崔旭蕾，馬滿嬌，王 玲，虞雪融，黃宇光

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京100730

性別對瑞芬太尼抑制全身麻醉蘇醒期嗆咳反射作用的影響

崔旭蕾，馬滿嬌，王 玲，虞雪融，黃宇光

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京100730

目的 探討性別對靶控輸注瑞芬太尼抑制全身麻醉蘇醒期嗆咳反射作用的影響。方法 選擇甲狀腺切除手術患者男(M組)、女(F組)各25例，術中以七氟烷和靶控輸注瑞芬太尼維持麻醉，手術結束即刻關閉所有吸入麻醉藥，繼續(xù)維持瑞芬太尼效應室濃度2 ng/ml靶控輸注直至拔管結束，記錄拔管期間患者嗆咳評分、血壓、心率(HR)，拔管后呼吸頻率、鎮(zhèn)靜評分和咽痛評分。結果 拔管期間嗆咳評分為0分或1分的患者在F組所占比率明顯高于M組(88%比64%，P=0．047)。M組拔管期間平均動脈壓(P=0．025，P=0．037)及HR(P=0．035)均較術前明顯增高。結論 性別可能會影響瑞芬太尼預防全身麻醉蘇醒期嗆咳反射的效果。與男性相比，瑞芬太尼效應室濃度為2 ng/ml時，抑制女性患者嗆咳反射效果更好，血流動力學更穩(wěn)定。

瑞芬太尼;麻醉恢復期;嗆咳;性別

Acta Acad Med Sin，2015，37(3):335-338

全身麻醉蘇醒拔管期由于麻醉減淺，氣管導管或分泌物等對氣道的刺激常可誘發(fā)嗆咳反射，并由此導致一系列不良后果，如短暫而劇烈的血壓(blood pressure，BP)升高、心率(heart rate，HR)增快，嗆咳動作本身引起的胸內(nèi)壓、顱內(nèi)壓升高，甚至可導致縫線斷裂、傷口出血等嚴重并發(fā)癥［1-2］。靶控輸注(target-controlled infusion，TCI)短效阿片類藥物瑞芬太尼，因可有效抑制嗆咳反射并在停藥后不產(chǎn)生明顯的呼吸抑制作用，而被用于確保全身麻醉患者蘇醒拔管期的平穩(wěn)過渡［3-4］。然而，以往文獻推薦的瑞芬太尼抑制嗆咳反射的TCI效應室濃度(effect-site concentration，Ce)不盡相同，范圍在 1．46～2．5 ng/ml間［5-7］。有研究顯示，性別可影響阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用［8］，與其影響μ和k受體激動劑的作用有關。因為存在于腦干的μ和k受體負責調(diào)節(jié)嗆咳反射［9］。故明確性別是否會影響瑞芬太尼抑制嗆咳反射作用的效果，將有助于臨床麻醉醫(yī)生選擇合適的Ce。本研究擬通過前瞻性對照研究，于全身麻醉蘇醒期按Ce 2 ng/ml TCI輸注瑞芬太尼，比較性別對其抑制嗆咳反射作用的影響，同時觀察血流動力學變化情況。

對象和方法

對象 2014年4月至2014年12月在北京協(xié)和醫(yī)院擬于全身麻醉下行甲狀腺手術的患者男(M組)、女(F組)各25例。入選標準:美國麻醉協(xié)會(American Society of Anesthesiology，ASA)Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～60歲。排除標準:預計困難氣道，存在圍術期誤吸危險因素(如胃食管反流、意識障礙等)，有呼吸系統(tǒng)疾病(如慢性阻塞性肺疾病史、慢性咽炎、近期上呼吸道感染等)，有缺血性心臟病或腦血管病史，有未控制高血壓，患者拒絕。本研究獲北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

方法 患者入室后建立靜脈通路，常規(guī)行BP、心電圖、氧飽和度(oxygen saturation，SpO2)監(jiān)測。以咪唑安定1 mg、丙泊酚2 mg/kg，同時以Minto模型效應室模式靶控輸注(ALARIS ASENA PK MKⅢ，ALARIS Medical UK LTD公司)瑞芬太尼(注射用鹽酸瑞芬太尼2 ml:0．1 mg，批號1140441，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)，TCI濃度4 ng/ml，待患者入睡后給予羅庫溴銨0．8～0．9 mg/kg行氣管插管。

術中以1%～1．5%七氟烷、40%O2～60%N2O、瑞芬太尼TCI濃度2～4 ng/ml維持麻醉，按需追加0．15 mg/kg羅庫溴銨。以Narcotrend監(jiān)測儀(Narcotrend?，MonitorTechnik，Bad Bramstedt，Germany)對患者行麻醉深度監(jiān)測，術中維持麻醉深度在D～E階段。手術結束前30 min靜脈給予40 mg特耐(注射用帕瑞昔布鈉，輝瑞制藥有限公司)、4 mg歐貝(鹽酸昂丹司瓊注射液，齊魯制藥有限公司)。

手術結束即刻關閉所有吸入麻醉藥，吸入純氧;繼續(xù)輸注瑞芬太尼，并維持Ce 2 ng/ml至拔管結束。手術結束后清理口腔及氣道內(nèi)分泌物，待患者自主呼吸恢復后，靜脈緩慢(于1 min內(nèi))注射新斯的明0．03～0．04 mg/kg和阿托品0．01～0．02 mg/kg拮抗肌松藥的殘余作用。之后每30 s呼喚1次患者睜眼;患者呼之能應，并能按指令張口或抬手后，予以吸痰拔管。吸痰拔管均由同一名麻醉醫(yī)生操作。拔管后常規(guī)予以患者面罩吸氧，待患者生命體征平穩(wěn)后送至麻醉恢復室。恢復室期間，如患者主述傷口疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Score，VAS) ＞4分，經(jīng)靜脈給予1 μg/kg芬太尼進行補救鎮(zhèn)痛;所有患者離開恢復室返回病房前確保傷口疼痛VAS評分≤4分。

觀測指標 分別記錄手術醫(yī)生縫皮結束至給予肌松拮抗(拮抗時間)、呼之能睜眼(睜眼時間)和拔管(拔管時間)的時間。記錄手術時間及患者在手術間停留的時間。分別記錄患者術前，拔管時，拔管后2、4、10 min時BP和HR。

拔管期間由同一名觀察者利用4分評估表對患者嗆咳程度進行評分: (1)0分:無嗆咳，呼吸均勻;(2)1分:1次嗆咳伴輕度肌肉強直; (3)2分:嗆咳持續(xù)時間＜5s，伴中度肌肉強直;(4)3分:嗆咳持續(xù)時間＞5s，伴重度肌肉強直。其中，0、1分視為嗆咳控制滿意，2、3分視為控制不佳。

分別于手術結束時、拔管時、拔管后2和4 min記錄患者Narcotrend值。分別于拔管后2、4、10 min記錄呼吸頻率和 SpO2。分別于拔管后 1、5、10、30 min對患者鎮(zhèn)靜程度進行評分: (1)0分:完全清醒;(2)1分:偶爾昏昏欲睡;(3)2分:經(jīng)?；杌栌?(4)3分:沉睡、不易喚醒。分別于拔管后1、5、10、30 min時對患者咽痛程度進行評分: (1)0 分:自手術結束無任何咽痛;(2)1分:只在被問及是否有咽痛時，患者明確表明有咽痛(輕度咽痛);(3)2分:患者主動抱怨有咽痛(中度咽痛);(4)3 分:患者因咽痛明顯焦躁不安(嚴重咽痛)。

記錄恢復室期間需要追加補救鎮(zhèn)痛藥的病例數(shù)。記錄嚴重術后并發(fā)癥(如傷口出血)的病例數(shù)。

統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用單因素方差分析(雙尾);計數(shù)資料組間比較采用Pearson卡方檢驗;P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

兩組一般情況的比較 兩組患者在年齡 ［(50．1± 8．6)歲比(47．5±11．8)歲，P=0．39］、體重指數(shù)(body mass index，BMI)［(25．3±3．9)kg/m2比(25．3± 3．2)kg/m2，P=0．98］，非高血壓患者與血壓控制良好的高血壓患者比率(14/11比16/9，P=0．481)，基礎平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)［(93．0± 11．1)mmHg比(90．4±10．5)mmHg，P=0．398］(1 mmHg= 0．133 kPa)、HR(75．6 bpm 比 77．1 bpm，P= 0．401)、呼吸頻率(23次/min比 25次/min，P= 0．401)，手術時間 ［(77．4±30．1)min比(88．0± 24．9)min，P=0．189］及手術室停留時間 ［(92．4± 29．7)min比(103．2±24．5)min，P=0．176］等方面差異均無統(tǒng)計學意義。

蘇醒及恢復情況 拔管期間F組嗆咳評分為0、1、2、3分的例數(shù)分別為9、13、2、1，M組分別為10、6、4、5。嗆咳控制滿意(嗆咳評分為0分或1分)的患者在F組中所占比例(88%，22/25)明顯高于在M組所占比例(64%，16/25)(P=0．047)。

圍拔管期間，F(xiàn)組患者術前，拔管時，拔管后2、4、10 min的MAP分別為(92．0±12．7)、(96．7±17．7)、(98．6±16．5)、(96．2±21．4)、(94．2±16．0)mmHg，M組分別為(87．6±14．5)、(97．0±14．2)、(96．0± 13．1)、(93．1±13．4)、(92．8±16．7)mmHg，兩組各時間點相比差異均無統(tǒng)計學意義(P均＞0．05);拔管期間，F(xiàn)組各時點與術前相比差異均無統(tǒng)計學意義(P均＞0．05)，M組拔管時(P=0．025)和拔管后2 min(P=0．037)的MAP值均顯著高于術前。F組患者術前，拔管時，拔管后2、4、10 min的HR分別為(72．7±8．6)、(77．8±17．1)、(75．5±13．4)、(73．6± 12．6)、(70．6±17．2)bpm，M組分別為(74．0±13．1)、(79．2±16．2)、(82．8±15．4)、(78．1±14．1)、(77．0± 16．3)bpm，兩組各時間點相比差異均無統(tǒng)計學意義(P均＞0．05);拔管期間，F(xiàn)組各時點與術前相比差異均無統(tǒng)計學意義(P均＞0．05)，M組拔管后2 min 的HR值明顯高于術前(P=0．035)。

蘇醒期及恢復期，兩組患者各項參數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P均＞0．05)(表1)。

表1 兩組患者麻醉蘇醒及恢復期各項參數(shù)的比較(n=25)Table 1 Comparison of anesthesia emergence and recovery files between two groups(n=25)

討論

阿片類藥物可通過與腦干μ和k受體結合產(chǎn)生抑制嗆咳反射作用［10］。瑞芬太尼可有效預防麻醉蘇醒期氣道反射，但研究報道其Ce并不一致。Jun等［11］報道1．5 ng/ml瑞芬太尼可有效抑制甲狀腺手術患者蘇醒期嗆咳。Chen等［4］報道瑞芬太尼抑制鼻部手術患者嗆咳反射的Ce為2～2．5 ng/ml。除手術種類外，兩項研究最主要差別是患者性別比不同，前者男性患者僅占14%，后者高達64%，提示阿片類藥物鎮(zhèn)咳作用需求量存在性別差異。本研究中男性患者在瑞芬太尼Ce為2．0 ng/ml時會有20%發(fā)生重度嗆咳，而女性患者僅有4%;拔管后男性患者BP及HR均明顯升高，提示在相同麻醉條件下，性別差異可明顯影響瑞芬太尼抑制嗆咳反射及其穩(wěn)定血流動力學的效果。

近年來，性別對麻醉藥理學影響引起廣泛關注，其中研究最多的是阿片類藥物嗎啡。女性對嗎啡鎮(zhèn)痛作用敏感性強于男性［12］。嗎啡降低高二氧化碳和低氧引起的通氣反應作用在女性也強于男性［13］。有關阿片類藥物μ受體結合位點的研究顯示，絕經(jīng)前期婦女大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)域μ受體結合能力明顯高于男性［14］。女性對內(nèi)源性阿片類物質(zhì)鎮(zhèn)痛反應性高的原因與其μ-型阿片受體可用性較高有關［15］。據(jù)此推測該差異也同樣存在于瑞芬太尼，本研究結果也進一步證實瑞芬太尼抑制嗆咳反射的作用女性優(yōu)于男性。

本研究中，若利用瑞芬太尼獲得同樣滿意的鎮(zhèn)咳效果，男性患者所需Ce可能高于女性(＞2．0 ng/ml)。然而，當瑞芬太尼Ce大于2．5 ng/ml時，拔管后患者可出現(xiàn)呼吸功能恢復不良［4，6］。因此，當選擇更高Ce時，應警惕可能出現(xiàn)呼吸功能恢復不良的風險。如何選擇兼顧鎮(zhèn)咳效果與臨床安全的瑞芬太尼Ce用于男性患者仍有待進一步研究。

綜上，本研究結果顯示，性別可能會影響瑞芬太尼預防蘇醒期嗆咳反射的效果。瑞芬太尼Ce為2 ng/ml時，在女性患者的嗆咳反射抑制效果更好，血流動力學更穩(wěn)定，欲獲得同樣滿意的鎮(zhèn)咳效果，男性所需的Ce應更高。

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Influence of Sex on Remifentanil’s Cough-prevention Effect during Anesthetic Emergence

CUI Xu-lei，MA Man-jiao，WANG Ling，YU Xue-rong，HUANG Yu-guang

Department of Anesthesiology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

Objective To investigate the influence of sex on the cough-preventing effect of target-controlled infusion(TCI)of remifentanil during anesthetic emergence．Methods A total of 25 female(group F) and 25 male(group M)patients undergoing thyroidectomy were recruited in the current study．Anesthesia was maintained with sevoflurane and remifentanil TCI．At the end of the surgery，inhalational anesthetics were discontinued，and remifentanil TCI at an effect-site concentration(Ce)of 2．0 ng/ml was maintained during emergence until extubation．The cough score，blood pressure，and heart rate(HR)during peri-extubation period as well as the respiratory rate，calm score，and sore throat score after extubation were evaluated．Results During extubation，the proportion of patients with no cough or just a single cough was significantly higher in group F than in group M(88%vs．64%，P=0．047)．Mean arterial pressure(P=0．025，P=0．037)and HR(P= 0．035)were significantly increased during extubation compared with preoperative levels in group M．Conclusions Sex may influence the cough-preventing effect of remifentanil TCI during anesthetic emergence．At a Ce of 2．0 ng/ml，remifentanil has better cough-preventing effect and more stable hemodynamic status in females than in males．

remifentanil;anesthesia recovery period;cough;sex

WANG Ling Tel:010-69152030，E-mail:wangling@pumch．cn

R614．2+1

A

1000-503X(2015)03-0335-04

10．3881/j．issn．1000-503X．2015．03．017

2015-03-26)

王 玲 電話:010-69152030，電子郵件:wangling@pumch．cn