吳婉英，楊方英，邵秋月，陳曉群，姜 峰

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州310022）

鼻咽癌同步放化療患者口咽部感染回顧分析與護(hù)理對策

吳婉英，楊方英，邵秋月，陳曉群，姜 峰

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州310022）

目的分析鼻咽癌同步放化療患者口咽部感染情況，并提出護(hù)理對策。方法對2013年1—9月接受同步放化療的286例鼻咽癌患者，進(jìn)行病歷的逐份回顧性查閱與記錄，分析患者放療期間口咽部咽拭子培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果的情況。結(jié)果286例患者中，49例口咽部咽拭子培養(yǎng)陽性，感染發(fā)生率17.1%。病原菌有67株，其中以白色假絲酵母菌為主，占52%；口咽部咽拭子培養(yǎng)陽性時(shí)放療次數(shù)主要集中在10～25次。結(jié)論針對鼻咽癌患者同步放化療期間口咽部感染發(fā)生的現(xiàn)狀分析，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)放化療期間的患者口咽部清潔管理，做好腫瘤治療期間的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和管理，提高機(jī)體的免疫力，減少口咽部感染的發(fā)生。

鼻咽癌；放療；化療；感染；護(hù)理

鼻咽癌是我國常見的惡性腫瘤之一，同步放化療是目前常用的治療手段。放射性口腔黏膜反應(yīng)是鼻咽癌放化療過程中常見的一種反應(yīng)，隨著照射劑量的增加，口腔黏膜出現(xiàn)斑點(diǎn)糜爛，白膜形成，極易導(dǎo)致細(xì)菌和真菌感染[1]。鉑類和氟尿嘧啶類藥物同期化療也會(huì)加重口咽黏膜損傷。口咽部位感染不僅會(huì)延長治療時(shí)間、患者增加醫(yī)療費(fèi)用，也會(huì)影響治療療效及降低患者生活質(zhì)量。筆者對本院286例接受同步放化療治療的初診鼻咽癌患者的病歷資料，進(jìn)行回顧性分析，以了解鼻咽癌患者口咽部感染的現(xiàn)狀，為進(jìn)一步探討護(hù)理策略提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年1—9月，初診經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的鼻咽癌接受放療患者286例，其中患者放療期間口咽部咽拭子培養(yǎng)49例出現(xiàn)陽性結(jié)果。對出現(xiàn)陽性結(jié)果的患者進(jìn)行分析，男性33例，女性16例。年齡 16～70 歲，住院時(shí)間（52.6±7.9）d。 鼻咽癌分期 II期4例，III期18例，IV期27例。

1.2 調(diào)查方法 采用回顧性調(diào)查，對同步放化療的鼻咽癌患者的病歷逐份查閱、記錄。

1.3 治療方法 放療方案:每周放療5次，每次2.0～2.27 Gy，放療總劑量為60～73 Gy，按病情需要進(jìn)行誘導(dǎo)化療和同步化療。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：每周進(jìn)行2次黏膜狀態(tài)的評估，出現(xiàn)＞II級口咽部黏膜反應(yīng)或懷疑有局部感染的患者，行口咽部拭子標(biāo)本培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。具有誘因、癥狀、體征，口咽部拭子標(biāo)本培養(yǎng)陽性，結(jié)合臨床表現(xiàn)確定診斷?？谘什筐つし磻?yīng)按美國腫瘤放射治療協(xié)作組（RTOG）標(biāo)準(zhǔn)評定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行分析，對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入與分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 口咽部感染發(fā)生情況 2013年1—9月，初診經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的鼻咽癌接受放療患者286例，口咽部咽拭子培養(yǎng)49例患者出現(xiàn)陽性，感染發(fā)生率為17.1%（49/286）。

2.2 口咽部感染菌株的分布 49例患者共有67株病原菌，其中以白色假絲酵母菌為主，占52.0%。見表1。

表1 49例鼻咽癌同步放化療患者口咽部感染病原菌種類分布

2.3 口咽部咽拭子培養(yǎng)陽性時(shí)的放療次數(shù) 咽拭子培養(yǎng)出現(xiàn)陽性時(shí)，患者接受放療的次數(shù)主要集中在10～25次,即接收的放療劑量在2 300～5 750 cGy。見散點(diǎn)圖1。

圖1 49例鼻咽癌同步放化療患者咽拭子培養(yǎng)陽性時(shí)放療次數(shù)

2.4 口咽部咽拭子培養(yǎng)陽性時(shí)患者黏膜損傷程度 在出現(xiàn)咽拭子培養(yǎng)陽性結(jié)果時(shí)，患者口腔干燥、黏膜疼痛，形成點(diǎn)狀、片狀白膜，78%的患者黏膜損傷在II度及以上，見表2。

表2 49例鼻咽癌同步放化療患者口咽部黏膜損傷分度情況

2.5 誘導(dǎo)化療及同步化療情況 所有患者均完成了1～4次的誘導(dǎo)化療，化療方案見表3。完成同步化療1～2次。所有患者在化療時(shí)均同時(shí)應(yīng)用激素以減少化療不良反應(yīng)。

表3 49例鼻咽癌同步放化療患者誘導(dǎo)化療方案分布

2.6 患者營養(yǎng)情況 從放療開始到出現(xiàn)咽拭子培養(yǎng)陽性時(shí)，有5例患者體質(zhì)量沒有改變，1例患者體質(zhì)量增加1 kg，其他患者體質(zhì)量下降0.5～7.0 kg，平均下降2.68 kg。在患者出現(xiàn)咽拭子培養(yǎng)陽性時(shí)，49例患者中，有22例患者的血常規(guī)結(jié)果顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4.0×109/L。

2.7 治療與轉(zhuǎn)歸 把本組病例經(jīng)咽拭子培養(yǎng)確診后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)加用抗菌藥物，選擇合理的漱口液，根據(jù)患者情況，給予升白治療、營養(yǎng)、霧化、黏膜保護(hù)等綜合支持治療。本組患者中除1例患者暫停放療5 d外，其余患者均順利完成放射治療。

3 討論

3.1 鼻咽癌同步放化療患者口咽部感染現(xiàn)狀 惡性腫瘤細(xì)胞在體內(nèi)浸潤、破壞，同步放化療治療手段的干預(yù)，均使患者機(jī)體內(nèi)的細(xì)胞免疫功能受到損害，增加了口咽部感染的機(jī)會(huì)。本研究286例患者中，有49例患者口咽部咽拭子培養(yǎng)陽性，感染發(fā)生率為17.1%。楊崢等[2]對在醫(yī)院治療的360例鼻咽癌放療后患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)真菌感染的患者有79例。文獻(xiàn)報(bào)道[3]，鼻咽癌放療期間感染病原體主要為真菌，尤其是白色假絲酵母菌。這與研究結(jié)果相一致，本組67株病原菌中，白色假絲酵母菌占52%。

3.2 加強(qiáng)口腔管理，降低感染率 鼻咽癌的放射治療,劑量達(dá)5 000～7 000 cGy時(shí)常不可避免地合并放射反應(yīng)與損傷，其中以放射性口腔黏膜炎、放射性口腔干燥癥較為常見。該病削弱或破壞了正常的機(jī)體屏障，其破損部位成為病原菌入侵的門戶。放療引起唾液腺的損傷,引起患者唾液分泌量減少,口腔干燥,唾液pH值降低，口腔自潔能力減弱，增加了感染的機(jī)會(huì)。陳佩娟等[4]研究報(bào)道，放化療急性期，所有患者均有出現(xiàn)口腔黏膜炎。文獻(xiàn)報(bào)道[5]，在接受放射治療2～3周后,大約50%患者出現(xiàn)口腔黏膜炎。本研究中,患者咽拭子培養(yǎng)出現(xiàn)陽性時(shí)，患者接受放療的次數(shù)主要集中在10～25次,即接收的放療劑量在2 300～5 750 cGy,78%的患者黏膜損傷在II度及以上。

護(hù)理對策：對鼻咽癌放療患者加強(qiáng)口咽部清潔管理。放療前，積極治療牙齦及口腔炎癥，拔除深度齲齒和殘根，待傷口愈合后開始放療，以降低口腔黏膜炎發(fā)生率。放療治療期間，鼓勵(lì)患者多飲水，3 000 mL/d；進(jìn)食后，用生理鹽水、碳酸氫鈉、西帕依固齦液交替漱口。碳酸氫鈉能改變口腔黏液酸堿度，預(yù)防真菌感染。定期檢查口腔黏膜情況，發(fā)現(xiàn)黏膜充血紅腫等可給予給予維生素B12混合液含漱，以促進(jìn)口腔黏膜上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)再生。用生理鹽水進(jìn)行鼻腔沖洗，2次/d，以保持鼻咽部清潔，減少代謝產(chǎn)物對鼻咽局部的刺激。實(shí)施各種口腔管理方法，是預(yù)防鼻咽癌患者口咽部潛在性感染的重要護(hù)理措施。

3.3 加強(qiáng)營養(yǎng)管理，提高機(jī)體抵抗力 放化療是治療腫瘤最常用的方法，但該2種方法均會(huì)引起不同程度的骨髓抑制，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞和粒細(xì)胞數(shù)量下降，機(jī)體免疫功能減弱，增加了病原菌入侵的機(jī)會(huì)[6]。在治療期間，大量使用抗腫瘤、糖皮質(zhì)激素等藥物，也直接損耗了機(jī)體的免疫防御功能。本組研究資料顯示，所有患者放療同時(shí)均接受不同程度的誘導(dǎo)化療和同步化療，化療時(shí)均同時(shí)應(yīng)用激素以減少化療不良反應(yīng)。嗜中性白血球減少的嚴(yán)重程度與化療相關(guān)性口腔黏膜炎的發(fā)病率和嚴(yán)重性相關(guān)[7]。本研究中，患者在治療期間均有白細(xì)胞和粒細(xì)胞不同程度的下降，在感染發(fā)生時(shí)，約45%患者出現(xiàn)白細(xì)胞降低。吳婉英[8]曾做的調(diào)查結(jié)果顯示，患者經(jīng)同步放化療后體質(zhì)量下降 1.5～22 kg,實(shí)驗(yàn)室結(jié)果顯示血紅蛋白、血清白蛋白指標(biāo)與放療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？谇火つぱ滓鸬奶弁?、進(jìn)食困難、味覺改變等影響患者進(jìn)食，本研究中有37例患者體質(zhì)量下降，下降均值達(dá)2.68 kg。

護(hù)理對策：入院后，對患者進(jìn)行充分的營養(yǎng)篩查和評估，盡早進(jìn)行營養(yǎng)支持。鼓勵(lì)患者多食新鮮、營養(yǎng)豐富、易消化的飲食，適當(dāng)給予胃腸外營養(yǎng)，以提高患者機(jī)體免疫力。尤其在放化療期間，積極補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素及微量元素，如雞蛋、魚蝦、牛奶、新鮮蔬菜水果等，必要時(shí)給予靜脈營養(yǎng)支持。對鼻咽癌放化療患者而言，提高機(jī)體的免疫力，減少口咽部感染的機(jī)會(huì)，是非常重要和必要的。

綜上所述，鼻咽癌患者同步放化療期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)患者口咽部清潔管理，注重黏膜反應(yīng)的評估，加強(qiáng)腫瘤治療期間的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和管理，提高機(jī)體的免疫力，減少口咽部感染的發(fā)生，以進(jìn)一步提高鼻咽癌患者的生活質(zhì)量。

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R473.76

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.21.047

2015-06-10

吳婉英（1974-），女，浙江浦江人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。

陳伶俐]