丁 慧 ，胡翠琴 ，朱 靜 ，沙彬秀 ，蔣曉敏 ，周欽欽 ，蔡 舒 ，蔡文智

（1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210029；2.南方醫(yī)科大學(xué) 護理學(xué)院，廣東 廣州 510515）

※康復(fù)護理

行動學(xué)習(xí)法在脊髓損傷患者自助間歇導(dǎo)尿中的應(yīng)用

丁 慧1，胡翠琴1，朱 靜1，沙彬秀1，蔣曉敏1，周欽欽1，蔡 舒2，蔡文智2

（1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210029；2.南方醫(yī)科大學(xué) 護理學(xué)院，廣東 廣州 510515）

行動學(xué)習(xí)法（action learning，AL）由英國管理學(xué)思想家Revans R在1940年創(chuàng)立。該方法主張通過行動來學(xué)習(xí)，即讓受訓(xùn)者參與一些實際工作項目，或解決一些實際問題，在這個過程中獲取經(jīng)驗、知識和技能。它是一個計劃、實施、總結(jié)、反思進而制定下一步行動計劃的循環(huán)學(xué)習(xí)過程[1]。由于行動學(xué)習(xí)法可以提供可持續(xù)改進的實用性行動指導(dǎo)，因而在近年來逐漸受到護理研究領(lǐng)域的重視，被引入護理教學(xué)、內(nèi)科護理、臨床宣教、災(zāi)害護理和急診護理等方向[2-7]。間歇性導(dǎo)尿是WHO推薦的脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）后神經(jīng)源性膀胱處理方法。1971年Lapides提出自助間歇清潔導(dǎo)尿術(shù)（clean intermittent self-catheterization，CISC）后，提倡由患者自己完成導(dǎo)尿操作[8]。但如何讓患者及家屬理解間歇性導(dǎo)尿的目的、主動參與學(xué)習(xí)、掌握自助間歇清潔導(dǎo)尿術(shù)的正確方法、預(yù)防膀胱感染、以及解決導(dǎo)尿中遇到的問題，仍然是脊髓損傷康復(fù)護理的難點與挑戰(zhàn)[9]。從行為特征上來看，自助間歇清潔導(dǎo)尿術(shù)的習(xí)得，需要護士引導(dǎo)宣教與患者配合學(xué)習(xí)，而行動學(xué)習(xí)法為此提供了新的視角。本研究擬以行動學(xué)習(xí)法干預(yù)脊髓損傷患者自助間歇清潔導(dǎo)尿術(shù)的習(xí)得，證實該方法在脊髓損傷膀胱護理中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究選擇2012年3月—2013年6月在江蘇省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的脊髓損傷患者 60例。納入標準：（1）已度過脊髓休克期；（2）入院時均留置導(dǎo)尿管；（3）尿流動力學(xué)檢查為殘余尿大于100 mL的低張力膀胱；（4）患者或家屬知情同意。排除標準：（1）尚處于休克期；（2）高位截癱，上肢功能障礙無法完成自行導(dǎo)尿，且家屬不能配合；（3）存在未能控制的上尿路感染；（4）明顯腎積水；（5）存在其他不宜行間歇性清潔導(dǎo)尿的臨床問題；（6）未能取得知情同意。將入組患者按照入院時間先后順序隨機分為觀察組與對照組，每組30例。觀察組年齡（45.93±15.46）歲，男 22 例。 對照組年齡（44.40±16.16）歲，男23例。依據(jù)美國脊髓損傷協(xié)會標準進行SCI損傷分級（ASIA分級）[10]：完全性損傷29例，不完全性損傷31例。劃分為頸、胸、腰和馬尾4個節(jié)段，其中觀察組分別包含6、8、10和6例，對照組分別包含7、8、12和3例。兩組年齡、性別、損傷節(jié)段等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組均采用飲水計劃與排尿日志。

1.2.1 常規(guī)學(xué)習(xí)法：在學(xué)習(xí)策略上，對照組采用常規(guī)學(xué)習(xí)法。實施前由康復(fù)?？谱o士告知間歇性導(dǎo)尿的目的，安排飲水計劃和導(dǎo)尿的時間，開始導(dǎo)尿第1—第3周全程由護士操作，包括記錄排尿日志，第4周培訓(xùn)患者及家屬操作[11]。

1.2.2 行動學(xué)習(xí)法：觀察組采用行動學(xué)習(xí)法。與常規(guī)學(xué)習(xí)法相比，行動學(xué)習(xí)法具備如下相互密切聯(lián)系的4大核心要素[12]：AL=P+Q+R+I。 （1）P（programmed knowledge）：結(jié)構(gòu)化的知識。在第1—第4周住院中康復(fù)團隊：責(zé)任護士、責(zé)任組長、治療師、管床醫(yī)師采取隨機教育與示范性教育方式，逐級深入地向患者及家屬講解脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的生理病理知識，尿道的解剖結(jié)構(gòu)，告知患者目前膀胱狀況、選擇間歇性導(dǎo)尿的意義及重要性、飲水計劃概念、設(shè)定導(dǎo)尿的頻次和時間、以及導(dǎo)尿量與飲水計劃的關(guān)系。宣傳自我導(dǎo)尿的優(yōu)勢，強化自我護理的理念，引導(dǎo)患者與家屬參與學(xué)習(xí)，正向鼓勵患者及家屬掌握知識和技能，重點健康教育每周1次，每次30 min。（2）Q（questions）：問題。所問的問題應(yīng)當有洞察性。在執(zhí)行中引導(dǎo)患者與家屬提出最擔心的問題如反復(fù)插導(dǎo)尿管會不會損傷；會不會把細菌帶入膀胱；為什么不能短時間大量飲水；尿液中為什么會有絮狀物；為什么膀胱脹滿時頭皮會發(fā)麻；夜尿為什么會過多等。針對患者及家屬提出問題，康復(fù)?？谱o士會針對性解答，消除患者顧慮。 （3）R（reflection）：反思。 在導(dǎo)尿中出現(xiàn)的問題，與患者一起分析。特別是在出現(xiàn)尿路感染、插管困難、尿道出血、導(dǎo)尿量過多時，康復(fù)團隊會與患者一起討論，找出原因，糾正錯誤，找出新的方案。通過每一次問題讓患者及家屬積累知識和掌握技能。（4）I（implementation）：落實。入院第 1 周開始導(dǎo)尿前康復(fù)護士與患者及家屬共同制定飲水計劃、導(dǎo)尿頻次與時間，強調(diào)排尿日志對評估膀胱的重要性，并在執(zhí)行導(dǎo)尿時共同記錄與評價。從介入導(dǎo)尿第1天開始護士將導(dǎo)尿操作步驟向患者及家屬示范，在第3天讓患者或家屬嘗試自我操作，3～7 d后讓患者或家屬完全自我操作，但護士放手不放眼。直至3～4周后患者及家屬熟練掌握，在第4周責(zé)任組長予以自助間歇清潔導(dǎo)尿術(shù)操作考核，符合者可獨立實施自我導(dǎo)尿，不符合者繼續(xù)指導(dǎo)，糾正問題，最終讓患者及家屬完全符合自助間歇清潔導(dǎo)尿術(shù)操作規(guī)范。

1.2.3 設(shè)立質(zhì)控護士，對兩組所用方法進行區(qū)分：常規(guī)學(xué)習(xí)法通常僅有相當于行動學(xué)習(xí)法的I要素，而行動學(xué)習(xí)法的4大要素之間密切聯(lián)系，不可分割，形成整體性的學(xué)習(xí)策略。

1.3 評價指標 （1）采用Barthel指數(shù)（barthel index,BI）進行兩組干預(yù)前（入院24 h內(nèi)）和干預(yù)后（入院第4周后）日常生活活動能力 （activities of daily living，ADL）評估，共 10 項，總分 100 分[13]。 分值越高，提示日常生活活動能力越高。（2）進行兩組患者生存滿意度指數(shù)B（life satisfaction index B,LSIB）評分，取值范圍0（滿意度最低）～22（滿意度最高）分[14]。分值越低，表示受試者對生存滿意度越低。評估時間同日常生活活動能力的評估。（3）于干預(yù)后（入院第4周后），評估兩組患者自助導(dǎo)尿符合標準的程度（自助導(dǎo)尿符合率）[11]，百分率越高符合度越好。3項評估內(nèi)容均由康復(fù)主管護師完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示。干預(yù)前后組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩個獨立樣本t檢驗。脊髓損傷分類組間比較、患者自助導(dǎo)尿符合率各子項的組間比較，均采用χ2檢驗，均以P＜0.05為判斷標準，認為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后日常生活活動能力比較 兩組患者干預(yù)后日常生活活動能力均較干預(yù)前有顯著增高（P＜0.05）。干預(yù)前兩組日常生活活動能力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但干預(yù)后觀察組得分顯著高于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組干預(yù)前后日常生活活動能力比較（±S，分）

表1 兩組干預(yù)前后日常生活活動能力比較（±S，分）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t P觀察組 30 20.50±8.65 32.33±10.50 12.16 0.000對照組 30 19.17±8.82 25.83±9.57 6.50 0.000 t 0.35 6.19 P 0.557 0.016

2.2 兩組患者干預(yù)前后生存滿意度比較 兩組患者干預(yù)后生存滿意度均較干預(yù)前有顯著增高 （P＜0.05）。干預(yù)前兩組生存滿意度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但干預(yù)后觀察組得分顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后生存滿意度指數(shù)B比較（±S，分）

表2 兩組患者干預(yù)前后生存滿意度指數(shù)B比較（±S，分）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t P觀察組 30 3.20±1.61 6.60±2.19 10.62 0.000對照組 30 3.10±1.54 4.57±1.99 6.89 0.000 t 0.06 14.13 P 0.806 0.000

2.3 干預(yù)后兩組患者自助導(dǎo)尿符合率比較 干預(yù)后，觀察組自助導(dǎo)尿符合率的各子項目均較觀察組有顯著增高（P＜0.05），見表 3。

表3 干預(yù)后兩組患者自助導(dǎo)尿符合率比較（例，%）

3 討論

3.1 行動學(xué)習(xí)法能有效提高脊髓損傷患者日常生活活動能力 表1結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者日常生活活動能力評分均較低，干預(yù)后均有不同程度的提高，且觀察組提高程度大于對照組（P＜0.05）。本研究觀察組運用了行動學(xué)習(xí)法，有17例患者能自助完成間歇性導(dǎo)尿并且2次導(dǎo)尿之間無漏尿，排尿控制的分值提升為10分，13例患者能在輔助下完成自我導(dǎo)尿,分值提升為5分;而對照組采用常規(guī)學(xué)習(xí)法，患者參與實踐時間少，患者自我能動性相對較差，僅5例患者能自助完成間歇性導(dǎo)尿。所以從行動學(xué)習(xí)法的效果來看，自我膀胱管理的核心是患者及家屬，讓患者及其家屬盡早掌握間歇性導(dǎo)尿技術(shù)是管理膀胱的關(guān)鍵[11，15]。

3.2 行動學(xué)習(xí)法能有效提高脊髓損傷患者生存滿意度 表2結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者生存滿意度均有顯著提高，但觀察組提高程度大于對照組（P＜0.05）。分析原因為行動學(xué)習(xí)法促進了康復(fù)護理人員與脊髓損傷患者、家屬治療性溝通，尤其是在每一次示范指導(dǎo)中，護士幫助患者進行身心調(diào)適，使患者從疾病狀態(tài)向健康方向發(fā)展，能應(yīng)對應(yīng)激、調(diào)整心理適應(yīng)[16]。但整體上來說，各組生存質(zhì)量滿意度在干預(yù)前后得分都偏低，這是由于脊髓損傷患者不僅存在膀胱功能障礙，身體結(jié)構(gòu)、活動等多方面的障礙均影響患者該項目的評分。

3.3 行動學(xué)習(xí)法能有效提高脊髓損傷患者自助導(dǎo)尿符合率 表3結(jié)果可見，觀察組患者自助導(dǎo)尿各子項的符合率均在80%以上，多數(shù)接近100%，而對照組多在50%以下。這提示行動學(xué)習(xí)法可以顯著提高脊髓損傷患者膀胱護理質(zhì)量，讓患者在提出問題、解決問題和完成自助間歇性導(dǎo)尿任務(wù)的能力得到顯著提升[17-19]。分析行動學(xué)習(xí)法在自助間歇性導(dǎo)尿中的優(yōu)勢包括：變“被動學(xué)習(xí)”為“主動學(xué)習(xí)”，患者在實踐中學(xué)習(xí)、操作、分析、解決問題，最終能做到自我導(dǎo)尿符合操作規(guī)范，且常規(guī)的導(dǎo)尿培訓(xùn)只有1周時間，時間相對較短且固定，行動學(xué)習(xí)法培訓(xùn)時間持續(xù)較長，有4周且根據(jù)患者學(xué)習(xí)能力有不同的時間安排和結(jié)構(gòu)。常規(guī)學(xué)習(xí)采取集中式的教育方式進行，專業(yè)人員講，患者與家屬聽，采取強記的方式。行動學(xué)習(xí)是通過學(xué)習(xí)知識、分享經(jīng)驗、解決問題和展開實際行動四位一體的循環(huán)學(xué)習(xí)方式，同時很好的解決了患者及家屬提出的問題，只有做到了，領(lǐng)會到了，才能更好地獲得膀胱管理的能力。

[1]Pedlar M.Action Learning in Practice[M].London：Gower Publishing,2011.

[2]Currie K,Biggam J,Palmer J,et al.Participants’Engagement with and Reactions to the Use of On-line Action Learning Sets to Support Advanced Nursing Role Development[J].Nurse Educ Today,2012,32(3)：267-272.

[3]向燕卿,鄧 輝,謝桂英.行動學(xué)習(xí)法在《急救護理》實訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用[J].護理研究,2013,27(9B)：2930-2931.

[4]吳玲飛,謝敏紅.行動學(xué)習(xí)法在在血透室新晉護士培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2013,8(1)：12-14.

[5]馬 遜,呂小林,朱亞梅,等.行動學(xué)習(xí)法在血液凈化護理?？谱o士培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].護理學(xué)雜志,2012,27(17)：64-66.

[6]李淑蘭,吳 瑛,唐泓源,等.行動學(xué)習(xí)法在災(zāi)害護理教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國護理管理,2010,10(12)：39-40.

[7]Rivas K,Murray S.EXEMPLAR：Our Shared Experience of Implementing Action Learning Sets in an Acute Clinical Nursing Setting：Approach Taken and Lessons Learned[J].Contemp Nurse,2010,35(2)：182-187.

[8]Assis G M,e Faro A C.Clean Intermittent Self Catheterization in Spinal Cord Injury[J].Rev Esc Enferm USP,2011,45(1)：289-293.

[9]郭應(yīng)祿,楊 勇.尿失禁[M].濟南：山東科學(xué)出版社,2003：280-284.

[10]Krane R J,Siroky M B.臨床神經(jīng)泌尿?qū)W[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1984.

[11]中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會康復(fù)護理專委會.神經(jīng)源性膀胱護理指南[J].中華護理雜志,2011,46(2)：210-215.

[12]陳偉蘭,谷 昀,陳 菲.行動學(xué)習(xí)法及其在我國的應(yīng)用研究[J].福建行政學(xué)院學(xué)報,2009,20(3)：15-21.

[13]范文可,胡永善.日常生活活動能力評定的研究進展[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2008,30(2)：126-129.

[14]邱衛(wèi)紅,朱洪翔.脊髓損傷康復(fù)期生存質(zhì)量的影響因素[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2009,24(4)：313-314.

[15]Mizuno K,Tsuji T,Kimura A,et al.Twenty-seven Years of Complication-free Life with Clean Intermittent Self-catheterization in A Patient with Spinal Cord Injury：A Case Report[J].Arch Phys Med Rehabil,2004,85(10)：1705-1707.

[16]汪 澄,王維利,龐海云,等.治療性溝通系統(tǒng)對脊髓損傷伴癱瘓患者心理狀態(tài)及康復(fù)效果的影響[J].護理學(xué)報,2014,21(4A)：75-77.

[17]Gostin L O,Friedman E A,Ooms G,et al.The Joint Action and Learning Initiative：Towards a Global Agreement on National and Global Responsibilities for Health[J].PLoS Med,2011,8(5)：e1001031.

[18]Davis K,Brownie S,Doran F,et al.Action Learning Enhances Professional Development of Research Supervisors：An Australian Health Science Exemplar[J].Nurs Health Sci,2012,14(1)：102-108.

[19]李曉蓮,肖智真,張 虹,等.50例脊髓損傷患者心理狀況日常生活活動能力及社會支持情況調(diào)查[J].護理學(xué)報,2014,21(3A)：40-42.

Action Learning in Self Intermittent Catheterization of Patients with Spinal Cord Injury

DING Hui1,HU Cui-qin1,ZHU Jing1,SHA Bin-xiu1,JIANG Xiao-min1,ZHOU Qin-qin1,CAI Shu2,CAI Wen-zhi2

目的探討行動學(xué)習(xí)法在脊髓損傷患者實施自助間歇導(dǎo)尿中的應(yīng)用效果。方法將60例脊髓損傷患者隨機分為觀察組和對照組各30例。對照組采用常規(guī)學(xué)習(xí)法，觀察組采用行動學(xué)習(xí)法，由結(jié)構(gòu)化的知識、問題、反思及落實四大核心要素密切聯(lián)系組成。比較兩組患者干預(yù)前后日常生活活動能力、生存滿意度及干預(yù)后自助導(dǎo)尿符合率。結(jié)果干預(yù)4周后，觀察組日常生活活動能力、生存滿意度及自助導(dǎo)尿符合率顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論行動學(xué)習(xí)法有助于脊髓損傷患者及家屬有效掌握間歇性導(dǎo)尿和膀胱功能管理，對提高患者的生活質(zhì)量有著積極影響。

脊髓損傷；間歇性導(dǎo)尿；膀胱功能管理；行動學(xué)習(xí)法；康復(fù)護理

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.03.056

2014-06-06

江蘇省重點學(xué)科－康復(fù)醫(yī)學(xué)科專業(yè)（XK201110）；廣東省醫(yī)學(xué)基金（A2013318）

丁 慧（1963－），女，江蘇南京人，本科學(xué)歷，主管護師，護士長。

蔡文智（1970－），女，福建南安人，博士研究生，主任護師，博士研究生導(dǎo)師。

吳艷妮]