涂俊才，周 平，李曉娟，孫 瑩，司慧遠(yuǎn)，王純巍，韓守雷，朱飛云

安徽醫(yī)科大學(xué)空軍臨床學(xué)院感染內(nèi)科，北京100142

500例不明原因發(fā)熱患者臨床病因分析

涂俊才，周 平，李曉娟，孫 瑩，司慧遠(yuǎn)，王純巍，韓守雷，朱飛云

安徽醫(yī)科大學(xué)空軍臨床學(xué)院感染內(nèi)科，北京100142

目的 探討不明原因發(fā)熱(FUO)的病因分布及變化，提高臨床醫(yī)生對(duì)FUO的認(rèn)識(shí)和確診率。方法 回顧性分析2003年12月至2014年6月在中國人民解放軍空軍總醫(yī)院就診的500例FUO患者的臨床資料，分析其診斷方法、病因分布及其與性別、年齡、熱程、年代的關(guān)系。結(jié)果 500例FUO患者中，452例(90．4%)最終確診，包括感染性疾病231例(46．2%)，其中結(jié)核病76例(32．9%，76/231);結(jié)締組織病99例(19．8%);腫瘤58例(11．6%);其他疾病64例(12．8%);未明確診斷48例(9．6%)。女性患者中結(jié)締組織疾病的比例為26．3%，明顯高于男性患者的14．5%(P=0．025);男性患者中腫瘤性疾病的比例為14．5%，明顯高于女性患者的8．0%(P=0．001)。感染性疾病在各年齡組中均為首要病因，結(jié)締組織疾病在21～39歲及40～59歲年齡組中為第2位病因，惡性腫瘤性疾病在大于60歲年齡組中為第2位病因。FUO病因的構(gòu)成在不同年齡組患者中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=43．10，P=0．000)。腫瘤性疾病的中位熱程為60(28，90)d，明顯長于感染性疾病的28(21，42)d(Z=-4．168，P=0．000)和結(jié)締組織病的30(21，60)d(Z=-2．406，P=0．016)。2009～2014年間結(jié)締組織疾病所占比例為23．8%，明顯高于2003～2008年間的13．7%(χ2= 8．598，P=0．003);感染性疾病、腫瘤性疾病和其他疾病的構(gòu)成雖較2003～2008年間有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0．05)。結(jié)論 感染性疾病仍然是FUO的主要病因，結(jié)核感染在其中占較大比例。結(jié)締組織病及腫瘤性疾病在FUO病因中也占有重要地位。FUO病因分布在不同性別、年齡、熱程和年代間存在一定差異。

不明原因發(fā)熱;病因;診斷

Acta Acad Med Sin，2015，37(3):348-351

不明原因發(fā)熱(fever of unknown origin，F(xiàn)UO)是臨床上常見的疑難病癥，其病因復(fù)雜，確診困難。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷進(jìn)步、發(fā)展及時(shí)代的變遷，臨床上FUO的病因分布和構(gòu)成也隨之發(fā)生明顯變化。本研究回顧性分析了中國人民解放軍空軍總醫(yī)院近10年來500例FUO住院患者的臨床資料，探討了其病因分布及其與性別、年齡、熱程、年代的關(guān)系，旨在及時(shí)了解FUO的病因分布新變化，以期進(jìn)一步提高臨床醫(yī)生對(duì)FUO的認(rèn)識(shí)和確診率。

資料和方法

資料來源 2003年12月至2014年6月在中國人民解放軍空軍總醫(yī)院住院的臨床資料完整的FUO患者500例，其中，男276例，女性 224例，男女之比1．23∶1;平均年齡(42．0±7．6)歲(14～86歲)，所有患者均符合FUO診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

方法 總結(jié)500例FUO患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)分析其病因分布、常見疾病和診斷方法，比較不同性別、年齡和熱程的FUO患者在病因分布方面的差異。根據(jù)發(fā)病時(shí)間不同，將2003年12月至2008年12月、2009年1月至2014年6月劃分為前、后5年，對(duì)兩個(gè)時(shí)期的不同病因構(gòu)成比進(jìn)行比較。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，在分析前行正態(tài)檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者用獨(dú)立t檢驗(yàn)或方差分析;不符合正態(tài)分布者以M(P25，P75)表示，并采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

診斷結(jié)果 500例FUO患者中，有452例(90．4%)明確診斷，其中，156例(31．2%)通過血清學(xué)或病原學(xué)確診，85例(17．0%)通過組織學(xué)活檢確診，62例(12．4%)通過影像學(xué)確診，149例(29．8%)通過臨床治療經(jīng)過和治療反應(yīng)確診。

病因構(gòu)成 500例FUO患者中，疾病分布83種，其中，感染性疾病231例(46．2%)，結(jié)締組織病99例(19．8%)，腫瘤 58例(11．6%)，其他疾病64例(12．8%)，未明確診斷48例(9．6%)。

感染性疾病:231例感染性疾病患者中，疾病分布30種，其中，細(xì)菌感染 176例(76．2%，176/ 231)，前3位依次為結(jié)核感染76例(32．9%，76/ 231)［肺外結(jié)核48例(63．2%，48/76)］、肺部感染24例(10．4%，24/231)、血流感染18例(7．8%，18/231);病毒感染35例(15．2%，35/231)，前3位依次為人類皰疹病毒4型(Epstein-Barr virus，EBV)感染、巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染和人類免疫缺陷病毒(acquired immunodefciency syndrome，HIV)感染;其他感染20例(8．7%，20/231)。

結(jié)締組織病:99例結(jié)締組織病患者中，疾病分布18種，常見疾病為成人Still病47例(47．5%)，血管炎14例(14．1%)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡9例(9．1%)，干燥綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎各5例(5．1%)等。

腫瘤性疾病:58例腫瘤性疾病患者中，疾病分布17種，主要為血液系統(tǒng)惡性疾病43例(74．1%)，依次為淋巴瘤19例(44．2%，19/43)、噬血細(xì)胞綜合征9例、白血病8例、骨髓異常增生綜合征3例、多發(fā)性骨髓瘤及惡性組織細(xì)胞病各2例;其他腫瘤15例(25．9%)。

其他類疾病:64例其他疾病患者中，疾病分布18種，常見疾病依次為壞死性淋巴結(jié)炎、亞急性甲狀腺炎、藥物熱、功能性發(fā)熱等。

FUO病因構(gòu)成與性別的關(guān)系 女性患者中結(jié)締組織疾病所占比例為26．3%，明顯高于男性患者的14．5%(P=0．001);男性患者中腫瘤性疾病所占比例為 14．5%，明顯高于女性患者的 8．0% (P= 0．025);男女兩性在感染性疾病(48．2%比43．8%，P=0．322)、其他疾病(13．0%比 12．5%，P= 0．856)及未明確診斷疾病(9．8%比 9．4%，P= 0．878)方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

FUO病因構(gòu)成與年齡的關(guān)系 感染性疾病在各年齡組中均為首要病因，結(jié)締組織疾病在21～39歲及40～59歲年齡組中為第2位病因，惡性腫瘤性疾病在大于60歲年齡組中為第2位病因。FUO病因的構(gòu)成在不同年齡組患者中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=43．10，P=0．000)。

FUO病因構(gòu)成與疾病熱程的關(guān)系 腫瘤性疾病的中位熱程為60(28，90)d，明顯長于感染性疾病的28(21，42)d(Z=-4．168，P=0．000)和結(jié)締組織病的30(21，60)d(Z=-2．406，P=0．016)，感染性疾病的中位熱程與結(jié)締組織病間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1．757，P=0．079)。

不同年代FUO患者病因構(gòu)成的變化 2009～2014年間結(jié)締組織疾病所占比例為23．8%，明顯高于2003～2008年間的13．7%(χ2=8．598，P=0．003);感染性疾病、腫瘤性疾病和其他疾病的構(gòu)成雖較2003～2008年間有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0．05)(表1)。

表1 不同年代不明原因發(fā)熱的病因分布和構(gòu)成變化［n(%)］Table 1 Causes of fever of unknown origin during different periods［n(%)］

討論

FUO是臨床上較為常見的疑難雜癥，也是臨床醫(yī)生十分關(guān)注和重視的疾病之一，一方面是由于其病因復(fù)雜，缺少特異性的檢查和診斷方法，容易被誤診或漏診;另一方面，隨著臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，F(xiàn)UO的病因構(gòu)成也會(huì)發(fā)生變化，給臨床診斷帶來新的問題。因此，及時(shí)、動(dòng)態(tài)地對(duì)FUO的病因構(gòu)成進(jìn)行研究分析，對(duì)于進(jìn)一步提高FUO的臨床診療水平具有重要意義。

本研究回顧性分析了500例FUO患者的臨床資料，結(jié)果顯示感染性疾病(46．2%)仍是FUO的最常見病因，與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相似［2-4］。在感染性疾病中，結(jié)核感染占32．9%，其中肺外結(jié)核占結(jié)核感染的63．2%，說明結(jié)核感染，特別是肺外結(jié)核感染是我國FUO最常見的病因，其原因可能與我國近十年來結(jié)核感染率和發(fā)病回潮以及迄今為止結(jié)核感染缺少敏感性高、特異性強(qiáng)的檢測方法和手段有關(guān)［2-3，5-7］。但FUO病因的分布具有一定地域差異:如北京、吉林、遼寧、河南、山西等中北部地區(qū)［2，8-11］結(jié)核感染所占比例明顯高于廣東、江蘇、浙江、上海、廣西等南方地區(qū)［12-16］，這與我國結(jié)核流行病調(diào)查結(jié)果相吻合，考慮與該地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平、衛(wèi)生醫(yī)療設(shè)施相對(duì)落后有關(guān);南方沿海地區(qū)的傷寒及副傷寒感染較其他地區(qū)高，考慮與我國傷寒及副傷寒流行區(qū)域分布及當(dāng)?shù)仫嬍沉?xí)慣有關(guān);河南、山西、內(nèi)蒙古等［10-11，17］以農(nóng)牧業(yè)為主的地區(qū)布氏桿菌病也是FUO的常見病因;在FUO結(jié)締組織病因中，成人Still病、血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡不論在南方還是北方地區(qū)，都是最常見的疾病，考慮與這些疾病早期表現(xiàn)不典型，無特異性的臨床癥狀和體征有關(guān)。近年來，文獻(xiàn)報(bào)道血管炎在FUO中所占比例有逐漸增多的趨勢［2-3，18］，本研究顯示結(jié)締組織疾病中血管炎為第2病因，推測血管炎在FUO中所占比例逐漸增多的趨勢可能與血管炎相關(guān)抗體(及相關(guān)蛋白)檢測的臨床應(yīng)用及PET-CT、病理活檢的廣泛開展有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道 FUO中腫瘤性疾病所占比例為10%左右，南、北方差距不大，其中淋巴瘤最為常見［2，8-16］，本研究結(jié)果顯示腫瘤占11．6%，以淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征、不典型白血病最為常見。

本研究中，感染性疾病在各年齡段均占首位，提示FUO患者需首先考慮感染。結(jié)締組織病為中青年FUO患者的第2病因，同時(shí)女性所占比例明顯高于男性，提示中青年女性FUO患者需考慮結(jié)締組織病。腫瘤性疾病為老年FUO患者的第2病因，與國內(nèi)卓超等［19］和馬錦玲等［20］報(bào)道的結(jié)果相似;同時(shí)還發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增加，腫瘤所占比例呈升高趨勢，且男性在腫瘤性疾病中所占比例高于女性，提示老年男性FUO患者需重點(diǎn)排除腫瘤性疾病。本研究結(jié)果還顯示，腫瘤性疾病患者的熱程明顯長于感染性疾病和結(jié)締組織疾病患者，提示隨著疾病熱程延長，感染性疾病的可能性逐漸減少，非感染性疾病，特別是腫瘤性疾病的可能性逐漸增加，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［6，19］。

本研究通過前后5年的對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，感染性疾病和腫瘤性疾病構(gòu)成比呈下降趨勢，結(jié)締組織病構(gòu)成比明顯增加，與國內(nèi)外報(bào)道類似［2-3，6，21］，推測其原因可能與近年來現(xiàn)代臨床分子生物學(xué)、免疫學(xué)、檢驗(yàn)學(xué)以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展，感染和腫瘤性疾病的診療水平不斷提高有關(guān)。

綜上，本研究結(jié)果顯示，感染性疾病仍是FUO的主要病因，其中結(jié)核感染所占比例最高，尤以肺外結(jié)核多見，此外，結(jié)締組織病及腫瘤性疾病在FUO病因中也占有重要地位;感染和腫瘤性疾病所占比例有下降趨勢，結(jié)締組織病所占比例明顯增加;FUO病因分布和構(gòu)成在不同性別、年齡、熱程和年代中存在一定差異。通過詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)、反復(fù)的體格檢查，結(jié)合患者的臨床特點(diǎn)，科學(xué)合理的選擇有關(guān)輔助檢查，絕大多數(shù)FUO最終能明確診斷。

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Clinical Etiologies of Fever of Unknown Origin in 500 Cases

TU Jun-cai，ZHOU Ping，LI Xiao-juan，SUN Ying，SI Hui-yuan，WANG Chun-wei，HAN Shou-lei，ZHU Fei-yun

Department of Infectious Diseases，Clinical College of Air Force General Hospital，Anhui Medical University，Beijing 100142，China

Objective To investigate the distribution and change of the causes of fever of unknown origin(FUO)．Methods The clinical data of 500 inpatients with FUO in our center between December 2003 and June 2014 were retrospectively analyzed．The diagnostic methods，etiologies，and their possible relationship with age，sex，fever duration，and period．Results Of these 500 FUO patients，452(90．4%)were confirmed to be with fever caused by conditions including infectious diseases［(n=231，46．2%;e．g．tuberculosis(32．9%，76/231)］，connective tissue diseases(CTD)(n=99，19．8%)，neoplasms(n=58，11．6%)，miscellaneous causes(n=64，12．8%)．The causes were not identified in 48 cases(9．6%)．The proportion of CTD in female patients was significantly higher than that in male patients(26．3%vs．14．5%，P=0．025)，whereas the proportion of neoplasms in male patients was significantly higher than that in female patients(14．5%vs．8．0%，P=0．001)．Infectious diseases was the most common cause in all age groups，CTD ranked the second in the 21-39-year group and 40-59-year group，and neoplasm was the second most coomon cause in the over 60 year group．Thus，the distribution of FUO etiologies significantly differed in different age groups(χ2=43．10，P= 0．000)．The duration of fever in patients with neoplasms［60(28，90)d］was longer than that in patients with infectious diseases［28(21，42)d，Z=-4．168，P=0．000］or CTD［30(21，60)d，Z= -2．406，P=0．016)］．Compared with the level in 2003-2008，the proportion of CTD significantly increased in 2009-2014(13．7%vs．23．8%，χ2=8．598，P=0．003)，along with the dicrease of the proportions of infectious diseases，neoplasms and miscellaneous diseases were decreased(all P＞0．05)．Conclusions Infectious diseases(in particular，tuberculosis)remains the major cause of FUO．CTD and neoplasms also play important roles in the development of FUO．The distributions of the FUO etiologies have certain differences in terms of age，sex，duration of fever，and period．

fever of unknown origin;etiologies;diagnosis

ZHOU Ping Tel:010-66928472，E-mail:zhoup428@sina．com

R441．3

A

1000-503X(2015)03-0348-04

10．3881/j．issn．1000-503X．2015．03．020

2014-11-19)

周 平 電話:010-66928472，電子郵件:zhoup428@sina．com