夏 震，杜惠芬，蔣敏峰，王惠蘭

（1.南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院 眼科，江蘇 無錫214023；2.復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海 200031）

【臨床護理】
※內(nèi)科護理

糖尿病視網(wǎng)膜病變患者自我管理聯(lián)合技能訓練的效果觀察

夏 震1，杜惠芬1，蔣敏峰1，王惠蘭2

（1.南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院 眼科，江蘇 無錫214023；2.復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海 200031）

糖尿病是臨床常見的以高血糖為特征的代謝性疾病，近年來，隨著人口老齡化、生活方式的轉(zhuǎn)變，其發(fā)病率逐年升高，成為繼腫瘤、心血管疾病之后第3位嚴重的非傳染性疾病，僅在我國糖尿病患者高達9 300余萬人[1]。長期的高血糖水平易導致眼、足等部位的病變，其中，糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是較為常見的并發(fā)癥之一[2]。對糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，往往需要終生接受治療，且患者多因視網(wǎng)膜功能受損而影響視力，對患者的日常生活和工作帶來不便，同時也會導致患者產(chǎn)生不良情緒，降低其生活質(zhì)量[3]。有研究報道[4]自我效能的提高對于消除患者消極情緒，提高其生活質(zhì)量具有重要作用。此外，助視器的出現(xiàn)也為低視力患者的治療提供了更多選擇，顯著改善患者視力。本研究通過對糖尿病視網(wǎng)膜病變患者進行自我管理聯(lián)合技能訓練，以期提高患者的日常生活技能，改善其生活質(zhì)量?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013年1月—2014年12月選取我院眼科收治的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者68例，所有患者均符合以下條件：（1）年齡＞18 歲；（2）糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷參照中華醫(yī)學會眼科學會第3界學術(shù)會議中糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷標準[4]；（3）行玻璃體切割術(shù)者； （4）雙眼最佳矯正視力在 0.05～0.30；（5）臨床資料完整，能完成助視器訓練者；（6）排除患有嚴重心、肝、腎等功能障礙者；（7）患者意識清楚，均簽署知情同意書，自愿參與本研究。對納入本研究的68例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各34例。對照組男18例，女16例；年齡 38～78（56.92±3.42）歲；文化程度：小學 8 例，初中 12例，高中10例，大專及以上 4例；視網(wǎng)膜病變病程 1～12（5.36±1.23）年；視網(wǎng)膜病變嚴重程度：輕度 11例，中度 13例，重度10例。觀察組男 17例，女 17 例；年齡 38～76（57.24±3.46）歲；文化程度：小學 7例，初中 13例，高中9例，大專及以上 5例；視網(wǎng)膜病變病程 1～10（5.42±0.82）年；視網(wǎng)膜病變嚴重程度：輕度 10例，中度 12例，重度12例。2組患者性別、年齡、文化程度、視網(wǎng)膜病變病程、視網(wǎng)膜病變程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者入院后行玻璃體切割術(shù)治療，術(shù)后給予常規(guī)護理，行助視器訓練方法指導，患者每天訓練1次，干預時間為3個月。具體干預內(nèi)容如下[5-6]：（1）指導患者正確的持握和使用，慣用哪只眼看就用同側(cè)手持握單筒望遠鏡，五指靠近目鏡膠皮邊緣握緊鏡身，之后將食指和大拇指同時翹起成直角，并使其緊靠在眼眶外周，起到防止晃動和支撐的作用。對于特別怕眩光的患者，則采用拇指和食指形成的支架有利于遮擋從側(cè)面產(chǎn)生的眩光。胳膊上臂盡可能的靠緊身體，這樣也可起到支撐作用，避免手的晃動影響視物效果，還可以避免旁人誤撞造成望遠鏡對眼睛的傷害[5]。（2）指導患者進行目標定位，患者取座位時，使用望遠鏡一手的肘部支撐在桌面上，以盡量保持望遠鏡的穩(wěn)定，也防止胳膊長期舉起而產(chǎn)生的疲勞。當患者在站立時使用望遠鏡，用另一只手托住持望遠鏡手的前臂，以使望遠鏡穩(wěn)定不動，也減輕手臂的疲勞感，當視覺目標固定，如在課堂上觀看板書時還可以使用三腳架，方便學生在看黑板與看書寫字之間的頻繁轉(zhuǎn)換[6]。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)訓練方法基礎(chǔ)上給予自我管理聯(lián)合技能訓練。成立研究小組，本研究小組由眼科主治醫(yī)生2名、眼科護士長1名、主管護師1名、高年資護士3名組建技能培訓小組，眼科主治醫(yī)生與護士長負責綜合技能訓練方案的制定，主管護師和高年資護士督促方案的實施。具體干預內(nèi)容：（1）技能訓練，訓練小組成員指導患者正確使用助視器，并輔以搜尋訓練、定位訓練、追蹤訓練提高助視器應用效果。搜尋訓練[5]：患者保持眼球不動僅移動頭部進行閱讀或戶外訓練患者視線追蹤運動的汽車或自行車，其中注視訓練即囑患者使用助視器中的望遠鏡功能觀察近距離目標（2～3 cm處），每天訓練時間為20 min，每天訓練2次,持續(xù)訓練3個月。跟蹤訓練[7]：指導患者使用助視器望遠鏡觀察黑板上連續(xù)粗線，并根據(jù)患者康復效果逐漸增加難度，直至患者能清晰觀察虛線、不規(guī)則圖形等,每天訓練時間為20 min,持續(xù)訓練3個月。定位訓練[8]：指導患者進行行走引導，包括感觸覺、隨行技巧、獨行技巧、盲杖的使用，指導患者準確判斷方位，每天訓練時間為20 min，每天訓練2次，持續(xù)訓練3個月。日常生活技能訓練，包括指導患者學會辨認常用的基本標識，如各種交通標志、門牌號碼、街道牌、某事物的固定標志等；指導患者應用特殊的器具學會日常生活自理、看書讀報。在患者出院后通過使用多媒體、發(fā)放教育手冊、張貼畫報等方式開展健康教育，每月1次。向患者講解佩戴助視器的使用方法及注意事項，同時，開展座談會，選擇助視器使用效果理想的患者進行講解示范，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。住院期間主管護師每天對患者技能訓練指導，出院后主管護師通過電話隨訪的方式了解患者技能訓練，每周1次，干預時間為3個月。（2）自我管理：患者佩戴助視器后向其發(fā)放由訓練小組自行設計及研發(fā)的視力低下管理表，內(nèi)容為患者技能訓練內(nèi)容、訓練次數(shù)、自我評價、訓練效果等，對于視力恢復理想的患者讓其每天根據(jù)自身訓練情況進行記錄，對于視力低下者則由其家庭照顧者幫其記錄。按要求進行訓練的項目劃“√”，對于沒完成的項目則劃“×”。住院期間主管護師每天對患者自我管理情況進行評價，對于按要求做的患者給予鼓勵，對于沒按要求做的患者則對其進行健康教育，提高患者康復訓練意識。患者出院后主管護師通過電話隨訪的方式了解患者自我管理情況，每周1次，并對患者進行健康宣教，提高患者自我管理能力。

1.2.3 評價指標 觀察比較2組患者干預前、干預1個月末、干預3個月末自我效能及生活質(zhì)量評分。自我效能評分采用中文版自我效能量表[9]，量表共分10個項目，采用Likert 4級評分法，其中完全不正確記1分，部分正確記2分，基本正確記3分，完全正確記4分，分值越高表明其自我效能感越高，該量表Cronbach’s α信度系數(shù)為0.92。生活質(zhì)量評分采用中文版低視力者生活質(zhì)量量表 （Chinese Low Vision Quality of Life Scale，CLVQOL）[10]進行評估，包括遠視力、日常生活能力、調(diào)節(jié)能力、讀和精細工作4個維度，每個維度分為25個條目，總分為100分，分值越高表明生活質(zhì)量越高，Cronbach’s α信度系數(shù)為0.96。于干預前、干預1個月末、干預3個月末進行問卷評價，在調(diào)查過程中為了確保調(diào)查質(zhì)量，對糖尿病視網(wǎng)膜病變低視力以至無法填寫問卷的患者則由調(diào)查者以朗讀形式向患者說明調(diào)查內(nèi)容，根據(jù)患者個人意愿代其填寫。共發(fā)放問卷68份，回收有效問卷68份，有效回收率為100%。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0進行處理和分析數(shù)據(jù)，計量資料以±S表示，多組均數(shù)行重復測量方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者自我效能得分的比較 經(jīng)重復測量方差分析，結(jié)果顯示自我效能得分組間比較有統(tǒng)計學意義（F=15.23，P=0.000），觀察組比對照組自我效能得分高。不同時間點自我效能得分比較差異有統(tǒng)計學意義（F=8.26，P=0.000），組間與時間有交互作用（F=21.56，P=0.000），隨著干預時間延長，觀察組患者自我效能得分變化趨勢不同。進一步分析單獨效應，在固有時間點條件下，結(jié)果顯示2組患者干預前自我效能得分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預1個月末、3個月末2組自我效能得分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組患者自我效能得分顯著高于對照組，在固定分組因素條件下，隨著干預時間延長，觀察組患者自我效能得分逐漸增高，見表1。

表1 2組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者自我效能得分的比較（±S，分）

表1 2組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者自我效能得分的比較（±S，分）

組別 n 干預前 干預1個月末 干預3個月末 合計 F P觀察組 34 16.32±2.45 27.98±3.22 29.63±2.48 25.98±4.02 12.45 0.000對照組 34 16.30±2.78 16.92±1.45 16.98±2.58 16.69±2.64 0.12 0.856合計 16.31±2.59 21.22±2.85 23.25±2.89 20.85±2.86 8.26 0.000 t 0.19 15.36 22.46 15.23 21.56 0.000 P 0.745 0.000 0.000 0.000

2.2 2組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者生活質(zhì)量得分的比較 經(jīng)重復測量方差分析，結(jié)果顯示患者生活質(zhì)量得分組間比較差異有統(tǒng)計學意義（F=6.31，P=0.000），觀察組較對照組生活質(zhì)量得分高。不同時間點生活質(zhì)量得分差異有統(tǒng)計學意義（F=7.43，P=0.000），組間與時間有交互作用（F=8.12，P=0.000），隨著干預時間延長，患者生活質(zhì)量得分變化趨勢不同。進一步分析單獨效應，在固有時間點條件下，結(jié)果顯示2組患者干預前生活質(zhì)量得分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預1個月末、3個月末2組患者生活質(zhì)量得分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組患者生活質(zhì)量得分顯著高于對照組，在固定分組因素條件下，隨著干預時間延長，觀察組患者生活質(zhì)量得分逐漸增高，見表2。

表2 2組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者生活質(zhì)量得分的比較（±S，分）

表2 2組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者生活質(zhì)量得分的比較（±S，分）

組別 n 干預前 干預1個月末 干預3個月末 合計 F P觀察組 34 34.22±2.02 64.22±7.23 65.29±4.36 56.39±5.26 9.26 0.000對照組 34 34.98±3.26 38.02±5.39 36.29±4.36 36.98±5.02 0.13 0.189合計 34.52±3.08 56.98±7.02 56.48±4.23 48.25±4.36 7.43 0.000 t 0.09 5.36 7.12 6.31 8.12 0.000 P 0.796 0.000 0.000 0.000

2.3 2組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者生活質(zhì)量各維度得分的比較 經(jīng)干預后，觀察組患者的遠視力、調(diào)節(jié)能力、日常生活能力、讀和精細工作各維度評分均較對照組顯著升高（P＜0.05），見表 3。

表3 2組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者生活質(zhì)量各維度得分的比較（±S，分）

表3 2組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者生活質(zhì)量各維度得分的比較（±S，分）

注：* 表示 P＜0.05

干預前 干預1個月末 干預3個月末觀察組 對照組 觀察組 對照組 觀察組 對照組遠視力 16.32±2.45 16.48±3.25 29.66±3.45 17.58±3.26 30.26±2.45 16.89±3.22 321.22* 178.25* 295.36*調(diào)節(jié)能力 5.98±1.28 6.98±1.48 10.49±0.78 6.59±1.28 10.98±0.78 6.39±3.10 128.25* 106.33* 214.25*日常生活能力 6.85±1.23 6.92±1.22 8.78±1.56 7.02±0.98 13.69±1.28 6.78±1.39 162.32* 245.23* 125.36*讀和精細工作 5.85±0.98 5.92±0.85 10.25±3.22 6.45±1.23 11.48±1.39 6.32±1.22 278.25* 136.98* 292.33*項目F時間 F組間 F時間×組間

3 討論

3.1 自我管理聯(lián)合技能訓練可提高糖尿病視網(wǎng)膜病變患者自我效能水平 自我管理包括日常行為管理及心態(tài)、心理素質(zhì)的管理，自我管理需要一個強有力的執(zhí)行，需要自己一絲不茍的完成自己安排的任務，這需要不斷地鍛煉自己，讓自己嚴格按照方案來實施[11]。通過提高患者自我管理能力，將有助于提高患者疾病及生活管理能力，使患者將被動的治療轉(zhuǎn)化為積極主動的治療。自我效能是指對自己能否達成某一成就或行為的主觀判斷[12]。對于慢性病而言，有效自我管理是疾病管理的最終目的，而自我效能則是影響自我管理的最重要因素，良好的自我效能可提高患者實施管理行為的能力，完善其對自我行為的正確認知[13]。研究顯示，自我效能的提高有利于幫助患者樂觀的面對疾病，提高其治療依從性和主觀能動性，促進患者的康復[14]。陳梅花等[15]通過對100例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者行自我效能干預，有利于患者的自我管理，提高患者治療依從性，從而使患者及時治療，延緩疾病發(fā)展，促進患者康復。本研究通過在護理人員的指導教育，及時了解患者進行康復訓練中的問題并及時糾正，同時邀請助視器使用效果理想的患者進行演說、宣講，消除患者的不良情緒，提高患者對于康復的信心。研究結(jié)果顯示，2組患者干預前自我效能評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而干預1個月末、3個月末，觀察組的自我效能評分較對照組顯著升高（P＜0.05），表明自我管理綜合技能訓練用于糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的康復，可有效提高患者自我效能。

3.2 自我管理聯(lián)合技能訓練可提高糖尿病視網(wǎng)膜病變患者生活質(zhì)量 助視器是一種可改善低視力患者活動能力的儀器，但其使用需要有一個訓練及適應過程。對佩戴助視器患者實施技能訓練，能有效提高患者應用效果，使患者對物體的定位更加準確及靈敏，進而改善患者活動能力[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預1個月末、3個月末遠視力、調(diào)節(jié)能力、日常生活能力、讀和精細工作及總評分高于對照組（P＜0.05），這表明對糖尿病視網(wǎng)膜病變患者自我管理聯(lián)合技能訓練能有效提高患者生活質(zhì)量。究其原因：搜尋訓練讓患者按上下左右的順序進行搜尋訓練，可使患者掌握基本的定位方法從而快速找到目標，通過長時間的訓練處可充分調(diào)動處于休息狀態(tài)的眼球進行調(diào)焦，使視網(wǎng)膜后面的焦點重新移到視網(wǎng)膜上，從而提高了患者遠視力功能。跟蹤訓練是調(diào)焦、搜尋、注視辨認能力的綜合。通過跟蹤訓練使視力焦距不會停留在一點上；為了快速找到目標，眼球會不斷調(diào)節(jié)焦距，經(jīng)常長時間的訓練，提高了眼球調(diào)節(jié)焦距的能力。通過讓患者學習一些常用的基本標識，如各種交通標志、門牌號碼、街道牌、公共汽車站牌等，并給他們講清楚這些標識安放的一般位置及意義。有了一定的視覺經(jīng)驗后，他們在實際生活環(huán)境中更好地選擇有效的視覺信息，提高了患者日常生活能力。通過對指導患者應用特殊的器具進行讀書看報，提高了患者閱讀能力。此外，通過培養(yǎng)患者自我管理能力，提高了患者康復訓練意識，使患者康復訓練效果更加理想，提高了患者日常生活能力，有助于患者能盡快回歸社會，進而提高了患者生活質(zhì)量。

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Effect of Self-management and Skill Training on Patients with Diabetic Retinopathy

XIA Zhen1,DU Hui-fen1,JIANG Min-feng1,WANG Hui-lan2

目的探討自我管理聯(lián)合技能訓練在糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中的應用效果。方法2013年1月—2014年12月選取我院收治的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者68例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各34例。對照組給予常規(guī)護理，觀察組給予自我管理聯(lián)合技能訓練。觀察比較2組患者干預前、干預1個月末、3個月末自我效能及生活質(zhì)量評分。結(jié)果觀察組自我效能得分高于對照組（F=15.23，P=0.000），其中干預1個月末、3個月末2個時點差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組患者的遠視力、調(diào)節(jié)能力、日常生活能力、讀和精細工作各維度評分均高于對照組（P＜0.05），觀察組生活質(zhì)量總分高于對照（F=6.31，P=0.000），其中干預1個月末、3個月末兩個時點差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論自我管理聯(lián)合技能訓練能有效提高糖尿病視網(wǎng)膜病變患者自我效能水平，增強患者生活自理能力，提高患者生活質(zhì)量。

糖尿病視網(wǎng)膜病變；自我管理；技能訓練；自我效能；生活質(zhì)量

R473.58

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.16.039

2015-03-13

上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題（2014347）

夏 震（1976-），女，江蘇江陰人，本科學歷，主管護師。

方玉桂 謝文鴻]