李 光 黃純真 黃 毅 黃建榮 黃冠斌 藍(lán) 歡 趙冠焱廣西民族醫(yī)院 南寧 530001

圓形顱骨磨鉆在開顱術(shù)中的應(yīng)用研究

李 光 黃純真 黃 毅 黃建榮 黃冠斌 藍(lán) 歡 趙冠焱
廣西民族醫(yī)院 南寧 530001

目的 檢驗(yàn)圓形顱骨磨鉆在開顱術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選用硬膜外血腫和高血壓腦出血患者各20例，兩類患者各用圓形顱骨磨鉆開顱10例，電鉆、銑刀開顱10例。結(jié)果 硬膜外血腫組2種方法開顱時(shí)間、手術(shù)耗時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；高血壓腦出血組開顱時(shí)間、手術(shù)耗時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。圓形顱骨磨鉆開顱無骨孔殘留，顱骨損傷較小，完整性保持較好。結(jié)論 圓形顱骨磨鉆結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，易操作，對(duì)顱骨損傷較小，出血量少，特別是硬膜外血腫開顱效率更高，能較好保持顱骨完整性，為基層醫(yī)院開顱術(shù)增加了一種選擇方案。

圓形；顱骨磨鉆；幕上開顱術(shù)

我院2011-05—2013-02選取硬膜外血腫和高血壓腦出血患者各20例，分別采用圓形顱骨磨鉆和電鉆、銑刀開顱，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象及分組 入選條件：需要手術(shù)清除的幕上血腫不需行去骨瓣減壓的患者。于2011-05—2013-02共收治符合條件急性硬膜外血腫和高血壓腦出血患者，均行頭顱CT檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）枕下幕下病變；（2）竇區(qū)的血腫；（3）多發(fā)廣泛粉碎骨折伴硬膜外血腫；（4）術(shù)前GCS評(píng)分≥6分；（5）不伴其他重要器官的功能不全。40例患者中急性硬膜外血腫20例和幕上高血壓腦出血20例，根據(jù)開顱工具不同隨機(jī)分為圓形顱骨磨鉆開顱手術(shù)組、常規(guī)電鉆銑刀開顱組。急性硬膜外血腫行圓形顱骨磨鉆開顱組術(shù)10例（A組）男8例，女2例；年齡20～62歲，平均36歲；出血量36～105mL，平均64.9 mL；清醒4例，淺昏迷4例，中昏迷2例；受傷后及昏迷前均有不同程度頭痛6例，嘔吐4例，躁動(dòng)3例，肢體偏癱7例，合并對(duì)沖傷5例，單純急性硬膜外血腫5例，有線形骨折8例。電鉆銑刀開顱組（B組），男9例，女1例；年齡23～65歲，平均41.5歲；出血量38～95mL，平均64.3mL；清醒3例，淺昏迷5例，昏迷2例，受傷后及昏迷前有不同程度頭痛5例，嘔吐4例，躁動(dòng)4例，肢體偏癱6例，合并對(duì)沖傷4例，單純急性硬膜外血腫6例，線形骨折7例。幕上高血壓腦出血圓形顱骨磨鉆開顱（C組），男6例，女4例；年齡46～75歲，平均61歲；出血量35～65 mL，平均48.2 mL；清醒2例，淺昏迷6例，中昏迷2例，頭痛嘔吐3例，躁動(dòng)5例，肢體偏癱8例，GCS評(píng)分6～15分。電鉆銑刀開顱（D組），男7例，女3例；年齡48～74歲，平均61.9歲；出血量35～68mL，平均50mL；清醒3例，淺昏迷5例，中昏迷2例；頭痛嘔吐2例，躁動(dòng)6例，肢體偏癱8例。

1.2 工具介紹 圓形顱骨磨鉆由骨科鉆改良而成，由槍把、一副12 V充電電池、鉆桿、圓形磨鉆頭四大部分組成見圖1，鉆速800 r/min，有6cm、5cm、4.5cm、4cm、3.5cm、3cm、2cm等多個(gè)直徑不同的圓形磨鉆頭備用。鉆頭前端有細(xì)小堅(jiān)固的金鋼砂鑲附著，能鉆開堅(jiān)硬的顱骨（見圖2），熟練操作后很少傷及硬腦膜。

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)術(shù)前頭顱CT影像對(duì)血腫嚴(yán)格定位，在全麻氣管導(dǎo)管插管下行開顱血腫清除術(shù)。圓形顱骨磨鉆開顱：（1）幕上硬膜外血腫，采用直切口5～8cm，依血腫大小，取出相應(yīng)的磨鉆頭，切開頭皮至鉆開顱骨取出圓形骨瓣數(shù)分鐘內(nèi)可完成，真正鉆開顱骨瓣幾乎不足1min，因硬膜外血腫已將硬膜從顱骨下剝離分開，開顱時(shí)無損傷硬腦膜顧慮，開顱速度極快；骨瓣一般以血腫最厚部位為中心較合適，利于開骨瓣及血腫清除，且血腫最厚處多是出血主要部位，硬膜上的動(dòng)脈或靜脈出血時(shí)予電凝或懸吊止血；對(duì)于血腫邊緣殘留少許血腫不一定徹底清除，避免硬膜進(jìn)一步剝離出現(xiàn)新的硬膜外血腫，懸吊硬膜，可起到止血效果，回納骨瓣固定。放置硬膜外引流管縫合頭皮。（2）幕上高血壓腦出血：依頭顱CT嚴(yán)格對(duì)血腫定位，取頭皮直切口4～7cm，常用3～4cm磨鉆頭行開顱術(shù)。切開頭皮至鉆開圓形顱骨瓣數(shù)分鐘可完成，星狀剪開硬腦膜，在血腫距皮層最近處，避開功能區(qū)，于無血管之處用腦穿刺針抽吸證實(shí)后，切開皮層造瘺至血腫腔，血腫位置較淺時(shí)可在直視下清除血腫，血腫位置較深時(shí)可用神經(jīng)內(nèi)鏡軸助手術(shù)清除。術(shù)中吸血腫時(shí)宜在血腫腔中央，吸力不可太大，盡量避免電凝血腫腔壁，以免損傷神經(jīng)組織，若動(dòng)脈活動(dòng)性出血，可電凝止血。對(duì)與血管粘連過緊密的小血塊，不宜強(qiáng)求吸除，清除血腫后，于血腫腔反復(fù)用生理鹽水沖洗至清亮，留置引流管縫合硬膜，固定圓形骨瓣，對(duì)于血腫破入腦室者，可行腦室穿刺外引流。電鉆銑刀開顱組，采用“∩”皮瓣，常規(guī)手術(shù)清除血腫，切口及骨瓣依血腫大小設(shè)計(jì)，骨窗緣盡可能靠近血腫邊緣。在全麻下開顱鋸開骨瓣，清除血腫后止血，懸吊硬膜，置回骨瓣固定，血腫腔放引流管。

圖1 圓形顱骨磨鉆

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPPS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（％）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組開顱時(shí)間、手術(shù)耗時(shí)、顱骨出血比較 見表1、表2。

表1 硬膜外血腫手術(shù)組治療結(jié)果比較 （±s）

表1 硬膜外血腫手術(shù)組治療結(jié)果比較 （±s）

注：2組比較，＊P＜0.05

類型 開顱時(shí)間（min）手術(shù)耗時(shí)（min）出血量（m L）圓形顱骨磨鉆開顱3.5±1.3 45.0±11.0 4.0±1.5電鉆、銑刀開顱 6.4±2.5＊60.0±13.0＊4.0±1.8

表2 幕上高血壓腦出血組治療結(jié)果比較（±s）

表2 幕上高血壓腦出血組治療結(jié)果比較（±s）

組別 開顱時(shí)間（min）手術(shù)耗時(shí)（min）顱骨出血量（m L）圓形顱骨磨鉆開顱4.2±1.5 70.0±10.5 4.0±1.7電鉆、銑刀開顱4.0±1.6 72.0±8.0 4.0±1.6

2.2 手術(shù)后6個(gè)月預(yù)后比較 硬膜外血腫預(yù)后采用GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，分為良好（5分）、中殘（4分）、重殘（3分）、植物生存（2分）和死亡（1分）。A組恢復(fù)良好9例，中殘1例，無重殘，無植物生存和死亡患者。B組恢復(fù)良好8例，中殘2例，無重殘及植物生存死亡。術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分A組為（4.91±0.33）分，B組（4.9±0.20）分，2組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。幕上高血壓腦出血手術(shù)，C組良好3例，中殘4例，重殘2例，死亡1例，死于嚴(yán)重肺部感染。D組良好3例，中殘5例，重殘1例，1例放棄治療出院死亡。

3 討論

圓形顱骨磨鉆特點(diǎn)：（1）結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、操作方便、易學(xué)、價(jià)格低、磨鉆頭結(jié)實(shí)耐用、不易損壞、易保養(yǎng)且攜帶方便，利于應(yīng)急出診和搶險(xiǎn)救災(zāi)使用，易普及和推廣，比起笨重昂貴的氣電鉆、銑刀有其自身獨(dú)到優(yōu)勢(shì)，特別是在硬膜外血腫手術(shù)上更加明顯，由于在硬膜外血腫形成時(shí)，硬膜已和顱骨分離，操作時(shí)可適當(dāng)加力，則可大大縮短開顱時(shí)間。從前期病例對(duì)比看，圓形磨鉆比銑刀開顱快3～5min，可明顯提高手術(shù)效率，對(duì)于搶救危重病人爭(zhēng)取寶貴時(shí)間，也縮短手術(shù)時(shí)間，節(jié)約了醫(yī)療資源。有學(xué)者認(rèn)為開顱手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)是術(shù)后顱內(nèi)感染得原因之一［1］，故手術(shù)時(shí)間縮短有利于減少顱內(nèi)感染發(fā)生率。（2）多數(shù)情況下僅需直切口5～8cm，用乳突牽開器牽開即可暴露滿意，因不需要鉆空及使用線鋸、線鋸導(dǎo)板等，切口和皮瓣都可做到最小，因而有利于根據(jù)頭皮血供特點(diǎn)、美容需要設(shè)計(jì)切口［2］。無骨孔殘留，僅有2.0mm的圓形開顱縫線，骨瓣復(fù)位后美觀，消除患者頭顱存在骨孔的恐懼心理。符合微創(chuàng)侵襲手術(shù)原則，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀，患者樂于接受符合美容要求［3］。（3）用圓形顱骨磨鉆開顱時(shí)出血較少是由于鉆頭上有細(xì)小金鋼砂，摩擦?xí)r溫度較高，把細(xì)小的顱骨粉黏堵或半堵住板障血管，故出血減少。（4）圓形顱骨磨鉆結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，有2～8cm多種不同口徑的磨鉆頭，依開顱大小需選擇用一般直徑為3～5cm骨窗可滿足顱內(nèi)相當(dāng)部分手術(shù)操作的要求。如用直徑較小的磨鉆頭開顱亦可變成微骨窗開顱手術(shù)，這取決于手術(shù)者的技能和具體病變情況，也對(duì)正常腦組織的影響變小，對(duì)保護(hù)正常腦組織更加有利。

實(shí)際操作時(shí)，要注意幾個(gè)問題：（1）圓形顱骨磨鉆開顱的入路適應(yīng)證：不僅在腦淺表的、小體積的病灶適應(yīng)，顱內(nèi)深部位亦可使用?？奢o以神經(jīng)內(nèi)鏡，通過電視屏幕多方位觀察深部病變情況，與常用的手術(shù)入路無明顯差別，只是依病變大小不同而選用不同直徑的圓形磨鉆頭。因此，在大腦半球的大多數(shù)病變及部分顱底病變均可使用，尤其在基層醫(yī)院常見的腦出血、硬膜外血腫、慢性硬膜下多房隔血腫更適宜開展和使用。由于上矢狀竇、橫竇、竇匯等血竇處血流量大，不易止血，為了安全，我們對(duì)竇區(qū)病變尚未嘗試用圓形磨鉆開顱，以免損傷血竇，造成嚴(yán)重后果。對(duì)于急性顱內(nèi)壓明顯增高需急診手術(shù)，特別是腦疝病人，需要徹底減壓，改善高顱壓者，不宜使用此法，還應(yīng)采用大骨瓣開顱［4］。（2）圓形顱骨磨鉆的結(jié)構(gòu)在彎曲面顱骨上的應(yīng)用技巧。顱骨是一個(gè)類橢圓形半球體，在顱蓋上各方向的球面彎曲度不一定完全相同，兩顳上線以下彎曲度較小，而額顳、額、顳頂、枕頂和枕部彎曲較大，因此用圓形顱骨磨鉆開顱時(shí)，開顳側(cè)在圓弧上各方向用力要相等。在彎曲度較大的顱骨面開顱時(shí)，則要依圓形磨鉆頭平面與顱骨彎曲接觸的先后、深淺和角度等不斷改變?cè)趫A弧線上的用力點(diǎn)，以免磨鉆過深傷及硬腦膜、腦組織和血管。在操作過程中還可以邊磨鉆邊觀察或用神經(jīng)剝離子探查是否已達(dá)硬膜。也可不完全磨鉆開顱骨，保留一薄層骨質(zhì)，不妨礙把圓形骨瓣撬出。骨槽縫寬為2.0mm，由于垂直鋸入骨質(zhì)，無骨斜面支持骨瓣，故關(guān)顱時(shí)可用縫線或鈦網(wǎng)碎片或金屬接骨螺釘固定圓形骨瓣。目前為止，用圓形顱骨磨鉆開顱術(shù)中僅2例傷及硬腦膜，無腦血管及腦組織損傷。（3）為能按原位置放回骨瓣，可在骨窗及相應(yīng)的小骨瓣處作記號(hào)，按記號(hào)標(biāo)志對(duì)應(yīng)放回骨瓣，如有硬膜破損要進(jìn)行修補(bǔ)，可用無縫合硬腦膜補(bǔ)片修補(bǔ)。需要放置引流管的僅需在骨瓣或骨窗緣用咬骨鉗咬出骨槽即可。

通過研究，我們認(rèn)為，圓形顱骨磨鉆在硬膜外血腫開顱時(shí)具有明顯優(yōu)勢(shì)，開顱時(shí)間、手術(shù)耗時(shí)均較短，而在其他病種開顱的時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量等與銑刀基本相同，但圓形顱骨磨鉆結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、價(jià)格低、便于攜帶、易操作、開顱無骨孔殘留、骨瓣復(fù)位后美觀，且其他開顱工具不具有，故易普及，尤其在基層醫(yī)院具有較高的推廣價(jià)值。

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（收稿2014-01-19）

R651.1+1

A

1673-5110（2015）01-0070-02