楊 麗，吳鳳菊，楊 華，廖婷婷，韋麗飛，魯 艷

（廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科，廣西 柳州 545002）

2型糖尿病住院患者低血糖的根本原因分析

楊 麗，吳鳳菊，楊 華，廖婷婷，韋麗飛，魯 艷

（廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科，廣西 柳州 545002）

目的探討根本原因分析法在降低住院2型糖尿病患者低血糖發(fā)生中的應(yīng)用與效果。方法采用根本原因分析法，找出內(nèi)分泌科住院2型糖尿病患者低血糖發(fā)生的根本原因，通過強(qiáng)化治療期間常規(guī)增加睡前血糖監(jiān)測、加強(qiáng)糖尿病患者專科知識教育、制定個(gè)性化飲食方案等整改措施，比較根本原因分析法實(shí)施前后的效果。結(jié)果實(shí)施根本原因分析法前后低血糖發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），住院2型糖尿病患者低血糖的發(fā)生率明顯降低。結(jié)論使用根本原因分析法可有效減少住院2型糖尿病患者低血糖發(fā)生。

2型糖尿??；住院患者；低血糖；根本原因分析法

低血糖是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致腦功能障礙，增加心、腦血管意外的危險(xiǎn)，甚至危及生命。因此，預(yù)防糖尿病患者低血糖，提高患者的生活質(zhì)量、對糖尿病患者的安全管理是當(dāng)今臨床工作應(yīng)關(guān)注的問題。根本原因分析（root cause analysis）是一種回溯性的不良事件分析工具，該方法將分析重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過程的改善方面，而非僅限于對個(gè)人執(zhí)行上的檢討[1]。近年來，國外醫(yī)療界已經(jīng)熟練地將根本原因分析法運(yùn)用于探討患者術(shù)后結(jié)果、跌倒、檢驗(yàn)報(bào)告的延誤，國內(nèi)多將根本原因分析法運(yùn)用于對于不良事件的管理中[2]，但用于降低?？萍膊〔l(fā)癥的文獻(xiàn)較少。2014年7月，我院內(nèi)分泌科開始將根本原因分析法用于住院2型糖尿病患者安全管理，對住院期間發(fā)生低血糖的2型糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查，分析根本原因，制定整改措施并實(shí)施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

實(shí)施根本原因分析法前（2014年1—6月）在內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者203例，其中男性123 例，女性 80 例；年齡 19～88（65.16±14.73）歲。 實(shí)施根本原因分析法后（2014年7—12月）住院2型糖尿病患者212例，其中男性133例，女性79例；年齡22～89（63.12±12.16）歲。對2型糖尿病患者發(fā)生低血糖的情況及原因進(jìn)行調(diào)查。低血糖標(biāo)準(zhǔn)：血糖值≤3.9 mmol/L[3]。納入對象為糖尿病患者在住院期間發(fā)生低血糖≥1次。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；符合WHO 1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；胰島素或胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：感染；酮癥酸中毒；腫瘤；心、肝、腎功能衰竭等；停用胰島素或胰島素聯(lián)合口服降糖藥者。根本原因分析法實(shí)施前后2型住院糖尿病患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2 方法

2.1 組建根本原因分析小組 為了降低2型糖尿病患者在住院期間發(fā)生低血糖，在科主任的組織下成立根本原因分析法小組。根本原因分析法小組由5名成員組成，包括內(nèi)分泌科主任、內(nèi)分泌科護(hù)士長、內(nèi)分泌科醫(yī)生、內(nèi)分泌科護(hù)士、護(hù)理部分管質(zhì)量控制的副主任各1名，內(nèi)分泌科主任擔(dān)任組長。小組成員年齡33～43（36.56±5.69）歲；從事護(hù)理工作或臨床醫(yī)療工作9～23年；職稱：副主任醫(yī)師1名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名；主治醫(yī)師1名；學(xué)歷：碩士研究生2名；本科3名。

2.2 收集資料 病區(qū)護(hù)士長及主管護(hù)師通過制作低血糖發(fā)生情況記錄表，詳細(xì)了解患者低血糖發(fā)生情況。小組成員在患者發(fā)生低血糖2 d內(nèi)到科室進(jìn)行深度訪談，包括訪談患者、家屬、責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生；查閱醫(yī)療病歷、護(hù)理記錄、血糖監(jiān)測記錄、住院患者評估計(jì)劃單等；了解患者運(yùn)動及生活習(xí)慣、飲食情況等；了解低血糖前患者的狀態(tài)及低血糖后患者的情況并做好相關(guān)的記錄。由內(nèi)分泌科護(hù)士長進(jìn)行資料整理，對問題案例以時(shí)間順序及列表的形式將整個(gè)過程向小組人員匯報(bào)。

2.3 尋找近端原因 根本原因分析法小組根據(jù)收集的相關(guān)信息資料進(jìn)行討論，采用頭腦風(fēng)暴，組長鼓勵小組成員各抒己見，專人負(fù)責(zé)記錄，從醫(yī)護(hù)人員、患者/家屬、用藥、飲食、健康教育等方面逐一列舉，采取魚骨圖、原因樹和推移圖等工具查找低血糖發(fā)生的各種近端原因[4]。再次收集資料以驗(yàn)證近端原因，及時(shí)采取臨時(shí)改進(jìn)措施，防止產(chǎn)生嚴(yán)重影響，確保住院2型糖尿病患者的低血糖發(fā)生得到初步控制。

2.4 分析根本原因 對列出的近端原因，從健康教育、?？萍膊」芾?、流程中進(jìn)行逐一論證并排除，更深層次地挖掘和探索其隱藏的根本原因[5]，并通過3個(gè)問題(當(dāng)此原因不存在時(shí)，該問題還會發(fā)生嗎?如果原因被糾正，此問題還會因相同因素而再次發(fā)生嗎?原因糾正后還會導(dǎo)致類似事件的發(fā)生嗎?)來區(qū)別根本原因與近端原因，答案為“否”者是根本原因，答案為“是”者則為近端原因[6]。經(jīng)過反復(fù)多次試問為什么，逐步深入問題的討論，找出住院2型糖尿病患者低血糖發(fā)生的根本原因：未重視睡前血糖監(jiān)測；患者疾病知識教育不到位；缺乏個(gè)性化飲食方案。

2.5 制定和實(shí)施改進(jìn)措施

2.5.1 強(qiáng)化治療期間常規(guī)增加睡前血糖監(jiān)測 由根本原因分析法小組成員中的內(nèi)分泌科醫(yī)生根據(jù)住院2型糖尿病患者低血糖發(fā)生的調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析，我院住院2型糖尿病患者常規(guī)進(jìn)行每日血糖監(jiān)測點(diǎn)為3餐前及3餐后，未將睡前血糖列入常規(guī)監(jiān)測點(diǎn)，而夜間低血糖發(fā)生率47.61%。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[7]，住院2型糖尿病患者睡前血糖＜9.0 mmol/L時(shí)，夜間低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，重視睡前血糖監(jiān)測，可預(yù)防夜間低血糖發(fā)生。為此，科內(nèi)組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》，根據(jù)指南修住院糖尿病診療規(guī)范，對2型糖尿病住院患者在強(qiáng)化治療期間，增加血糖監(jiān)測次數(shù)，在常規(guī)血糖監(jiān)測的基礎(chǔ)上增加睡前血糖監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測的血糖結(jié)果適時(shí)動態(tài)調(diào)整患者胰島素用量及患者的飲食。

2.5.2 加強(qiáng)糖尿病?？浦R教育 根本原因分析法小組調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)，住院2型糖尿病患者對低血糖的危害認(rèn)識不足，認(rèn)為發(fā)生低血糖是正?，F(xiàn)象，出現(xiàn)低血糖時(shí)簡單處理即可緩解，不存在風(fēng)險(xiǎn)，思想上不予重視。同時(shí)，根本原因分析法小組通過調(diào)查得出，住院2型糖尿病患者因未正確理解注射胰島素后未及時(shí)進(jìn)食與低血糖發(fā)生的相關(guān)性，導(dǎo)致患者因“注射胰島素后未按時(shí)進(jìn)食”為2型糖尿病患者出現(xiàn)低血糖的另一個(gè)主要原因，餐前低血糖發(fā)生例數(shù)為總發(fā)生例數(shù)的40.47%。根據(jù)上述原因，科內(nèi)制作糖尿病宣教手冊、視頻，直觀地對患者及陪護(hù)進(jìn)行糖尿病知識教育，告知胰島素注射的目的及藥物的不良反應(yīng)、不按時(shí)進(jìn)食的危險(xiǎn)后果。同時(shí)，科內(nèi)制定了“食到注射”原則：護(hù)士必須見到患者的食物方可進(jìn)行胰島素注射，注射后由執(zhí)行者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)督促患者進(jìn)食，鼻飼的患者由護(hù)士按時(shí)喂食，并將患者注射胰島素執(zhí)行情況列入常規(guī)交班內(nèi)容，護(hù)士長查房時(shí)隨機(jī)詢問患者及家屬掌握低血糖防范及處理相關(guān)知識，作為責(zé)任護(hù)士的專科質(zhì)量考核指標(biāo)。

2.5.3 制定個(gè)性化飲食方案 傳統(tǒng)的糖尿病飲食指導(dǎo)是責(zé)任護(hù)士對所有的糖尿病患者進(jìn)行統(tǒng)一、常規(guī)知識告知，缺乏對患者個(gè)性化教育和指導(dǎo)。根本原因分析法小組經(jīng)過反復(fù)查閱文獻(xiàn)及實(shí)踐，制作《糖尿病患者飲食計(jì)劃單》，將糖尿病患者飲食計(jì)算方法制作成路徑指引，指引包含標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量計(jì)算、體型、每日總熱量計(jì)算、營養(yǎng)分配等，并附案例計(jì)算、食譜舉例，使患者一目了然、簡單易懂。住院期間由責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生、營養(yǎng)師與患者共同根據(jù)糖尿病飲食計(jì)劃單制定個(gè)性化的飲食方案，糖尿病患者參與飲食方案的制定后，接受健康教育、治療、護(hù)理的主動性明顯提高，自我管理意識增強(qiáng)。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述，實(shí)施根本原因分析法前后住院2型糖尿病患者低血糖發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，實(shí)施前后比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

3 效果

實(shí)施根本原因分析法前（2014年1—6月）住院2型糖尿病患者203例，發(fā)生低血糖76例；實(shí)施根本原因分析法后（2014年7—12月），住院2型糖尿病患者212例，發(fā)生低血糖42例。實(shí)施根本原因分析法前后住院2型糖尿病患者低血糖發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表 1。

表1 根本原因分析法實(shí)施前后住院糖尿病患者低血糖發(fā)生率的比較（例，%）

4 討論

近年來，根本原因分析法已被國際醫(yī)療界普遍認(rèn)為是提升患者安全的重要方法之一,能夠針對已發(fā)生的不良事件進(jìn)行回顧性分析，更容易找到不良事件實(shí)際發(fā)生時(shí)的根本原因，有利于發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)缺陷，為制定干預(yù)措施提供正確的方向[8-9]，但根本原因分析法用在?？萍膊〔l(fā)癥的管理文獻(xiàn)報(bào)道較少。近年來由于對2型糖尿病患者進(jìn)行嚴(yán)格的血糖控制，并提倡早期進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療，增加了低血糖發(fā)生的可能性。低血糖是糖尿病治療中血糖達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵障礙，一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍內(nèi)所獲得的收益[10]。我院內(nèi)分泌科在實(shí)施根本原因分析法過程中，小組成員采取頭腦風(fēng)暴法找出住院2型糖尿病患者低血糖發(fā)生的根本原因，病區(qū)醫(yī)、護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行有效溝通，緊密合作，共同尋找出實(shí)施糖尿病防治指南及糖尿病護(hù)理流程上的缺陷，強(qiáng)化糖尿病患者健康教育，注重宣教的效果評價(jià)；組織全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行糖尿病防治指南及流程的培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)生的診療技術(shù)及護(hù)理流程；鼓勵2型糖尿病患者參與制定個(gè)性化飲食方案，使患者從被動接受教育到主動做好自我管理。實(shí)施根本原因分析法后住院2型糖尿病患者低血糖的發(fā)生率低于實(shí)施前 （P＜0.01），有效提高了糖尿病?？瀑|(zhì)量指標(biāo)，為2型糖尿病患者的安全提供了保障。

盡管根本原因分析法轉(zhuǎn)變了護(hù)理管理者對?？萍膊〔l(fā)癥分析、處理的觀念,將工作重心集中到系統(tǒng)的改進(jìn)和完善上；同時(shí)根本原因分析法激發(fā)了每位小組成員分析問題的能力，提高小組成員的執(zhí)行力和依從性；加強(qiáng)了護(hù)理人員與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)間的溝通與合作。但在活動中也存在不足之處，如根本原因分析法知識和手法的學(xué)習(xí)僅局限于小組成員，未能對科室進(jìn)行全員培訓(xùn)，此外，由于低血糖發(fā)生機(jī)制的復(fù)雜性，導(dǎo)致低血糖發(fā)生的其他原因有待于進(jìn)一步發(fā)掘。

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R473.6；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.17.023

2015-05-30

廣西醫(yī)藥衛(wèi)生自籌經(jīng)費(fèi)計(jì)劃課題項(xiàng)目（Z2014581）

楊 麗（1979-），女，廣西柳州人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

吳鳳菊（1972-），女，廣西柳州人，壯族，研究生學(xué)歷，副主任護(hù)師。

江 霞]