夏振蘭，姚璇娟，劉雪琴

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510150；2.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣東 廣州 510285）

1例骨盆骨折患者隨訪2年的連續(xù)性護(hù)理個(gè)案管理

夏振蘭1，姚璇娟2，劉雪琴2

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510150；2.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣東 廣州 510285）

總結(jié)1例骨盆骨折患者連續(xù)性個(gè)案管理的全過(guò)程。責(zé)任護(hù)士從接管患者后，運(yùn)用奧馬哈系統(tǒng)的評(píng)估、措施與評(píng)價(jià)系統(tǒng)，采取精細(xì)化護(hù)理措施。住院期間解決了患者的呼吸、排便、泌尿系統(tǒng)、皮膚、睡眠、環(huán)境等共10個(gè)護(hù)理問(wèn)題，幫助患者從臥床不能活動(dòng)，至站立行走，最后出院回家。出院后持續(xù)跟進(jìn)隨訪長(zhǎng)達(dá)2年余，共解決了患者的神經(jīng)—骨骼—肌肉、營(yíng)養(yǎng)、自我照顧、社交等共5個(gè)護(hù)理問(wèn)題，患者最終重返社會(huì)。

骨盆骨折；隨訪；連續(xù)性護(hù)理；個(gè)案管理

骨盆環(huán)是一個(gè)骨性環(huán)，由髂、恥、坐骨組成的髖骨連同骶尾骨構(gòu)成的堅(jiān)固骨環(huán)，前有恥骨聯(lián)合，后有骶髂關(guān)節(jié)。骨盆骨折是一種嚴(yán)重的多發(fā)傷，常見(jiàn)低血壓和休克等多種并發(fā)癥[1]。2011年本科室收治1例外傷導(dǎo)致骨盆骨折的患者。筆者自作為該患者的責(zé)任護(hù)士后，密切觀察病情，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言（奧馬哈系統(tǒng)）連續(xù)對(duì)患者術(shù)后的康復(fù)過(guò)程實(shí)施干預(yù)，經(jīng)住院期間2個(gè)月的精細(xì)化護(hù)理，先后共解決了患者在不同康復(fù)階段的護(hù)理問(wèn)題，并持續(xù)跟進(jìn)長(zhǎng)達(dá)2年余，現(xiàn)將該個(gè)案管理的具體過(guò)程分享如下。

1 病例介紹

患者，男，28歲，因“車禍致全身多發(fā)傷3 d，無(wú)尿2 d”而入院。經(jīng)抗休克及對(duì)癥治療后，5月28日收治本院ICU治療。生命體征平穩(wěn)后，轉(zhuǎn)入骨科?；颊呦群蠼?jīng)歷了4次手術(shù)，分別于2011年6月2日行骨盆骨折內(nèi)固定術(shù)；2011年6月28日行恥骨聯(lián)合骨折內(nèi)固定術(shù)； 于2011年7月5日行骨盆外固定架取出術(shù)及負(fù)壓封閉引流術(shù)；于2011年9月28日行骨盆內(nèi)恥骨聯(lián)合固定取出術(shù)?；颊呒彝l件較優(yōu)越，受傷前為個(gè)體戶，育有一子（2歲）。家庭和睦，家屬積極配合度高?；颊咴谧≡浩陂g行骨盆骨折常規(guī)治療與護(hù)理。自2011年8月10日筆者開(kāi)始實(shí)施整體化個(gè)案管理，解決了一系列的護(hù)理問(wèn)題，經(jīng)歷了患者從術(shù)后臥床康復(fù)，到開(kāi)始扶拐下地行走（10月16日），出院回家（10月20日），直至回歸社會(huì)，進(jìn)行正常人的生活。

2 護(hù)理

2.1 評(píng)估理論依據(jù) 在對(duì)該患者進(jìn)行個(gè)案管理過(guò)程中，筆者采用奧馬哈評(píng)估系統(tǒng)對(duì)患者從生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域及健康相關(guān)行為領(lǐng)域共4個(gè)方面進(jìn)行完整的評(píng)估。奧馬哈系統(tǒng)是美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)認(rèn)可的12種護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言之一，是一種簡(jiǎn)化了的護(hù)理程序運(yùn)作系統(tǒng)[2]，其主要內(nèi)容包括問(wèn)題評(píng)估系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)和評(píng)價(jià)系統(tǒng)。奧馬哈問(wèn)題評(píng)估系統(tǒng)是根據(jù)患者存在的癥狀和體征提出護(hù)理問(wèn)題，通過(guò)干預(yù)系統(tǒng)給護(hù)士制定護(hù)理措施提供了指引。對(duì)于評(píng)估的護(hù)理問(wèn)題，分為現(xiàn)存問(wèn)題、潛在問(wèn)題和健康促進(jìn)問(wèn)題。

2.2 護(hù)理過(guò)程 在對(duì)該患者進(jìn)行全程跟蹤過(guò)程中，共經(jīng)歷了5個(gè)時(shí)間段,分別為住院期間,出院后3個(gè)月，出院后6個(gè)月，出院后1年，出院后2年。

2.2.1 住院期間 自接管患者后，對(duì)該患者當(dāng)天采取全面的護(hù)理評(píng)估，制定針對(duì)性的護(hù)理措施，并在干預(yù)后定時(shí)評(píng)價(jià)成效。在住院期間解決了患者的呼吸、排便、泌尿系統(tǒng)、皮膚、睡眠、環(huán)境等共10個(gè)護(hù)理問(wèn)題，具體過(guò)程詳見(jiàn)表1。

2.2.2 出院后定期隨訪 患者在出院后，定期與責(zé)任護(hù)士保持聯(lián)系，跟進(jìn)其康復(fù)程度。在2年隨訪里，共解決了患者的神經(jīng)-骨骼-肌肉、營(yíng)養(yǎng)、自我照顧、社交、自我形象、社會(huì)角色等方面的問(wèn)題。具體過(guò)程詳見(jiàn)表2。

表1 本例患者住院期間的護(hù)理管理

續(xù)表1

表2 本例患者出院后定期隨訪記錄

3 討論

3.1 個(gè)案跟進(jìn)的成功關(guān)鍵之處

3.1.1 找準(zhǔn)切入點(diǎn) 在該個(gè)案跟進(jìn)的整個(gè)過(guò)程中，責(zé)任護(hù)士采取以解決心理問(wèn)題為切入點(diǎn),評(píng)估患者的需求,告訴患者康復(fù)的希望及未來(lái)的進(jìn)展。該患者因車禍導(dǎo)致骨盆骨折,病情穩(wěn)定后,心理問(wèn)題成為其主要問(wèn)題，失去了生活的信心，引發(fā)了患者的睡眠問(wèn)題，主訴被噩夢(mèng)驚醒；生活失去信心。因此，解決患者心理問(wèn)題成為一切護(hù)理活動(dòng)的開(kāi)始。責(zé)任護(hù)士告知患者康復(fù)的希望，重新站立的可能，鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心的想法，出院后積極參加社交活動(dòng)，正視身體上的缺陷，指導(dǎo)康復(fù)鍛煉。

3.1.2 家屬的配合與支持至關(guān)重要 在患者住院期間及出院后，家屬給予了積極的配合與支持，包括住院期間的功能鍛煉監(jiān)督，幫助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；制作各種營(yíng)養(yǎng)餐，幫助補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；生活自理能力的訓(xùn)練；出院后的定期隨訪、復(fù)查，并給予了經(jīng)濟(jì)上的支持，患者能購(gòu)買經(jīng)濟(jì)能力承受范圍內(nèi)的康復(fù)儀器，以便繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；同時(shí)鼓勵(lì)患者外出參加活動(dòng)，不斷給予心理支持和撫慰。

3.1.3 合理運(yùn)用奧馬哈系統(tǒng)進(jìn)行個(gè)案管理 在本次的個(gè)案管理中，采用奧馬哈系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估和干預(yù)。奧馬哈評(píng)估系統(tǒng)是根據(jù)患者存在的癥狀和體征提出護(hù)理問(wèn)題,通過(guò)干預(yù)系統(tǒng)給護(hù)士制定護(hù)理措施提供了指引,而護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)尺度是對(duì)患者的護(hù)理問(wèn)題是否改善做出動(dòng)態(tài)的評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)，從而避免了護(hù)士牽強(qiáng)套用護(hù)理診斷,護(hù)理問(wèn)題評(píng)估不全、不準(zhǔn)確,護(hù)理計(jì)劃缺乏針對(duì)性,計(jì)劃與措施脫節(jié)等不足[5]。本個(gè)案管理中考慮到臨床工作量大,繁忙,并未沿用奧馬哈系統(tǒng)本身的認(rèn)知、行為、狀況的量化評(píng)分法，而是借助部分評(píng)估工具來(lái)評(píng)價(jià)干預(yù)的成效，如壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、漢密頓抑郁量表、生活自理能力評(píng)估量表等;同時(shí)借助儀器的測(cè)量,如活動(dòng)范圍的評(píng)估,肌力的分級(jí);BMI計(jì)算等方法。

3.2 對(duì)于特殊個(gè)案更應(yīng)重視出院后患者的遠(yuǎn)期隨訪 以結(jié)局為導(dǎo)向的個(gè)案管理方法有效地幫助了臨床護(hù)士梳理患者問(wèn)題，縮短了患者的住院時(shí)間，改善了護(hù)理結(jié)局[6]。但對(duì)于特殊個(gè)案、疑難個(gè)案的管理，筆者認(rèn)為不宜僅針對(duì)出院后短期開(kāi)展隨訪工作，為保障后期的治療護(hù)理效果，出院后宜采取遠(yuǎn)期隨訪的方式，更進(jìn)一步改善護(hù)患關(guān)系，提高患者滿意度。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2006.

[2]劉雪琴,譚曉青.奧馬哈系統(tǒng)的發(fā)展及在護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(4):369-371.

[3]張明園.精神科評(píng)定量表手冊(cè)[M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1993:133.

[4]尹德挺.老年人日常生活自理能力的多層次研究[M].北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社,2008.

[5]夏振蘭.基于奧馬哈系統(tǒng)的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者連續(xù)性護(hù)理模式和結(jié)局評(píng)價(jià)的研究[D].廣州：南方醫(yī)科大學(xué),2012.

[6]夏振蘭,譚健群.以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的腰椎手術(shù)患者臨床護(hù)理路徑的構(gòu)建[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2014,21(13):9-12.

R683.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.02.038

2014-06-09

夏振蘭（1987-），女，廣東廣州人，碩士研究生，護(hù)師。

吳艷妮]