICU-acquired weakness;cognition

R192.6

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.17.043

2015-03-01

四川大學災后重建項目(2013SCU19013)

馮金華（1990-）,女，重慶墊江人，本科學歷，碩士研究生在讀。

李 卡（1977-），女，四川江油人，本科學歷，副教授，護理部副主任。

方玉桂 謝文鴻]