滕中華

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 CCU，廣東 廣州510515）

冠心病患者介入治療后皮下注射磺達肝癸鈉局部按壓時間的探討

滕中華

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 CCU，廣東 廣州510515）

目前，冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）作為可選擇的再灌注技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，PCI圍術(shù)期常規(guī)使用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合使用磺達肝癸鈉進行抗栓治療[1]?；沁_肝癸鈉作為新型合成抗凝劑，在行PCI術(shù)后應(yīng)用廣泛但研究較少，磺達肝癸鈉的不良反應(yīng)主要為注射部位的皮下出血[2]。這一不良反應(yīng)在凝血功能正常的患者并不常見，但是在PCI術(shù)后患者中比較容易出現(xiàn)，這可能與手術(shù)前后大劑量使用抗凝藥物，以及注射部位的局部按壓時間長短和按壓方法有關(guān)[2-3]。目前，對于皮下注射磺達肝癸鈉后局部按壓時間尚無明確規(guī)定，本研究旨在探討皮下注射磺達肝癸鈉后，局部按壓時間與皮下出血發(fā)生率及其皮下出血面積大小的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 對象資料 選擇2014年1—5月在我科接受PCI后行腹部皮下注射磺達肝癸鈉的患者62例，其中男 50例，女 12例，年齡（56.85±11.51）歲。 采用自身對照研究，每例患者取其注射次數(shù)的4次，共計248例次，分為4組，即按壓0 min組、按壓3 min組、按壓5 min組、按壓7 min組，每組62例次。

患者納入標準：（1）常規(guī)應(yīng)用硝酸酯類、β受體阻滯劑、阿司匹林、氯吡格雷片、他汀等常規(guī)基礎(chǔ)藥物治療，控制血壓、血糖；（2）術(shù)前血小板計數(shù)及活化部分凝血活酶時間均在正常參考值范圍內(nèi)。（3）PCI術(shù)后在綜合治療基礎(chǔ)上應(yīng)用磺達肝癸鈉（安卓,葛蘭素史克公司）2.5 mg皮下注射，1次/d，連用 5～7 d。排除標準：急性心肌梗死急診手術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法 注射方法：采用安卓注射液，注射部位在臍周上下5 cm，左右10 cm范圍內(nèi)（外臍周1 cm），以臍為中心分4個象限隨機選取。進行皮下注射時，護士左手拇指和示指捏起患者臍周注射部位皮膚形成皺褶，在皮皺褶的最高點處針頭垂直（90°）進針（注射的深淺根據(jù)患者胖瘦決定），輕輕回抽，無回血后緩慢注入安卓，推注過程不少于30 s，注入完畢后迅速拔出針頭，由注射者用棉球按壓針眼處皮膚。按壓深度為皮膚下陷1 cm。注射部位及按壓時間：注射部位為臍周左上注射后不按壓，臍周左下注射后按壓3 min、臍周右下注射后按壓5 min、臍周右上注射后按壓7 min。

護理注意事項：注射前，向患者解釋藥物作用及不良反應(yīng)、注射方法、注意事項，取得患者合作，緩解其緊張心理。注射后加強巡視，密切觀察注射部位變化，如發(fā)現(xiàn)有皮下出血，及時給予處理。定期監(jiān)測患者腎功能。

1.3 評價指標 注射藥物12 h后，觀察患者皮下出血發(fā)生的例次及出血面積的大小。出血面積以軟尺測量并準確記錄。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)分析處理，計量資料用±S表示，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，計量資料的比較采用方差分析，兩組間多重分析用q檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

皮下注射磺達肝癸鈉后，4種局部不同按壓時間組中，不按壓組（按壓0 min）與按壓7 min組，皮下出血均為0例次，按壓3 min組、5 min組出血共8例次,4組發(fā)生率經(jīng)χ2檢驗,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由此可見，為減少皮下出血率，皮下注射磺達肝癸鈉后不按壓或者最佳的按壓時間為7 min。經(jīng)比較，4組出血面積差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表 1。

表1 4組皮下注射磺達肝癸鈉后皮下出血發(fā)生率和出血面積的比較

3 討論

3.1 PCI術(shù)后患者皮下注射磺達肝癸鈉后局部壓迫方法或壓迫時間的選擇 磺達肝癸鈉是近幾年使用的新型抗凝藥物，該藥皮下注射后，局部出現(xiàn)皮下出血，易導(dǎo)致局部疼痛，影響治療效果，易使患者產(chǎn)生恐慌和緊張情緒。目前，對磺達肝癸鈉皮下注射后按壓方法和時間較少提及，尚無統(tǒng)一標準。平時工作中，筆者所在科室臨床護士遵照藥物生產(chǎn)廠家的要求，注射磺達肝癸鈉后對局部按壓時間是10～15 min。臨床上，皮下注射按壓時間長，存在護士執(zhí)行準確率低或指導(dǎo)患者及其家屬按壓的弊端，換人按壓其力度因人而異，有可能適得其反。《基礎(chǔ)護理學》要求：皮下注射抗凝劑后用干棉簽輕壓針刺處[4]，對局部按壓時間無統(tǒng)一標準；而文獻研究中，對皮下注射磺達肝葵鈉局部按壓時間的探討甚少。但另有臨床研究顯示，皮下注射磺達肝癸鈉后局部按壓或者不按壓，皮下出血程度差異無統(tǒng)計學意義[5]，因此，本研究人員在參照皮下注射低分子肝素抗凝劑后按壓時間的爭論點的基礎(chǔ)上[6-8],選取不按壓或者按壓3、5、7 min,觀察出血發(fā)生情況及出血面積，以探討最佳的按壓方式和時間。

3.2 PCI術(shù)后患者皮下注射磺達肝癸鈉后可局部不按壓 表1結(jié)果表明：按壓0 min組的出血例次為0，出血面積為0，其效果顯著優(yōu)于按壓3 min組、按壓 5 min組（P＜0.05或 P＜0.01）。 提示 PCI術(shù)后患者皮下注射磺達肝癸鈉后，可局部不按壓。究其原因，首先與患者的出血風險增高有關(guān)，如磺達肝癸鈉抑制凝血因子和凝血酶的抗血栓作用，皮下注射后局部藥物濃度高；磺達肝癸鈉與阿司匹林等抗凝藥的協(xié)同作用；老年患者血管脆性大等因素[7，9]。在此基礎(chǔ)上，如果注射按壓方法不當，則成為影響止血效果的重要原因之一。當按壓不當或壓力太大時，藥液可能通過注射部位針孔處被壓出皮膚，不僅造成藥液浪費，且藥物刺激皮膚，可能更易引起毛細血管壁破裂出血，而形成局部淤血[5]。故PCI術(shù)后，患者皮下注射磺達肝癸鈉后局部不按壓時，可避免人為因素造成損傷引起血管壁破裂出血。

3.3 PCI術(shù)后患者皮下注射磺達肝癸鈉后不同按壓時間的預(yù)防出血效果分析 從表1可見：按壓7 min組的出血例次為0，出血面積為0，其效果顯著優(yōu)于按壓 3 min組、按壓 5 min 組（P＜0.05或 P＜0.01）。相比本科室平時的按壓時間（10～15 min）而言，按壓7 min節(jié)省了時間；但相比按壓0 min而言，按壓7 min則費時、費力，但兩種按壓時間的預(yù)防出血效果卻一致（P＞0.05）。據(jù)文獻研究報道：注射低分子肝素后棉簽壓迫止血，隨按壓時間的延長皮下出血率和出血面積均減少[10]，本研究結(jié)果與該觀點相近。表1中，按壓3 min、5 min、7 min各組的出血發(fā)生率依次為8%、5%、0，各組的出血面積均值依次為6.00 cm2、0.64 cm2、0 cm2（P＜0.001）。 注射部位選擇、針頭號碼、注射前回抽、注射后局部按摩及注射持續(xù)時間均可影響皮下出血發(fā)生[11]。進一步分析按壓7 min組按壓止血效果更好的原因如下：理論上，3 min可使血液凝固，若在血液未凝固前停止局部壓迫，則會引起皮下出血，并且隨出血時間延長還會使出血面積擴大。但本研究結(jié)果表明，按壓3 min或5 min均達不到最佳止血效果，而按壓7 min止血效果顯著，可能與注射磺達肝癸鈉一定的次數(shù)后 （本研究每例患者總共注射5～7次）產(chǎn)生的抗凝效應(yīng)，以及個體差異導(dǎo)致血液凝固時間變長，護士在血液未凝固前停止局部壓迫從而引起皮下出血有關(guān)。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果表明：PCI術(shù)后患者使用磺達肝癸鈉皮下注射后，采用局部不壓迫的方法，可有效降低皮下出血的發(fā)生率及縮小出血面積，以減輕護士工作負荷。建議：對PCI術(shù)后皮下注射磺達肝癸鈉的患者如無其他凝血功能障礙，一般不壓迫即可。同時，用藥期間要加強臨床觀察，定期監(jiān)測血小板、出凝血時間、激活全血凝固時間等。

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Local Compressing Time for Hypodermic Injection of Fondaparinux Sodium of Coronary Heart Disease Patients after Intervention Therapy

TENG Zhong-hua

目的探討冠心病患者在介入治療后行皮下注射磺達肝癸鈉后，局部按壓時間與皮下出血的關(guān)系。方法選擇行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后皮下注射磺達肝癸鈉的患者62例。每例患者取其中注射次數(shù)的4次，隨機分為4組，每組按壓時間分別為0 min（不按壓）、3 min、5 min、10 min，觀察各組皮下出血發(fā)生例次、出血面積的統(tǒng)計學差異。結(jié)果按壓0 min組、按壓7 min組的皮下出血發(fā)生率為0，按壓3 min組、5 min組的發(fā)生率分別為8%、5%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；4組的皮下出血面積相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。結(jié)論冠心病患者介入治療后皮下注射磺達肝癸鈉后，局部不按壓或按壓7 min時，可有效減少皮下出血例次和出血面積?；跍p輕護士工作負荷，建議如患者無其他凝血功能障礙，可采取不按壓的方式。

冠心?。唤槿胫委?；磺達肝癸鈉；皮下注射；按壓時間；皮下出血

R541.4；R815

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.16.043

2014-12-03

滕中華（1973-），女，河北滄州人，本科學歷，副主任護師，護士長。

陳伶俐]