楊穎 張喆

[摘要] 目的 探討少腹逐瘀湯治療腹股溝疝術后慢性疼痛的臨床療效。 方法 選擇2008年10月～2014年9月期間收治的64例腹股溝疝無張力修補術后慢性疼痛患者，按隨機數(shù)字法分成治療組32例和對照組32例。治療組給予少腹逐瘀湯口服治療，對照組給予塞來昔布口服治療，觀察并比較兩組的視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、卡洛連舒適度評分（carolinas comfort scale，CCS）、白介素6（IL-6）以及兩組的治療效果。結果 治療組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后治療組的VAS明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后治療組的CCS明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與對照組比較，治療組外周血IL-6水平明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 少腹逐瘀湯治療腹股溝疝術后慢性疼痛效果明顯，可以顯著提高患者的生活質量，其作用機制可能與減輕炎癥反應而發(fā)揮止痛效應有關。

[關鍵詞] 少腹逐瘀湯；腹股溝疝；無張力疝修補術；慢性疼痛

[中圖分類號] R656.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）31-0103-04

Clinical observations on Shaofuzhuyu decoction in treating 32 cases of chronic pain after repair of inguinal hernia

YANG Ying1 ZHANG Zhe2

1.Department of Occupational Disease， Hangzhou Occupational Disease Prevention and Treatment Hospital， Hangzhou 310014， China； 2.Department of General Surgery， Tongde Hospital of Zhejiang Province， Hangzhou 310012， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of Shaofuzhuyu decoction in treating chronic pain after repair of inguinal hernia. Methods A total of 64 cases of patients with chronic pain after repair of inguinal hernia， all of which were selected from October 2008 to September 2014 in our hospital. All the patients were randomized divided into two groups. Shaofuzhuyu decoction were prescribed to the study group（n=32）， the control group（n=32） were given celecoxib. The clinical effects of the both groups on visual analogue scale（VAS） and carolinas comfort scale （CCS）， interleukin-6 （IL-6） were observed and compared. Results The total effective rate of study group was higher than control group. The difference was significant（P<0.05）. The VAS in study group were less than those in control group after treatment（P<0.05）， and there was significant difference between the two groups. The CCS in study group were less than those in control group after treatment， and there was significant difference between the two groups（P<0.05）. Compared with the control group， the peripheral serum IL-6 levels after treatment were significantly lower than those before treatment in study group， the difference was significant（P<0.05）. Conclusion Shaofuzhuyu decoction can significantly improve the therapeutic effect in treating chronic pain post operation of inguinal hernia and also can elevate the quality of life with patients obviously.

[Key words] Shaofuzhuyu decoction； Inguinal hernia； Tension-free hernia repair； Chronic pain

成人腹股溝疝無張力修補術已廣泛運用于臨床，其安全性及經濟性受到廣泛認可，然而腹股溝疝術后慢性疼痛成了最常見最突出的后遺癥。腹股溝疝修補術后慢性疼痛（chronic groin pain，CGP）是指疝修補術后持續(xù)存在時間超過3個月、范圍超過手術累及區(qū)域的疼痛[1]，嚴重影響患者的工作和生活。由于其病因復雜，癥狀明顯，目前該病治療效果不理想而困擾醫(yī)患雙方。選擇性COX-2抑制劑可以減少相關不良反應而被逐漸應用于臨床鎮(zhèn)痛治療[2]，但停藥后病情易反復。本研究以少腹逐瘀湯治療腹股溝疝術后慢性疼痛取得了良好的效果，通過監(jiān)測外周血白介素6（IL-6）以探討其可能作用機制?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均來源于浙江省立同德醫(yī)院2008年10 月～2014年9月普外科收治的64例腹股溝疝無張力修補術后慢性疼痛患者，符合篩選條件，其中男59例，女5例；腹股溝斜疝48例，腹股溝直疝16例；原發(fā)疝62例，復發(fā)疝2例；采用隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組各32例。對照組年齡36～83歲，平均（59.5±2.4）歲，病程4～7個月，平均（5.5±0.2）個月。治療組年齡38～86歲，平均（62±2.3）歲，病程4～6個月，平均（5.1±0.3）個月。所有臨床治療方案經醫(yī)院倫理委員會審核通過，并獲得患者及其家屬確認知情同意而行隨機對照研究，所有患者均在局部麻醉下（羅哌卡因+利多卡因混合液20 mL）行單側腹股溝疝無張力修補術（手術方式為Lichtenstein疝修補術[3]），補片為美國TYCO泰科聚丙烯疝氣修補片。兩組患者在年齡、病程、手術方式、病情程度等一般資料方面，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。最終入組病例全部完成隨訪。

納入標準：腹股溝疝無張力修補術后出現(xiàn)疼痛病程≥3個月；視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）≥4分；疼痛部位常見于腹股溝區(qū)、大腿內側上部及生殖器，常表現(xiàn)為刺痛或灼痛；行走、彎腰、拉伸或扭動患側臀部會使疼痛加重；而大腿屈曲、臥位可使疼痛減輕。中醫(yī)辨證屬氣滯血瘀證[4]。

排除標準[5]：因泌尿系統(tǒng)疾病、婦科疾病、帶狀皰疹、骶髂關節(jié)炎等其他疾病引起的腹股溝區(qū)疼痛；疝的復發(fā)、未發(fā)現(xiàn)的隱匿疝、切口血腫積液等原因引起的慢性疼痛；嚴重神經系統(tǒng)疾病及精神病史；有糖尿病周圍神經系統(tǒng)疾病史；無法配合隨訪的患者。

1.2 方法

治療組口服少腹逐瘀湯。少腹逐瘀湯藥物組成：小茴香（炒）15 g、干姜（炒）6 g、延胡索12 g、沒藥（研）6 g、當歸9 g、川芎6 g、官桂3 g、赤芍9 g、蒲黃12 g、五靈脂（炒）12 g、木香9 g；每日1劑，常規(guī)水煎，分早晚2次服用。對照組口服塞來昔布200 mg（輝瑞制藥有限公司，國藥準字號J20120063），每日1次。兩組療程各14 d，治療結束后隨訪3個月。

1.3 評價指標

1.3.1 療效評價標準[6] ①治愈：臨床癥狀完全消失，工作生活正常，停藥3個月后無復發(fā)。②有效：臨床癥狀明顯好轉，工作生活基本正常，疼痛干擾不明顯。③無效：治療后臨床癥狀無改善。

1.3.2 視覺疼痛模擬評分（VAS） 在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；1～3為輕微疼痛：如不適感、重物壓迫感、鈍痛；4～6為中度疼痛：如跳痛、痙攣、燒灼感、擠壓感和刺痛；7～9為重度疼痛：如妨礙正?；顒拥奶弁?，由患者自行標出代表疼痛程度的數(shù)字[7]。

1.3.3 卡洛連舒適度評分（CCS）[8] CCS評分是一個有關疝補片修補術后疼痛程度、補片感覺和運動受限性的8類23項調查表，其包括平臥時（LD）、彎腰（BO）、坐起來（SU）、日常生活能力（ADL）、咳嗽或深層呼吸（CB）、行走（W）、樓梯（S）和運動時（E）的情況。最好的可能得分為0，最差的可能得分為115。

1.3.4 外周血清IL-6檢測[9] 兩組患者均在治療前及治療療程結束時采集清晨空腹靜脈血標本5 mL，置于有乙二胺四乙酸（EDTA）的抗凝管中，離心（2000 r/min，10 min），將血漿分離后放置在-70℃冰箱中，收集標本完畢后，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測，試劑盒購自深圳晶美生物工程公司，并嚴格按試劑盒說明書操作。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布，以（x±s）表示，組間均數(shù)比較采用成組設計的t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組和對照組總有效率分別為93.8%、71.9%，治療組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較

注：兩組總有效率比較，χ2=5.37，P=0.02<0.05

2.2 兩組VAS評分比較

治療組和對照組治療后VAS評分明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后治療組的VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組VAS評分比較（x±s，分）

2.3 兩組CCS評分比較

治療組和對照組治療后CCS評分明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后治療組的CCS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組CCS評分比較（x±s，分）

2.4 兩組外周血IL-6比較

治療組治療后外周血IL-6明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對照組治療前后外周血IL-6無明顯變化（P>0.05）。治療后治療組的外周血IL-6明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組外周血IL-6比較（x±s，pg/mL）

2.5并發(fā)癥

治療期間治療組中3例患者出現(xiàn)一過性惡心后恢復正常，對照組患者未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。療程結束停藥后隨訪3個月治療組復發(fā)4例，對照組復發(fā)11例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（治療組 vs 對照組為9.38% vs 0%，χ2=3.15，P>0.05）。

3 討論

腹股溝疝術后慢性疼痛的發(fā)病率在國內外報道中有很大的差異[10]，由于疼痛是一種主觀感受，受患者個體的年齡、社會生活狀態(tài)、心理因素、語言描述等各方面的影響，對疼痛程度的判斷缺乏客觀標準而不容易把握，因此文獻報道腹股溝疝術后慢性疼痛的發(fā)病率有較大差異可能與此有關，腹股溝疝術后慢性疼痛的效果評價缺乏客觀依據(jù)[11]。VAS是目前臨床疼痛治療時最常用的疼痛定量方法，簡單易行，相對比較客觀、敏感[12]。腹股溝疝術后慢性疼痛患者存在不同程度生活質量的下降，因而對腹股溝疝無張力修補術后患者生活質量的評價顯得更為重要?？暹B舒適度評分CCS是一個有關疝補片修補術后疼痛程度、補片感覺和運動受限性的調查表，可以更加客觀評價腹股溝疝無張力修補術后患者的生活質量。CCS對腹股溝疝術后慢性疼痛患者臨床療效的評價不局限于疼痛程度，可以更全面、客觀地評價患者的舒適性、運動能力、生活滿意度，在國外不同文獻報道中得到肯定[13]。

引起腹股溝疝術后慢性疼痛的原因多種多樣，其發(fā)病機制尚不完全清楚。目前文獻報道認為腹股溝疝術后慢性疼痛多與術中部神經損傷、恥骨炎癥、補片引起的疤痕增生及炎癥反應、疼痛中樞敏化、社會心理因素等相關[14]。腹股溝疝術后慢性疼痛的治療方法概括為保守治療和再次手術治療兩種，保守治療主要包括物理治療、神經阻滯、藥物治療、脈沖射頻治療[15]和心理治療等，亦有文獻報道在腹股溝疝修補中預防性切斷髂腹股溝神經來降低腹股溝疝術后疼痛的發(fā)生率，但是患者術后仍存在麻木不適感[16]。目前臨床多以選擇性COX-2抑制劑治療[17]，病情卻經常反復而無法根治，臨床其他治療方法效果均不甚理想。

中醫(yī)學認為小腹乃足厥陰肝經所循行的部位，該病乃手術中損傷經絡筋脈，血脈受損，血離經脈，停留體內，離經之血而為瘀，氣滯寒凝血瘀導致氣血運行不暢“不通則痛”。少腹逐瘀湯出自清·王清任《醫(yī)林改錯》，由小茴香、干姜、延胡索、沒藥、當歸、川芎、官桂、赤芍、蒲黃、五靈脂組成，具有活血化瘀、溫經止痛的作用，主治少腹瘀血積塊疼痛，或無積塊而痛，或少腹脹痛。現(xiàn)代藥理研究證明其有治療瘀血、消除炎癥、促進血液循環(huán)，并有較強的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、解痙作用[18]，而無明顯毒副反應，臨床上作為治療婦科疾患、部分外科疾患的常用方[19]。

本研究中治療組的有效率高于對照組，提示少腹逐瘀湯止痛效果優(yōu)于選擇性COX-2抑制劑塞來昔布。少腹逐瘀湯中用五靈脂、蒲黃以活血祛瘀、止痛止血為君藥。川芎、赤芍、沒藥、元胡、當歸助君活血祛瘀止痛，且當歸與祛瘀藥合用，祛瘀不傷血，肉桂、炮姜溫經散寒，以行瘀止血，上諸藥共為臣藥。諸藥相合，共奏活血祛瘀、溫經止痛之功。現(xiàn)代藥學研究證明[20]活血化瘀方具有良好的擴張血管、改善循環(huán)、抗缺氧、抗凝、抗纖維化作用，能改善微循環(huán)，消除炎癥反應，促進增生灶的轉化。中醫(yī)認為瘀血既是痛證的致病原因又是疾病發(fā)展的病理產物。腹股溝疝術后慢性疼痛患者多屬氣滯血瘀證，因為手術創(chuàng)傷，致使血脈破損，離經之血留積體內，阻礙氣機，局部微循環(huán)障礙，導致氣血不能濡養(yǎng)臟腑，不榮則痛，從而惡性循環(huán)，久病不去，病癥錯綜復雜。少腹逐瘀湯在活血化瘀方面具有重要作用，此方可能通過活血增加局部血流量，減輕病理產物在血管的堆積，丘玉昌等[21]研究認為少腹逐瘀湯能顯著改善急性血瘀大鼠的全血黏度和血漿黏度，降低急性血瘀大鼠血漿TXB2水平，并能顯著減少醋酸所致小鼠扭體次數(shù)，抑制大鼠棉球肉芽腫的形成。選擇性COX-2抑制劑通過抑制前列腺素的合成卻無法改善腹股溝疝術后患者局部微循環(huán)，因此對照組治療有效率低于治療組可能與上述原因有關。

本研究采用公認、簡單、易操作的視覺模擬評分（VAS）以及卡洛連舒適度評分（CCS），使評價結果更為客觀。研究結果提示治療組的VAS評分、CCS評分均低于對照組，表明少腹逐瘀湯治療效果明顯，可以減輕患者疼痛，明顯提高患者的生活質量。隨著臨床聚丙烯網(wǎng)塞及補片廣泛運用于腹股溝疝無張力修補術，由于聚丙烯補片引起后期的疤痕收縮會造成網(wǎng)片扭曲，其不規(guī)則的表面亦可能刺激并損傷周圍組織，周圍組織及局部神經的炎癥反應導致患者腹股溝區(qū)局部疤痕包塊明顯，從而影響患者的運動功能、疼痛及補片感覺。兩組CCS評分治療后均低于治療前，提示少腹逐瘀湯及選擇性COX-2抑制劑塞來昔布均能改善腹股溝疝術后慢性疼痛患者的生活質量。少腹逐瘀湯治療效果優(yōu)于選擇性COX-2抑制劑塞來昔布，可能因為選擇性COX-2抑制劑塞來昔布僅僅產生止痛作用，而少腹逐瘀湯具有止痛及改善微循環(huán)，減輕補片產生的異物增生反應，因此治療組在CCS評分中的運動功能及補片舒適度等選項得分低于對照組，少腹逐瘀湯在止痛的基礎上可以更好地改善患者的生活質量，提高舒適度。

相關炎癥介質IL-6的測定顯示治療后治療組外周血IL-6明顯低于治療前，提示腹股溝疝術后慢性疼痛的發(fā)生與炎癥反應和手術創(chuàng)傷有關。方步武等[22]研究亦顯示腹部手術引起的炎癥反應可導致外周血IL-6升高。少腹逐瘀湯治療腹股溝疝無張力修補術后疼痛可能與其消除相關炎癥介質如IL-6相關。塞來昔布選擇性抑制COX-2而抑制前列腺素的合成產生止痛作用，因而停藥后患者常出現(xiàn)癥狀復發(fā)、治標不治本的困擾，患者需長期服藥，增加患者的經濟負擔，影響患者的生活質量。而少腹逐瘀湯消除炎癥介質從根本上取得更好的治療效果，體現(xiàn)了中醫(yī)治病求本的治療原則。

綜上所述，少腹逐瘀湯治療腹股溝疝術后慢性疼痛具有效果好、簡便、易行的特點，但本研究亦存在樣本量較小的缺點，隨著腹腔鏡腹股溝疝手術技術和補片材料的不斷發(fā)展，期望為腹股溝疝術后慢性疼痛患者找到更佳的解決方法。

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（收稿日期：2015-09-01）