賴興建，張 波，姜玉新，李建初，楊 筱，趙瑞娜，朱沈玲

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學科，北京100730

超聲影像和病理測量甲狀腺乳頭狀癌的差異

賴興建，張 波，姜玉新，李建初，楊 筱，趙瑞娜，朱沈玲

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學科，北京100730

目的 比較超聲和病理測量甲狀腺乳頭狀癌尺寸的差異，討論引起差異的原因。方法 回顧性分析2012年12月至2013年5月在北京協(xié)和醫(yī)院接受術(shù)前甲狀腺超聲并經(jīng)手術(shù)病理證實為甲狀腺乳頭狀癌的患者148例，按照結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、邊界、是否含有囊性成分以及是否合并橋本氏病分成不同亞組比較超聲和病理的測量差異。結(jié)果 甲狀腺癌結(jié)節(jié)最大徑的超聲測量結(jié)果為(1．58±0．94)cm，明顯高于病理測量的(1．33±0．84)cm(P=0．000)。70．9% (105/ 148)結(jié)節(jié)超聲測量結(jié)果大于病理測量結(jié)果，17．6%(26/148)結(jié)節(jié)超聲測量結(jié)果小于病理測量結(jié)果。1．1～1．4 cm組最大徑的超聲和病理測量結(jié)果間差異無統(tǒng)計學意義 ［(1．21±0．11)cm比(1．11±0．32)cm，P=0．062］，0．1～1．0 cm組最大徑的超聲測量結(jié)果為(0．75±0．19)cm，明顯高于病理測量的(0．62±0．23)cm(P=0．000)，≥1．5 cm組最大徑的超聲測量結(jié)果為(2．48±0．70)cm，也明顯高于病理測量的(2．03±0．81)cm(P=0．000)。結(jié)論 超聲和病理測量甲狀腺乳頭狀癌尺寸存在顯著差異，1．1～1．4 cm結(jié)節(jié)測量結(jié)果更易一致。

甲狀腺;乳頭狀癌;超聲;病理;尺寸

Acta Acad Med Sin，2015，37(3):305-308

美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南指出，如果超聲檢查中未發(fā)現(xiàn)可疑的惡性特征，那么小于1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)無需接受進一步評估，但大于1．5 cm的實性結(jié)節(jié)無論是否存在超聲惡性特征均需細針穿刺活檢(fne needle aspiration，F(xiàn)NA)［1］。此外，大于4 cm的甲狀腺癌需要行甲狀腺全切術(shù)，但如果結(jié)節(jié)小于4 cm，又無其他高危因素，那么根據(jù)臨床判斷也可以僅行單側(cè)甲狀腺切除術(shù)［1］。由此可見，超聲測量甲狀腺結(jié)節(jié)大小在術(shù)前評估中比較重要，但目前比較超聲和手術(shù)病理測量結(jié)節(jié)大小的相關(guān)數(shù)據(jù)非常有限［2-3］，本研究比較了超聲和病理測量甲狀腺乳頭狀癌尺寸的差異，討論了引起差異的原因，以期為今后的臨床工作提供參考。

對象和方法

對象 2012年12月至2013年5月在北京協(xié)和醫(yī)院就診并經(jīng)手術(shù)病理證實為甲狀腺乳頭狀癌、術(shù)前超聲資料完整的患者148例，其中，男32例(21．6%)，女116例(78．4%)，平均年齡(41．2±11．9)歲(15～71歲)，中位年齡40歲。所有患者均接受了甲狀腺全部或部分切除術(shù)，病理證實81例(54．7%)為單發(fā)性乳頭狀癌，67例(45．3%)為多灶性乳頭狀癌。

方法 對于多灶性乳頭狀癌病例，選擇最大的腫瘤結(jié)節(jié)比較超聲和病理測量結(jié)果，共有148個結(jié)節(jié)的大小獲得比較。甲狀腺和病理均測量結(jié)節(jié)的上下、左右和前后徑3個徑，選擇3個徑中的最大徑進行比較。對于囊實性結(jié)節(jié)，僅比較結(jié)節(jié)中實性成分大小。

甲狀腺超聲:術(shù)前均由經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)生對甲狀腺進行常規(guī)超聲檢查，測量可疑惡性結(jié)節(jié)的大小，保存二維及彩色多普勒圖像。采用的超聲診斷儀通常為Philips IU 22，探頭頻率為8～15 MHz。提示惡性結(jié)節(jié)的征象包括縱橫比大于1、邊緣毛刺、極低回聲、點狀鈣化、局限性豐富血流等［4］。對于邊界模糊、邊緣不規(guī)則以及周邊出現(xiàn)暈的結(jié)節(jié)，超聲醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗確定病變與正常實質(zhì)的分界，測量結(jié)節(jié)大小。

病理學檢查:手術(shù)切除甲狀腺結(jié)節(jié)后，新鮮標本立即送至病理科，由經(jīng)驗豐富的病理科醫(yī)生在福爾馬林浸泡之前用標尺測量結(jié)節(jié)大小。

統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11．5統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用Pearson相關(guān)系數(shù)估計超聲和病理測量結(jié)果的相關(guān)性，配對t檢驗評價超聲和病理測量結(jié)果的差異，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

甲狀腺癌結(jié)節(jié)最大徑的超聲測量結(jié)果為(1．58± 0．94)cm(0．3～4．7 cm)，明顯高于病理測量的(1．33±0．84)cm(0．3～4．5 cm)(P=0．000)。超聲和病理測量甲狀腺乳頭狀癌最大徑存在顯著相關(guān)性(r=0．848，P=0．000) (圖1)。148例患者中，105 例(70．9%)超聲測量結(jié)果大于病理測量結(jié)果，26例(17．6%)超聲測量結(jié)果小于病理測量結(jié)果，17例(11．5%)超聲測量結(jié)果等于病理測量結(jié)果。

圖1 超聲和病理測量甲狀腺乳頭狀癌最大徑的相關(guān)性(r= 0．848，P=0．000)Fig 1 Correlation between ultrasond and pathologic measuremnts of the maximal diameters of papillary thyroid carcinoma(r= 0．848，P=0．000)

按照超聲測量大小將甲狀腺乳頭狀癌分為0．1～1．0 cm(n=50)、1．1～1．4 cm(n=37)和≥1．5 cm(n=61)3組，結(jié)果顯示，1．1～1．4 cm組最大徑的超聲和病理測量結(jié)果間差異無統(tǒng)計學意義 ［(1．21± 0．11)cm比(1．11±0．32)cm，P=0．062］，0．1～1．0 cm組最大徑的超聲測量結(jié)果為(0．75±0．19)cm，明顯高于病理測量的(0．62±0．23)cm(P=0．000)，≥1．5 cm組最大徑的超聲測量結(jié)果為(2．48±0．70)cm，也明顯高于病理測量的(2．03±0．81)cm(P=0．000)。

按照形態(tài)將甲狀腺乳頭狀癌分成規(guī)則(n=16)和不規(guī)則(n=132)2組，結(jié)果顯示，規(guī)則組最大徑的超聲測量結(jié)果為(1．78±1．37)cm，明顯高于病理測量的(1．31±0．80)cm(P=0．013);不規(guī)則組最大徑的超聲測量結(jié)果為(1．56±0．87)cm，也明顯高于病理測量的(1．56±0．87)cm(P=0．000)。

按照邊界將甲狀腺乳頭狀癌分成邊界清晰(n= 36)和不清晰(n=112)2組，結(jié)果顯示，邊界清晰組最大徑的超聲測量結(jié)果為(1．88±1．16)cm，明顯高于病理測量的(1．57±0．99)cm(P=0．003);邊界不清晰組最大徑的超聲測量結(jié)果為(1．48±0．83)cm，也明顯高于病理測量的(1．25±0．77)cm(P= 0．000)。

按照是否含有囊性成分將甲狀腺乳頭狀癌分成實性(n=134)和囊實性(n=14)2組，結(jié)果顯示，實性組最大徑的超聲測量結(jié)果為(1．52±0．89)cm，明顯高于病理測量的(1．29±0．81)cm(P= 0．003);囊實性組最大徑的超聲測量結(jié)果為(2．19± 1．16)cm，也明顯高于病理測量的(1．71±0．99)cm(P=0．017)。

按照是否合并有橋本氏病將甲狀腺乳頭狀癌分成未合并橋本氏病(n=134)和合并橋本氏病(n=14) 2組，結(jié)果顯示，未合并橋本氏病組最大徑的超聲測量結(jié)果為(1．60±0．97)cm，明顯高于病理測量的(1．35±0．87)cm(P=0．000);合并橋本氏病組最大徑的超聲測量結(jié)果為(1．52±0．81)cm，也明顯高于病理測量的(1．18±0．67)cm(P=0．002)。

討論

本研究結(jié)果顯示，甲狀腺乳頭狀癌的術(shù)后病理測量大小與術(shù)前超聲測量大小存在顯著差異。按照結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、邊界、是否含有囊性成分以及是否合并橋本氏病分成不同亞組比較后發(fā)現(xiàn)，只有1．1～ 1．4 cm亞組超聲和病理測量結(jié)果無顯著差異，其他亞組均有顯著性差異。這提示，中等大小的甲狀腺癌結(jié)節(jié)更容易獲得超聲和病理測量結(jié)果一致，其他特征的甲狀腺癌結(jié)節(jié)均會在超聲和病理測量中出現(xiàn)差異。

本研究中，大多數(shù)病例(70．9%)的病理測量結(jié)果均小于術(shù)前超聲測量結(jié)果，推測其原因可能與超聲和病理測量的方法不同有關(guān):(1)超聲測量中，超聲醫(yī)生在矢狀切面和橫斷切面動態(tài)觀察整個結(jié)節(jié)，然后在估測最大的矢狀切面測量長徑和前后徑，在估測最大的橫斷切面測量橫徑。因此，對于形態(tài)規(guī)則、邊界清晰的結(jié)節(jié)，超聲測量的最大徑能較為準確地反映結(jié)節(jié)的最大徑。而病理測量中，病理醫(yī)生根據(jù)估計的長軸測量最大徑，因此測量的最大徑可能小于結(jié)節(jié)的最大徑［5-6］。(2)超聲在活體上測量結(jié)節(jié)大小，而病理在切除血供的結(jié)節(jié)上測量大小，并且不一定是最大切面，因此也可能會導(dǎo)致病理測量結(jié)果小于術(shù)前超聲測量結(jié)果。此外，有的結(jié)節(jié)可能只有其中一部分為癌，這種情形也可能導(dǎo)致超聲測量結(jié)果大于病理測量結(jié)果［7］。(3)對于邊界不清或合并橋本氏病的結(jié)節(jié)，超聲醫(yī)生可能無法準確鑒別正常的甲狀腺實質(zhì)和腫瘤組織，導(dǎo)致測量結(jié)果可能比實際大小偏大，也可能比實際大小偏?。?］;而病理醫(yī)生對此類結(jié)節(jié)的測量也不能更為準確，因此，超聲測量結(jié)果也可以出現(xiàn)小于病理測量結(jié)果。本研究中，就有26例(17．6%)超聲測量結(jié)果小于病理測量結(jié)果。

超聲測量中，垂直于聲束的徑線測量最準確，平行于聲束的徑線測量最不準確，其原因是超聲波在不同介質(zhì)中傳播速度略有不同，而超聲診斷儀計算所使用的速度是平均速度。最常見的例子就是在測量胎兒股骨長度時，要盡量讓股骨與探頭平行，否則測量值會偏小，因為超聲波在骨骼中的傳播速度更快。對于甲狀腺結(jié)節(jié)，病變組織與正常實質(zhì)的超聲波傳播速度差別不大，因此由于聲束方向引起的前后徑測量誤差可以忽略不計。

以往比較超聲和手術(shù)病理測量結(jié)節(jié)大小的相關(guān)數(shù)據(jù)較少。Deveci等［3］研究發(fā)現(xiàn)，對于最大徑大于1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲和病理測量一致性不足56%;對于最大徑大于2 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲和病理測量一致性只有34．5%。該研究中的結(jié)節(jié)包括良性和惡性的各種結(jié)節(jié)。Bachar等［2］進行的研究僅納入甲狀腺單發(fā)實性乳頭狀癌，結(jié)果顯示，超聲和病理測量差異在大于1．5 cm的結(jié)節(jié)中最顯著。本研究結(jié)果與上述研究相近。

盡管超聲是甲狀腺結(jié)節(jié)的首選評估方法，但也有其不足之處［8］。超聲的操作者依賴性較強，導(dǎo)致操作者之間一致性下降。Brauer等［9］研究發(fā)現(xiàn)，超聲測量甲狀腺結(jié)節(jié)大小的觀察者間變異為49．0%。Choi等［10］研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)生之間一致性較好，準確率可達82．8%。

綜上，本研究結(jié)果顯示，超聲和病理測量甲狀腺乳頭狀癌大小存在顯著差異，1．1～1．4 cm的甲狀腺癌結(jié)節(jié)更容易獲得超聲和病理測量結(jié)果的一致。

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Discrepancy of Papillary Thyroid Carcinoma Sizes Measured by Ultrasonography and Pathology

LAI Xing-jian，ZHANG Bo，JIANG Yu-xin，LI Jian-chu，YANG Xiao，ZHAO Rui-na，ZHU Shen-ling

Department of Ultrasound，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

Objective To compare the size of papillary thyroid carcinoma on ultrasonography(US) and the actual size measured during histological examination and to discuss the potential causes of such discrepancy．Methods A total of 148 patients with histologically confirmed papillary thyroid carcinoma underwent thyroid surgery in our center from December 2012 to May 2013．Patients were stratified based on the size，morphology，margin，cystic component，and presence of Hashimoto’s disease to compare the discrepancy of the US and pathalogical measurements．Results The mean sizes of the nodules measured by US and pathology were(1．58± 0．94)cm and(1．33±0．84)cm，respectively(P=0．000)．In 70．9% (105/148)of the nodules，the sizes measured by US were larger than those measured by pathology．In 17．6% (26/148)of the nodules，the sizes measured by US were smaller than those measured by pathology．In 1．1-1．4 cm size subgroup，the difference between mean ultrasound diameter and pathologic diameter was not significant［(1．21±0．11)cm vs．(1．11±0．32)cm，P=0．062］．In 0．1-1．0 cm size subgroup，the mean sizes of the nodules measured byUS and pathology were(0．75±0．19)cm and(0．62±0．23)cm，respectively(P=0．000)．In≥1．5 cm size subgroup，the mean sizes of the nodules measured by US and pathology were(2．48±0．70)cm and(2．03±0．81)cm(P=0．000)．Conclusions There is a significant discrepancy between US and pathologic size measurements for papillary thyroid carcinoma．However，for nodules sized 1．1-1．4 cm，the ultrasound and pathologic measurements are more likely to be consistent．

thyroid;papillary carcinoma;sonography;pathology;size

JIANG Yu-xin Tel:010-69155491，F(xiàn)ax:010-69155402，E-mail:yuxinjiangxh@163．com

R445．1

A

1000-503X(2015)03-0305-04

10．3881/j．issn．1000-503X．2015．03．011

2014-12-22)

姜玉新 電話:010-69155491，傳真:010-69155402，電子郵件:yuxinjiangxh@163．com

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