胡欣 倪樂丹 朱莉敏 孫洪偉

[摘要] 目的 探討品管圈活動在提高外來骨科器械清洗質(zhì)量、降低返洗率中的作用。 方法 2014年1～6月，通過成立品管圈小組，進行品管圈知識培訓(xùn)，選定活動主題，進行現(xiàn)狀調(diào)查，分析外來骨科器械清洗質(zhì)量出現(xiàn)缺陷的原因，制定5大對策并實施持續(xù)質(zhì)量改進，比較品管圈實施前后外來骨科器械返洗率。 結(jié)果 實施前外來骨科器械返洗率為14.13%，實施后降為5.04%，實施前后比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。且品管圈成員在溝通與協(xié)調(diào)能力、責(zé)任心、團隊精神、工作積極性、解決問題能力、QCC手法應(yīng)用方面都有了很大的提高。 結(jié)論 開展品管圈活動不僅能降低外來骨科器械的返洗率，提高器械清洗質(zhì)量，同時還有利于提高工作效率，增強員工的品質(zhì)管理和主動解決問題的意識。

[關(guān)鍵詞] 品管圈；外來骨科器械；清洗質(zhì)量；返洗率

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2015）31-0111-04

Cleaning quality of loaned orthopedic instruments：application and effects of quality control circle program

HU Xin1 NI Ledan1 ZHU Limin1 SUN Hongwei2

1.Surgical Sterilization and Supply Center，the 2nd Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000， China； 2.Liver and Gall Surgical Department，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of implemented quality control circle（QCC） program to improve cleaning quality and reduce rewash rate of loaned orthopedic instruments. Methods From January to June 2014， through establishment the QCC team， conducted QCC knowledge and related training， chosen the program theme， analyzed the reasons of cleaning quality defects of loaned orthopedic instruments with investigations， 5 strategies were developed and implemented in order to continuous washing quality improvement， the rewash rates of loaned orthopedic instruments before and after the implementation of QCC program were compared. Results As a comparison， the return-cleaning rate of loaned orthopedic instruments was decreased with significantly， from 14.13% to 5.04% before and after the implementation（P<0.01）. Furthermore， abilities of communication and coordination， responsibility， team spirit， enthusiasm for work， problem-solving skills， QC application technique of the QCC members improved greatly after the implementation. Conclusion Implementation with QCC program can not only reduce the rewash rate of loaned orthopedic instruments， improve the cleaning quality of them， but also can help employees to improve work efficiency， enhance the management quality and awareness-raising initiative to solve problems.

[Key words] Quality control circle；Loaned orthopedic instruments；Cleaning quality；Return-cleaning rate

外來骨科器械由于種類多、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、專業(yè)性強、且醫(yī)院間流動頻繁，故外來骨科器械的清洗質(zhì)量一直是業(yè)內(nèi)專業(yè)人員關(guān)注的對象。外來器械清洗不徹底，器械表面任何殘留的有機物如血塊、膿、蛋白質(zhì)、油污等媒介都會妨礙物質(zhì)與滅菌媒介有效接觸且會產(chǎn)生物膜影響滅菌效果，清洗徹底是保證外來骨科器械滅菌成功的關(guān)鍵[1-2]。所以如何提高骨科外來器械清洗質(zhì)量，降低返洗率[3]，是消毒供應(yīng)中心專業(yè)人員必須重視的環(huán)節(jié)。品管圈（QCC）是由同一工作單位或工作性質(zhì)相關(guān)聯(lián)的人員自動自發(fā)組織成數(shù)人一圈的活動團隊，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，科學(xué)運用各種統(tǒng)計工具及品管手法，持續(xù)進行提升效益、降低成本、提高產(chǎn)品質(zhì)量等業(yè)務(wù)的小組[4]。2014年1月我科在護理部指導(dǎo)和推動下成立了品管圈活動小組，針對科室存在的問題，利用頭腦風(fēng)暴法，找出急需解決的問題即降低骨科外來器械返洗率，運用品管理論和方法展開活動，取得很好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)查品管圈活動前（2013年11～12月）與開展品管圈活動后（2014年7～8月）外來骨科器械的清洗質(zhì)量，比較其返洗率 。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈 本次品管圈由6名護理骨干、2名清洗工人、2名外來器械廠商組成，通過圈員投票產(chǎn)生圈長，確定圈名與圈徽。

1.2.2 選定主題 在圈長的領(lǐng)導(dǎo)下，圈員們經(jīng)過頭腦風(fēng)暴法，將工作中經(jīng)常遇到的問題一一列舉，根據(jù)上級政策、重要性、迫切性及圈員能力4個方面，采用“5、3、1”評分得出本次活動的主題為降低外來骨科器械返洗率。主題選定的理由：徹底清洗外來骨科器械，保證清洗質(zhì)量，從而保障滅菌效果，降低骨科植入物手術(shù)感染風(fēng)險，為科室和醫(yī)院創(chuàng)造收益。

1.2.3 制定活動計劃 根據(jù)活動步驟制定詳細的小組活動計劃表，并制成甘特圖，于2014年1～6月（6個月）內(nèi)完成。

1.2.4 把握現(xiàn)狀及原因分析 通過對2013年11～12月期間我科所有外來骨科器械清洗質(zhì)量進行檢查統(tǒng)計，我科共接收2943件，返洗率為14.13%。我們發(fā)現(xiàn)管腔物質(zhì)殘留、關(guān)節(jié)及齒槽處物質(zhì)殘留及黑斑、器械盒污物殘留、生成銹跡、其他為主要清洗質(zhì)量缺陷[5]，依據(jù)調(diào)查結(jié)果繪制成柏拉圖，根據(jù)80/20原則，確定需要改善的重點為管腔物質(zhì)殘留、關(guān)節(jié)及齒槽處污物殘留及黑斑、器械盒污物殘留。圈員通過魚骨圖從清洗人員、清洗方法、清洗環(huán)境、管理四個方面分析導(dǎo)致外來骨科器械返洗率高的原因主要為：清洗人員缺乏規(guī)范培訓(xùn)，清洗流程不完善，清洗工具規(guī)格不全，工作量大，監(jiān)督管理不到位。

1.2.5 目標設(shè)定 依選題過程中圈能力的得分情況，本題的圈能力為60%，根據(jù)目標值設(shè)定公式[6]：目標值= 現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力），得出目標=14.13%-（14.13%×84%×60%）=7.01%。

1.2.6 擬定對策并實施 經(jīng)過1個月的真因驗證得出真因后，通過頭腦風(fēng)暴法對相應(yīng)的真因提出一系列對策共18個，全體圈員從可行性、經(jīng)濟性、圈能力三個方面評價得出10個對策，依據(jù)共性歸納為5個對策群組，采用PDCA循環(huán)管理方法[7，8]進行實施，分別介紹如下。（1）對策群組一：加強對清洗人員規(guī)范化培訓(xùn)。改善前由于清洗人員為工人，缺乏系統(tǒng)的醫(yī)院感染知識和器械清洗規(guī)范化培訓(xùn)，對器械清洗方法掌握不夠，尤其對復(fù)雜器械如套接的測深尺、導(dǎo)向器、鉸刀、各種螺釘操作工具與手柄、電鉆與骨鉆等，不知道如何拆卸，對清洗質(zhì)量標準認識不足。改善后的具體對策有：①制定清洗人員培訓(xùn)及考核計劃，內(nèi)容包括消毒感染知識和醫(yī)院感染知識PPT講解、清洗質(zhì)量標準及檢查方法、外來骨科器械手工清洗方法及注意事項、清洗消毒機使用方法、超聲清洗機使用方法。②由器械公司專職人員講解器械的名稱與拆卸方法，一對一現(xiàn)場指導(dǎo)空腔器械、可拆卸器械、帶螺紋器械、帶卡槽器械盒等特殊部位清洗方法[9]，確保清洗方法科學(xué)有效。（2）對策群組二：完善清洗流程。改善前由于清洗消毒機數(shù)量不足及外來骨科器械包周轉(zhuǎn)不足導(dǎo)致多數(shù)外來器械只進行簡單手工清洗而沒有經(jīng)過機洗程序就進行包裝滅菌，因而導(dǎo)致清洗質(zhì)量缺陷。改善后的具體對策有：①經(jīng)圈員討論重新制定了外來骨科器械的清洗流程，要求根據(jù)器械的構(gòu)造采用相應(yīng)清洗方法。即器械回收或接收→檢查→分類→拆卸（a.耐水工具類器械：流動水下沖洗初步去除表面污物→1∶270多酶液中浸泡5～10 min→手工預(yù)洗，逐個刷洗關(guān)節(jié)、溝槽、凹陷、孔洞部位，去除粗大的殘留物→清洗消毒機清洗→檢查包裝[10]；b.內(nèi)植入螺釘：手工刷洗明顯有污物的螺釘，打開螺釘盒蓋放在盆內(nèi)在水下刷洗螺釘帽、螺釘體正反紋和螺釘盒，徹底洗去盒子上面的斑馬紙等貼物→1∶270多酶液中超聲清5～10 min→連同螺釘盒一起放入內(nèi)植入螺釘專用器械籃中進行清洗消毒機清洗→檢查包裝[11]；c.非耐水器械如電動工具等：主機在流動水下擦洗表面，空心鉆用細長毛刷刷洗，高壓水槍沖洗，氣槍吹干→鉆頭固定器、鑰匙、電池保護蓋、電池蓋放入1∶270超聲酶液中清洗5～10 min，流動水沖洗干凈→干燥→檢查包裝）。②合理安排清洗消毒機的工作時間，在器械量大時方盤、彎盤、碗等采用手工清洗，特殊專科器械采用超聲機加手工清洗，使耐水器械的機洗率達到90%。③與外來器械廠商協(xié)商合理增加外來器械包數(shù)量以滿足周轉(zhuǎn)。（3）對策群組三：改善清洗工具。改善前由于清洗工具種類及規(guī)格不齊全，外來骨科器械結(jié)構(gòu)復(fù)雜，清洗工具難匹配導(dǎo)致特殊部位清洗不徹底。改善后具體對策有：①評估現(xiàn)有清洗工具，根據(jù)器械構(gòu)造購買不同種類與規(guī)格的工具。②現(xiàn)場指導(dǎo)清洗工具的合理使用，要求根據(jù)器械構(gòu)造選擇合適的清洗工具。③制做不同構(gòu)造器械清洗工具應(yīng)用圖[12]，供清洗人員學(xué)習(xí)參考。（4）對策群組四：合理增加清洗人員。改善前由于清洗人員不夠，工作量大范圍廣導(dǎo)致清洗人員為完成工作而操作不規(guī)范。改善后具體對策有：①合理增加清洗區(qū)工人數(shù)量并根據(jù)手術(shù)量合理調(diào)整上班時間。②固定清洗人員，專人清洗外來器械。（5）對策群組五：加強監(jiān)督管理。改善前由于清洗工人責(zé)任心不強，且無專人監(jiān)管，外來器械管理制度不完善導(dǎo)致清洗質(zhì)量缺陷。改善后的具體對策有：①清洗區(qū)安排質(zhì)控護士專人管理外來骨科器械的清洗，及時對器械的清洗流程和清洗質(zhì)量進行全面監(jiān)控。②完善外來器械管理的各項制度并嚴格執(zhí)行。③加強思想道德教育，培養(yǎng)慎獨精神。④建立不良行為登記表并落實獎懲措施。

1.2.7 評價方式 （1）有形成果效果評價 器械的清洗質(zhì)量由專業(yè)的檢測人員肉眼觀察：器械表面、關(guān)節(jié)、齒槽處應(yīng)光潔、無殘留物、無血跡、污漬、水垢、無新鮮銹跡及黑色腐蝕斑點，管腔內(nèi)用長棉簽從管腔頭端沿著管壁四周穿行到尾端，充分接觸，然后觀察棉簽頭端無污漬[13]，以上任意一點不符合則視為器械清洗不合格，需返洗。（2）無形成果效果評價 按照1～5評分法對每位圈員在溝通與協(xié)調(diào)能力、責(zé)任心、團隊精神、工作積極性、解決問題能力、QCC手法應(yīng)用六個方面分別進行評分，分別統(tǒng)計各項內(nèi)容總分，計算出平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計處理，活動前后有形成果計數(shù)資料采用χ2檢驗。活動前后無形成果計量資料采用配對t檢驗，P<0.01為差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

經(jīng)過一系列品管圈對策實施以后，外來骨科器械返洗率降為5.04%，而品管圈活動前返洗率為14.13%，品管圈實施前后返洗率比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

2.2 無形成果

此次品管圈活動讓圈員們在溝通與協(xié)調(diào)能力、責(zé)任心、團隊精神、工作積極性、解決問題能力、QCC手法應(yīng)用方面都有了很大的提高，各項內(nèi)容平均分值與活動前比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

3 討論

隨著醫(yī)療水平的提高和醫(yī)療市場的發(fā)展，外來醫(yī)療器械越來越多地出現(xiàn)在手術(shù)中。外來醫(yī)療器械是由醫(yī)療器械生產(chǎn)廠家、租賃公司免費提供給醫(yī)院可重復(fù)使用的醫(yī)療器械，它是在普通手術(shù)器械基礎(chǔ)上增加的局部專項操作器械[14，15]。據(jù)統(tǒng)計，外來器械中70%以上為外來骨科器械，這類器械由于針對性強，價格昂貴[16]，一般醫(yī)院不作為常規(guī)的配備，因此器械常在多家醫(yī)院流動使用，且由于骨科器械結(jié)構(gòu)復(fù)雜，溝槽、孔洞多，有螺紋套接、嵌銜、管道等形狀不規(guī)則、多樣化以及長時間使用的螺釘盒、器械盒等，均形成了外來骨科器械洗滌的難點[17]，外來骨科器械不斷出現(xiàn)的新產(chǎn)品及清洗人員對器械的認識不足也導(dǎo)致了外來骨科器械清洗不徹底。而清洗徹底是保障滅菌成功的關(guān)鍵，器械清洗不徹底可因有機物殘留導(dǎo)致滅菌失敗，從而導(dǎo)致感染的發(fā)生[18]。因此，保障外來骨科器械的清洗質(zhì)量對控制骨科植入物手術(shù)的感染顯得至關(guān)重要[19]。QCC 活動小組是為解決工作中存在的問題、突破工作績效而自愿組成的小團體，強調(diào)讓圈員自動自發(fā)地參與活動，使自己享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)[20]。從尊重人性出發(fā)，通過輕松愉快的現(xiàn)場管理方式，使員工自動自發(fā)地參與管理活動，在工作中獲得滿足感與成就感，從而提高工作質(zhì)量[21]。事實證明，品管圈應(yīng)用于外來骨科器械清洗質(zhì)量的管理中取得良好的成效，器械返洗率由活動前的14.13%下降為活動后的5.04%，達成率達127.7%，進步率達64.3%，使外來骨科器械清洗質(zhì)量得到持續(xù)有效的改進。

品管圈活動的開展提高了清洗人員清洗操作水平。品管圈活動前，清洗人員由于缺乏系統(tǒng)的醫(yī)院感染知識和器械清洗方法知識而操作不規(guī)范。開展品管圈活動后，為了使清洗質(zhì)量達到預(yù)期的目標，圈員們自覺學(xué)習(xí)醫(yī)院感染知識和器械清洗方法知識，明確自己工作中的薄弱環(huán)節(jié)，在工作中自查自糾，對發(fā)現(xiàn)的問題按照質(zhì)量標準進行改進。品管圈的開展使清洗人員在短時間內(nèi)快速掌握了器械清洗方法并形成了標準化，最終使外來骨科器械清洗質(zhì)量得到提高。

品管圈活動的開展規(guī)范了外來骨科器械清洗操作流程，使外來骨科器械清洗質(zhì)量得到持續(xù)改進。開展品管圈活動前，供應(yīng)室無統(tǒng)一規(guī)范的清洗操作流程，清洗人員缺乏對標準操作流程的認識，操作過程中無據(jù)可尋，操作方法過于隨意。品管圈活動后，圈員們對清洗流程進行了深入分析，找出存在問題，制定改進措施，并組織實施和定期檢查，以評定措施是否有效，將有效的改進措施形成固定的操作流程，使外來骨科器械清洗質(zhì)量得到持續(xù)改進。

品管圈活動的開展提高了圈員們的團隊凝聚力及分析問題和解決問題的能力。通過品管圈活動的開展，圈員們化被動為主動，充分發(fā)揮個人及團體的智慧，自下而上的針對外來骨科器械清洗質(zhì)量缺陷的問題，運用各種改善手法不斷實踐和完善各項措施，使問題得到妥善解決，并制定出更加科學(xué)合理的清洗流程和能有效約束和規(guī)范不良行為的科學(xué)制度，使器械的清洗質(zhì)量得到持續(xù)改進[22]。品管圈活動增強了員工們的責(zé)任心和工作熱情，面對日常工作中出現(xiàn)的問題能主動查閱資料并相互討論積極尋找解決辦法，并提出合理化建議。同時，通過定期開會討論，提升了大家的溝通與協(xié)調(diào)能力，提升了解決問題能力、QCC應(yīng)用手法得到加強，整個團隊的合作精神及凝聚力得到顯著提升。

[參考文獻]

[1] 江婷. 外來醫(yī)療器械清洗質(zhì)量管理持續(xù)改進效果觀察[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2014，14（11）：83-84.

[2] 張暉. 手術(shù)室對骨科外來器械實施無縫隙護理管理的經(jīng)驗及效果[J]. 中國衛(wèi)生標準管理，2015，6（10）：168-169.

[3] 徐帶琴，李淑玲. 品管圈在降低消毒供應(yīng)中心口腔科器械返洗率中的應(yīng)用[J]. 護理實踐與研究，2015，12（6）：110-112.

[4] 張幸國，王臨潤，劉勇. 醫(yī)院品管圈輔導(dǎo)手冊[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：78.

[5] 韋凌婭，顧菁華，陸燁，等. 不同檢測方法對手術(shù)器械清洗質(zhì)量監(jiān)測的比較研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014， 24（10）：2586-2588.

[6] 陳潔，談夏陽，劉云娥，等. 品管圈在消毒供應(yīng)中心無菌物品管理中的應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（20）：5171-5173.

[7] 麥惠雪，陳瓊芳，歐陽葵英，等. 應(yīng)用PDCA循環(huán)改進外來骨科器械清洗質(zhì)量[J]. 護理學(xué)雜志，2013，28（16）：24-26.

[8] 李玉玲，劉曉紅，陳亮，等. PDCA法在復(fù)用手術(shù)器械清洗質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J]. 護理實踐與研究，2014，11（2）：120-121.

[9] 俞玲，蘇靜，謝甜芳，等. 兩種外來器械規(guī)范化清洗方法的比較[J]. 中國消毒學(xué)雜志，2014，31（12）：1372-1373.

[10] 穆玉霞，崔改英，李霞. 建立?？破餍禈藴驶逑戳鞒虒ζ餍登逑促|(zhì)量的影響[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013， 23（14）：3462-3464.

[11] 董薪，龔珊，武偉. 標準化流程在外來器械質(zhì)量控制中的管理[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（20）：5174-5176.

[12] 劉新民. 手術(shù)器械圖文冊在手供一體器械交接及器械打包中的應(yīng)用[J]. 臨床合理用藥雜志，2015，8（4）：171.

[13] 胥樹萍，陳芳芳，袁翠蘭. 手術(shù)器械清洗質(zhì)量多種檢測方法的探討[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，18：2868-2869.

[14] 張宇，鞏玉秀. 外來醫(yī)療器械的規(guī)范化管理[J]. 中國護理管理，2014，14（4）：410-411.

[15] 陳瓊芳，麥惠雪，鐘玉嬋，等. 外來骨科醫(yī)療器械清洗滅菌全程質(zhì)量管理的實施[J]. 護理研究，2012，26（1）：76-78.

[16] 林素英，郁葵，徐靜娟，等. 外來醫(yī)療器械及植入物?？品诸惞芾淼难芯縖J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（6）：1429-1431.

[17] 朱華云，彭勝. 持續(xù)質(zhì)量改進在外來器械醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用研究[J]. 中國醫(yī)學(xué)裝備，2014，11（S2）：433.

[18] 陳丹，譚家瓊，田桂登，等. 六西格瑪管理在外來醫(yī)療器械及植入型器械中的應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（23）：5975-5977.

[19] 徐勝勇，于學(xué)忠. 醫(yī)學(xué)植入物相關(guān)感染診斷、預(yù)防和治療新技術(shù)[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2015，21（2）：265-268.

[20] 李淑玲，胡國風(fēng)，錢思蘭，等. 品管圈活動在降低手術(shù)器械管理不良事件中的作用[J]. 現(xiàn)代臨床護理，2014， 13（9）：60-62.

[21] 鄭少燕，吳丹燕，黃旭華，等. 品管圈在提高骨科手術(shù)器械準備完整率中的應(yīng)用[J]. 臨床急診雜志，2015，16（4）：299-301.

[22] 姚敏，謝甜芳. 持續(xù)質(zhì)量改進在外來器械管理中的應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（14）：3622-3624.

（收稿日期：2015-06-15）