夏玲玲 謝琴秀 李 旭

2009年以來中國多個(gè)省份先后或同時(shí)出現(xiàn)一些發(fā)熱伴血小板減少的患者，安徽省部分丘陵地區(qū)的農(nóng)村也散在一些類似病例，導(dǎo)致這些癥狀的疾病病原體后經(jīng)實(shí)驗(yàn)室鑒定為新型布尼亞病毒［1，2］，其常見臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、血小板減少、白細(xì)胞減少、消化道癥狀、肝腎功能損害，部分患者有出血現(xiàn)象，嚴(yán)重者可因多臟器功能衰竭而死亡［3，4］。現(xiàn)將安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2009年至2011年收治的26例病例臨床特征分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年6月至2011年10月，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科收治的26例發(fā)熱伴血小板減少的患者資料，男性17例，女性9例，年齡36～80歲，平均(54±9.68)歲。診斷符合衛(wèi)生部于2010年9月29日公布的發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南(2010 版)［3］。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料 回顧性分析26例患者的流行病學(xué)資料和臨床資料，包括性別、年齡、發(fā)病的臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室的生化指標(biāo)、血細(xì)胞檢測結(jié)果。

1.2.2 病原學(xué)檢測 安徽省疾病控制中心收集26例發(fā)熱伴血小板減少(排除其他引起類似癥狀的如流行性出血熱、敗血癥、人粒細(xì)胞無形體病等)的患者急性期和恢復(fù)期血清保存于(-80℃冰箱中，用于病毒特異性核酸、抗體和病毒分離檢測(血標(biāo)本送至中國疾病控制中心實(shí)驗(yàn)室)。

病毒核酸檢測采用RT-PCR法和序列分析檢測特異性核酸片段(L、M、S)。血清特異性抗體檢測采用ELISA、免疫熒光(IFA)和微量中和試驗(yàn)檢測急性期和恢復(fù)期血清特異性抗體。

2 結(jié)果

2.1 病原學(xué)資料 26例患者血清新型布尼亞病毒特異性核酸片段(L、M、S)均陽性，8例患者特異性血清IgM抗體和IgG抗體陽性，患者血清其他特異性抗體(流行性出血熱、人粒細(xì)胞無形體病、斑點(diǎn)傷寒)及血液培養(yǎng)均為陰性，符合衛(wèi)生部2010年9月29日公布的發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南(2010版)［3］臨床疑似病例診斷，故將其歸納一組報(bào)道。

2.2 流行病學(xué)資料 26例患者均來自安徽省淮河以南丘林或山區(qū)，分別來自岳西縣、金寨縣、廬江縣、宿松縣、六安市郊區(qū)、桐城市郊區(qū)、巢湖市郊區(qū)，當(dāng)?shù)赜形孟x和蜱蟲流行。在以前的生活中均有被蚊蟲或蜱蟲叮咬史。此次發(fā)病前1個(gè)月內(nèi)有2例患者有明確被蜱蟲叮咬史。26例患者均為農(nóng)民，有采茶或山間、田間耕作史。均為散發(fā)病例，其發(fā)病年齡在36～80歲，50歲以上(含50歲)占88.46%(23/26)。

2.3 臨床表現(xiàn) 26例患者均有發(fā)熱，其中24例體溫≥39℃，6例體溫達(dá)到或超過40℃，熱程在6～20 d，熱型均為稽留熱，多均伴有乏力、納差、頭痛、全身肌肉酸痛癥狀，12例患者皮膚可見焦痂(含2例有明確蜱蟲叮咬病史患者，其中1例患者新型布尼亞特異性抗體陽性)，4例伴咳嗽無痰或少痰，8例患者有明顯的出血癥狀如皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、口腔黏膜出血、黑便、血尿、咯血等。4例伴意識(shí)改變:意識(shí)不清、精神萎靡。

2.4 血常規(guī)和血生化

2.4.1 血常規(guī) WBC總數(shù)低于正常值有12例，13例在正常值范圍，僅1例輕度升高。PLT值26例均低于正常值。

2.4.2 血生化 所有病例(除1例未行相關(guān)檢查無相關(guān)數(shù)據(jù))均有丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)和(或)乳酸脫氫酶(LDH)的升高，其中84%(21/25)患者ALT/AST的比值小于1，4例患者出現(xiàn)不同程度的腎功能損害，表現(xiàn)為血肌酐(Scr)和(或)尿素氮(BUN)升高。6例患者有不同程度的蛋白尿。

2.5 治療和轉(zhuǎn)歸 所有病例入院后予以完善相關(guān)檢查，以支持對(duì)癥治療為主，如補(bǔ)液、止血、刺激骨髓細(xì)胞生長因子、靜脈丙種球蛋白、適當(dāng)補(bǔ)充血小板等。經(jīng)積極治療后，體溫恢復(fù)正常、伴隨癥狀消失、異常實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常，未留有后遺癥，預(yù)后良好。1例入院時(shí)即有瘀點(diǎn)瘀斑，同時(shí)肝腎功能損害明顯，且伴有精神癥狀，于入院后第4天(總病程約20 d)因呼吸功能衰竭死亡。

3 討論

布尼亞病毒自然感染見于許多脊椎動(dòng)物和節(jié)肢動(dòng)物(蚊、蜱、白蛉等)，并能在一些哺乳類、鳥類和蚊細(xì)胞培養(yǎng)中生長，對(duì)人可引起類似流感或登革熱的疾病、出血熱(立夫特谷熱和克里米亞—?jiǎng)偣鲅獰岬?及腦炎(加利福尼亞腦炎)［5，6］。2010年分離出的新型布尼亞病毒可能是一種新的病毒，可通過蜱蟲傳播引起人類急性起病，臨床上出現(xiàn)發(fā)熱伴血小板減少，可伴多系統(tǒng)損害［7］。本組26例患者均居住在丘陵山區(qū)或有在這些地區(qū)作業(yè)史，12例患者皮膚可見焦痂，其中有2例明確由蜱蟲叮咬史。崔小波等［8］報(bào)道的1例病例無明確蜱蟲叮咬病史，因而該病的傳播途徑、方式有待進(jìn)一步研究。50歲以上(含50歲)占88.46%(23/26)，年齡可能是該疾病發(fā)病的高風(fēng)險(xiǎn)因子之一。目前，我們未發(fā)現(xiàn)二代病例，亦未發(fā)現(xiàn)聚集現(xiàn)象，均為散發(fā)病例，與陶文元等［9］報(bào)道不同。

該病毒引起的臨床癥狀主要表現(xiàn)為以發(fā)熱伴多系統(tǒng)損害，最初為不規(guī)則的中低度熱，后為稽留熱，多伴明顯的頭痛和肌肉酸痛，部分還表現(xiàn)為明顯的腹部肌肉壓痛。部分病例在病程中還伴有非特異性癥狀，如咳嗽、咳痰(大多為無痰或少痰)、腹瀉、惡心、納差和乏力［10］。26例患者均有血小板的顯著下降，12例(46.15%)白細(xì)胞總數(shù)低于正常值，13例在正常值范圍，僅1例輕度升高，對(duì)紅細(xì)胞影響較小，只有3(3/19)例患者有輕度的貧血。目前，其引起血細(xì)胞減少的原因尚不清楚，值得進(jìn)一步研究，可能為病毒感染一過性地抑制骨髓造血功能［11］。所有病例(除1例未行相關(guān)檢查無相關(guān)數(shù)據(jù))均有ALT、AST、LDH的升高，其中以ALT與AST相比較，AST升高為主，84%的患者ALT/AST的比值小于1，同時(shí)1例(死亡病例)發(fā)現(xiàn)膽紅素升高。腎損害表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、肌酐和(或)尿素氮的升高。在出血傾向明顯患者中均有血小板的明顯下降，該組病例尚未發(fā)生DIC患者。此外，4例患者出現(xiàn)精神癥狀，包括意識(shí)不清、精神萎靡，目前，尚不能明確是否系病毒引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，有待進(jìn)一步研究。

1例死亡病例為高齡(74歲)男性，既往體健，入院時(shí)即有肝腎功能損害、PT延長、糞便隱血陽性、全身瘀點(diǎn)瘀斑以及精神癥狀(神志模糊)，雖給予積極對(duì)癥處理(左氧氟沙星、米諾環(huán)素、丙種球蛋白、白蛋白、脂肪乳、白介素-11等)，但入院4 d后因呼吸衰竭死亡。由于重癥病例數(shù)太少無法究其原因，但對(duì)那些出現(xiàn)精神癥狀、出血傾向明顯、多臟器衰竭的患者應(yīng)警惕，預(yù)后很差［12］，該例死亡病例與之相符。

由于病例數(shù)偏少，其發(fā)病機(jī)制如該病毒引起多器官損害是其具有泛嗜性還是似立克次體一樣具有內(nèi)毒素所致多器官中毒性損害?血小板數(shù)量的下降是其出血的唯一原因還是存在其他原因，如血小板功能的下降抑或血管炎導(dǎo)致血管壁的損傷?重癥病例的相關(guān)因素有哪些等均有待進(jìn)一步研究。

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