龔考玲

湖南石門縣人民醫(yī)院長沙醫(yī)學院附屬石門醫(yī)院 石門 415300

卒中后抑郁癥是臨床常見卒中并發(fā)癥，發(fā)病率較高，患者常表現(xiàn)為郁悶、憂傷、興趣減退、情緒低落、體質量減輕以及睡眠障礙等，影響患者的神經(jīng)功能康復以及臨床預后，嚴重時甚至可導致患者死亡［1］。因此，對于卒中后抑郁患者，予以合理有效的抗抑郁治療對促進神經(jīng)功能的恢復并且改善患者的生活質量具有重要意義。本研究對卒中后抑郁患者應用中藥復方制劑郁樂疏以及氟西汀進行治療，均獲得顯著療效，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2011-01—2014-01我院收治的腦卒中后早期抑郁患者123例，隨機分為A組、B組和C組，各41例。A組男18例，女23例，年齡31～72歲，平均（60．54±3．21）歲；病變部位：左半球24例，右半球17例；原發(fā)病類型：11例腦出血，30例腦梗死。B組男16例，女25例，年齡27～74 歲，平均為（61．13±3．32）歲；病變部位：左半球25例，右半球16例；原發(fā)病類型：腦出血12例，腦梗死29例。C組男19例，女24例，年齡25～74歲，平均（61．33±3．47）歲；病變部位：左半球23例，右半球18例；原發(fā)病類型：腦出血13例，腦梗死28例。3組年齡、性別、病變部位以及原發(fā)病類型等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 入組標準

1．2．1 納入標準：①均符合第4屆全國腦血管疾病學術會議上提出的《各類腦血管疾病診斷標準要點》［2］中的診斷標準；②均符合《中國精神障礙分類與診斷標準》（第3版）CCMD-3［3］中的對抑郁癥的診斷標準；③均經(jīng)Zung抑郁自評量表（SDS）［4］篩查顯示SDS≥41 或者經(jīng)Hamilton 抑郁量表（HADM）［4］評價顯示HADM≥20 分且＜35 分者；④均經(jīng)CT 或者MRI檢查證實存在頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦出血或腦梗死；⑤年齡18～75歲，性別不限；⑥至少有一個肢體的肌力≤4級；⑦均無明顯的失語癥，均能夠配合檢查與治療；⑧患者或其家屬均自愿并知情，均簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1．2．2 排除標準：①具有既往卒中史或抑郁癥史者；②年齡＜18～75歲；③合并癡呆、失語癥等而無法配合檢查與治療者；④合并精神疾病史、酗酒史及濫用藥物史者；⑤嚴重心肝肺腎疾病史、藥物過敏者；⑥HADM 評分＞35分者；⑦未按規(guī)定用藥或發(fā)生嚴重并發(fā)癥影響療效判定者。

1．3 方法 3組患者均予以卒中基礎治療，包括密切監(jiān)測和嚴格控制血糖與血壓水平，對于腦梗死患者，予以腸溶阿司匹林口服，100mg／次，于每日清晨頓服，并配合常規(guī)康復治療。A組予以加中藥復方制劑郁樂疏，20mL／次，3次／d，連續(xù)用藥12周為療程。B組予以加服氟西汀，20mg／次，1次／d，連續(xù)用藥12周。C組除常規(guī)治療外不再加用任何抗抑郁藥物。

1．4 觀察指標 分別于治療前及治療后2、4、8、12周采用HADM、SDS量表評價患者的抑郁癥狀變化，同時，采用斯堪的那維亞神經(jīng)卒中量表（SNSS）以及日常生活活動能力Barthel指數(shù)（BI）評價患者的神經(jīng)功能變化。統(tǒng)計2組在觀察期間的不良反應發(fā)生情況。

1．5 統(tǒng)計學分析 本研究數(shù)據(jù)以統(tǒng)計學軟件SPSS 18．0進行分析，以（±s）表示計量資料，經(jīng)t檢驗；以率（%）表示計數(shù)資料，經(jīng)χ2檢驗，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 3組治療前后抑郁癥狀變化比較

2．1．1 3組治療前后HADM 評分比較：3組治療前HADM評分無明顯差異（P＞0．05），治療后A、B組均較治療前顯著降低（P＜0．05）；治療后4 周、8 周及12 周，A、B組HADM評分均顯著低于C組（P＜0．05），A、B組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），見表1。

表1 3組治療前后HADM 評分比較 （±s，分）

表1 3組治療前后HADM 評分比較 （±s，分）

注：與治療前比較，aP＜0．05；與C 組比較，bP＜0．05

組別 治療前治療后2周 4周 8周 12周A組25．49±5．72 22．39±5．71 17．15±5．61ab 14．13±5．25ab 10．81±6．24 ab B組 24．67±6．19 21．81±5．20 16．24±6．13ab 13．24±6．26ab 11．55±5．89ab C組 25．13±5．18 24．13±5．38 22．38±5．84 20．25±5．13 18．47±6．26 a

2．1．2 3組治療前后SDS評分比較：3組治療前SDS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），治療后SDS均顯著降低，且A、B組顯著低于C組（P＜0．05），A、B組間比較無明顯差異（P＞0．05），見表2。

表2 3組治療前后SDS評分比較 （±s，分）

表2 3組治療前后SDS評分比較 （±s，分）

注：與治療前比較，aP＜0．05；與C 組比較，bP＜0．05

組別 治療前治療后2周 4周 8周 12周A組47．45±5．88 40．13±5．25ab 36．19±4．82 ab 36．37±7．81 ab 35．19±5．94 ab B組 46．38±6．31 41．29±4．81 ab 36．72±5．33 ab 35．24±6．28 ab 34．13±6．21 ab C組 47．17±6．25 46．23±5．91 43．41±7．29 41．25±6．09a 40．55±6．23 a

2．2 3組治療前后神經(jīng)功能變化比較

2．2．1 3組治療前后BI比較：3 組治療前BI無明顯差異，治療后3組均顯著提高（P＜0．05），且A、B組顯著高于C組（P＜0．05），A、B組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），見表3。

表3 3組治療前后BI比較 （±s）

表3 3組治療前后BI比較 （±s）

注：與治療前比較，aP＜0．05；與C 組比較，bP＜0．05

組別 治療前治療后2周 4周 8周 12周A組41．59±8．03 51．82±8．31a 66．36±11．85ab 74．14±9．13 ab 82．71±8．65 ab B組 43．66±8．63 50．83±9．78a 63．54±9．31 ab 71．26±8．25 ab 79．29±8．93 ab C組 42．15±7．24 47．45±9．83 56．29±10．15 63．86±8．59 71．55±9．37

2．2．2 3組治療前后SNSS比較：3組治療前SNSS無明顯差異，治療后3組均顯著提高（P＜0．05），且A、B組顯著高于C組（P＜0．05），A、B組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），見表4。

表4 3組治療前后SNSS比較 （±s）

表4 3組治療前后SNSS比較 （±s）

注：與治療前比較，aP＜0．05；與C組比較，b P＜0．05

組別 治療前治療后2周 4周 8周 12周A組29．63±4．45 35．63±4．12a 40．21±4．84ab 46．59±3．41 ab 49．71±4．05 ab B組 30．11±5．91 34．89±5．41a 39．09±5．57 ab 45．24±3．86 ab 51．23±3．85 ab C組 31．05±4．16 33．18±5．79 35．24±5．39 39．65±3．60a 43．15±3．59 a

2．3 3組不良反應比較 A組1例（2．44%）輕度發(fā)熱，B組1例（2．44%）面部潮紅，均經(jīng)減緩滴速后消失，3組均未發(fā)生其他不良反應，安全性較好，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。

3 討論

卒中后抑郁癥的發(fā)病原因和機制目前尚不完全明確，主要認為是由于腦部病變直接作用或肢體障礙所致情緒變化所致。目前大部分學者認為，卒中后抑郁癥多是由于內(nèi)因和外因共同作用所致。其中，內(nèi)因主要指腦部病變導致去甲腎上腺素以及5-羥色胺（5-HT）受體之間的平衡關系失調所致；而外因主要是指社會因素和卒中所致社會、家庭、情感和生理等一系列變化所致心理與生理失衡所致［5］。由于本病的發(fā)生原因不明確，發(fā)生機制復雜，目前尚缺乏統(tǒng)一可靠的診斷標準以及特異性的生化指標，極易漏診，給臨床診療措施的開展造成一定的困難。臨床研究發(fā)現(xiàn)，應用抗抑郁藥物有利于改善卒中后抑郁患者的抑郁癥狀，甚至可能促進其神經(jīng)功能的恢復［6］。氟西汀是一種選擇性5-HT 再攝取抑制劑，其可抑制患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸前回收釋放的5-HT，從而改善患者的抑郁狀態(tài)［7］。Hamilton抑郁量表以及Zung抑郁自評量表是目前臨床評價抑郁狀態(tài)的主要工具，具有較好的信度和效度，但臨床使用不盡相同，本研究應用上述兩個量表進行抑郁狀態(tài)評價，以準確評估治療效果。研究結果顯示，B組應用氟西汀治療后，HADM 及SDS評分均相比于治療前顯著降低，且顯著低于C組，證實了氟西汀能夠有效改善患者的抑郁癥狀。此外，B組的BI及SNSS評分均較治療前顯著降低，且顯著低于C組，推測氟西汀治療卒中后抑郁有利于改善患者的抑郁癥狀，促進神經(jīng)功能的康復。分析其原因，可能是由于患者的抑郁狀態(tài)逐漸改善，可促使患者的心理與生理之間的關系趨于平衡，還有利于提高其治療參與性和積極性，從而進一步提高治療效果［8］。此外，氟西汀能夠增強5-HT 遞質所具有的功能，從而激活神經(jīng)纖維傳導以及運動功能，有效促進神經(jīng)功能的康復［9］。

祖國醫(yī)學認為，卒中后抑郁屬于“中風”、“郁證”的范疇，郁證屬于中風變證，主要是由于氣機郁滯以及情志不舒所致。情志損傷可致脾失運化、肝失疏泄、心神失常以及臟腑氣血陰陽失調，進而引起五臟不和，病久可導致氣機受阻以及痰火內(nèi)盛，并導致心神不寧，故而衍生為百證，故應治以暢達氣機和疏肝解郁之法［10］。郁樂疏主要由郁金、柴胡、石菖蒲、梔子、丹參和延胡索等藥物組成，方中郁金、柴胡、延胡索、丹參以及菖蒲具有寧心安神和疏肝理氣之功效，對于情緒低落、心情抑郁、思慮過度以及悲觀失望等癥狀具有顯著療效。此外，郁金、丹參以及延胡索等具有活血化瘀的功能，能夠解除中風病機中的血瘀之證，還可緩解肝郁氣滯引起的血瘀，實現(xiàn)標本兼治的效果［11］。全方具有疏肝解郁、行氣活血以及寧心安神等功效，對于郁證療效頗佳?，F(xiàn)代藥理學研究顯示，石菖蒲具有改善膽堿能神經(jīng)功能、去甲腎上腺素能或調節(jié)大腦5-HT 水平等功效；梔子提取物有利于延長患者的睡眠時間，而延胡索的主要成分延胡索乙素具有較好的催眠效果，均有利于改善患者的睡眠質量，緩解抑郁癥狀；柴胡制劑及其有效成分柴胡皂苷具有較好效果［12］。臨床研究表明，郁樂疏具有抑制血小板凝集以及降低血液黏稠度的功效，能夠有效改善患者的血液流動力學，有效促進腦部血液循環(huán)，從而改善腦組織代謝狀態(tài)，進而促進患者神經(jīng)功能的康復。此外，郁樂疏能夠調節(jié)神經(jīng)遞質，從而改善患者的抑郁癥狀，也有利于改善神經(jīng)功能［13］。本研究中，A組應用郁樂疏進行治療，HADM 以及SDS評分均相比于治療前顯著降低，且顯著低于C組，BI及SNSS評分均較治療前顯著降低，且顯著低于C組，與靳玉東等［14］報道結果一致。表明郁樂疏同樣能夠改善患者的抑郁狀態(tài)，并促進神經(jīng)功能康復，且治療期間除1例輕度發(fā)熱外，未見其他不良反應，安全性較好。

綜上所述，中藥復方制劑郁樂疏與西藥氟西汀治療卒中后抑郁均具有良好效果，均可促進抑郁癥狀的改善以及神經(jīng)功能的康復，以郁樂疏的效果略優(yōu)，但受樣本量以及個體差異的影響，統(tǒng)計結果可能存在一定的偏差，兩者的具體療效還有待大樣本對比研究。但可以肯定的是，在常規(guī)卒中治療的基礎上，應用郁樂疏或氟西汀對于腦卒中后抑郁患者的抑郁癥狀以及神經(jīng)功能均具有顯著改善效果，且安全性好，值得進一步研究和推廣應用。

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