周 瑋，何 劍，沈 建，平金良

浙江省湖州市中心醫(yī)院 浙江大學湖州醫(yī)院 1放射科 2病理科，浙江湖州313000

卵巢纖維卵泡膜細胞瘤的影像學表現(xiàn)

周 瑋1，何 劍1，沈 建1，平金良2

浙江省湖州市中心醫(yī)院 浙江大學湖州醫(yī)院1放射科2病理科，浙江湖州313000

目的 探討卵巢纖維卵泡膜細胞瘤的螺旋CT及磁共振成像(MRI)表現(xiàn)并與病理對照分析，旨在提高對本病的影像學診斷水平。方法 回顧性分析25例經(jīng)手術(shù)病理證實的卵巢纖維卵泡膜細胞瘤患者的螺旋CT及MRI表現(xiàn)。結(jié)果 25例患者共發(fā)現(xiàn)27個病灶，單側(cè)23例，雙側(cè)2例;病灶形態(tài)呈類圓形、卵圓形16個，分葉狀11個;CT平掃示實性腫瘤和囊實性腫瘤實性部分的密度略低于子宮肌層，增強掃描示腫瘤在動脈期和延遲期呈緩慢漸進性輕度強化;MRI掃描后腫塊實性部分T1加權(quán)像呈等或稍低信號，T2加權(quán)像抑脂序列呈稍低或稍高信號，彌散加權(quán)像呈稍高信號，增強后強化特點同于CT。3例患者盆腔內(nèi)可見少量積液。結(jié)論 卵巢纖維卵泡膜細胞瘤具有一定的影像學特征，對提高本病的診斷及鑒別診斷水平、降低術(shù)前誤診率有重要的臨床價值。

卵巢纖維卵泡膜細胞瘤;體層攝影術(shù)，X線計算機;磁共振成像;病理學

Acta Acad Med Sin，2015，37(4):378-383

卵巢纖維卵泡膜細胞瘤是一種起源于卵巢原始性腺中的性索及間質(zhì)組織的卵巢功能性良性腫瘤，發(fā)生率較低，占全部卵巢腫瘤的0．5%～1．0%［1］，主要由卵巢性索的卵泡膜細胞及間質(zhì)的衍生成分組成［2］。由于其缺乏特征性臨床表現(xiàn)，容易與卵巢其他腫瘤相互混淆，目前關(guān)于卵巢纖維卵泡膜細胞瘤的CT及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)綜合影像學特征的文獻報道不多，臨床上術(shù)前診斷準確率不高。本研究收集25例近年湖州市中心醫(yī)院收治的經(jīng)手術(shù)和病理證實的卵巢纖維卵泡膜細胞瘤患者的臨床資料，分析及總結(jié)卵巢纖維卵泡膜細胞瘤的CT及MRI影像學表現(xiàn)及病理特點，旨在提高對本病的術(shù)前診斷準確率。

對象和方法

對象 選取湖州市中心醫(yī)院2005年10月至2013 年10月經(jīng)手術(shù)和病理證實并具有完整CT及MRI影像學檢查資料的卵巢纖維卵泡膜細胞瘤患者共25例。年齡31～79歲，平均(55．4±10．7)歲，其中50～80歲的患者占84．0%(21/25)，絕經(jīng)者18例。25例患者中8例無明顯臨床癥狀，體檢時偶然發(fā)現(xiàn);有臨床癥狀者17例，其中下腹脹痛5例、絕經(jīng)后陰道流血者6例、下腹部逐漸增大的無痛性腫塊1例、月經(jīng)周期延長伴經(jīng)量增多5例。25例中合并子宮肌瘤6例(24．0%)、子宮內(nèi)膜增生3例(12．0%)、子宮內(nèi)膜息肉2例(8．0%)、卵巢囊腫7例(28．0%)、黏液性或漿液性卵巢囊腺瘤3例(12．0%)、卵巢囊腺癌1例(4．0%)。25例患者均進行了癌抗原125檢測，其中9例(36%)高于正常值(正常參考值:血清＜35 U/ml)，最高達423．1 U/ml，并且該9例患者中除1例合并子宮肌瘤外，其余病例均無并發(fā)其他可引起癌抗原125指標升高的腫塊及疾病等影響因素。

影像學檢查

螺旋CT檢查:25例患者均采用東芝Aquilion 16層螺旋CT機行盆腔CT平掃及增強檢查。掃描參數(shù):管電壓120 kV，管電流340 mA，螺距0．875，矩陣512×512，層厚5 mm、層間距5 mm?；颊呷⊙雠P位，掃描時要求患者屏氣，掃描范圍為自髂脊平面至恥骨聯(lián)合下緣。增強掃描時使用靜脈高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型碘對比劑碘海醇(300 mgI/ml)，注射劑量為1．5 ml/kg，注射速率2．5 ml/s，于注射開始后25～30 s行動脈期掃描，65～80 s行靜脈期掃描，其中18例患者120 s后行延遲掃描。

磁共振檢查:19例患者采用GE Signa MR 1．5T超導型磁共振成像系統(tǒng)，6例采用GE Discovery MR750 3．0T超導型磁共振成像系統(tǒng)。1．5T MR采用體部8通道相控陣線圈，3．0T MR采用體部32通道相控陣線圈。常規(guī)掃描采用軸面、矢狀面及冠狀位掃描。平掃均采用軸位快速自旋回波序列:1．5T MR-T1加權(quán)像(T1-weighted imaging，T1WI)［重復時間(time of repetition，TR)/回波時間(time of echo，TE)=780 ms/11 ms］，3．0T MR-T1WI(TR/TE=451 ms/11 ms);1．5T MR采用快速恢復快速自旋回波脂肪抑制序列:T2加權(quán)像(T2-weighted imaging，T2WI) (TR/TE=4000 ms/85 ms)，激勵次數(shù):4次;3．0T MR采用螺旋槳快速自旋回波序列結(jié)合脂肪抑制序列:T2WI(TR/TE=7500 ms/ 60 ms)，激勵次數(shù):2次。層厚6 mm，層距1 mm，視野為 320×256。擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)為軸位單次激發(fā)自旋回波-回波平面成像序列，采用頻率選擇脂肪抑制技術(shù)，在X、Y、Z 3個方向上施加擴散梯度，擴散敏感系數(shù)(b值)分別取b=0、600 s/mm2。所有病例均行多時相動態(tài)增強掃描，使用靜脈高壓注射器經(jīng)肘靜脈快速注射對比劑釓噴替酸普甲胺，劑量為0．1 mmol/kg，注射速率2 ml/s。行軸位、矢狀位及冠狀位掃描。

圖像分析及數(shù)據(jù)處理 所有影像資料分析工作均在IW2000影像診斷工作站(由浙江大學維科軟件公司開發(fā))上進行，并由2名經(jīng)驗豐富的副主任醫(yī)師采用單盲法進行重新閱片及診斷，出現(xiàn)意見不一致時，由1名主任醫(yī)師共同協(xié)商判定。閱片者要求判定以下幾方面:(1)有無病灶;(2)病灶的位置、數(shù)目、大小及形態(tài)等;(3)病灶的CT值及MR信號強度;(4)增強檢查后病灶強化程度和強化模式; (5)在DWI序列上判斷病灶信號改變，并且選取b值為600 s/mm2所對應的病灶的表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficent，ADC)圖像進行 ADC值的測量分析，在ADC圖上選取病灶最大徑值所在層面，描出感興趣區(qū)，盡量避免病灶壞死區(qū)，每個感興趣區(qū)測量3次，取均值，如多個腫塊則選取典型腫塊進行測量。

病理切片制作 病理標本經(jīng)10%福爾馬林固定，石蠟包埋、HE染色，光鏡觀察。同時進行免疫組織化學(Envision法)標記(角蛋白系列、上皮膜抗原、Ki-67、p53、CerbB-2、波形蛋白、平滑肌肌動蛋白、雌激素受體、孕激素受體)，所有抗體及Envison試劑盒均為Dako公司產(chǎn)品。所有病理結(jié)果均由同一名病理科主任醫(yī)師進行分析、記錄腫瘤特征，并最終診斷為卵巢纖維卵泡膜細胞瘤。

結(jié)果

腫瘤的部位、大小及形態(tài) 25例患者共發(fā)現(xiàn)27個腫塊，單側(cè)卵巢23例(右側(cè)14例、左側(cè)9例)，雙側(cè)卵巢2例。腫瘤最大者18．0 cm×16．5 cm× 12．0 cm，最小者1．1 cm×2．5 cm×1．5 cm，平均大小為8．2 cm×6．8 cm×5．3 cm。病灶形態(tài)呈類圓形或橢圓形16個(59．3%)(圖1A)，分葉或不規(guī)則狀11個(40．7%);實性腫塊為8個(29．6%)，囊實性腫塊為13個(48．2%)，囊性腫塊為6個(22．2%);腫塊邊緣光滑為25個(92．6%)，僅2個腫塊邊界欠清楚。

CT表現(xiàn) 27個腫塊中密度均勻14個，其中實性腫塊8個，其最大徑均小于5．0 cm，囊實性腫塊13個，囊性腫塊6個，其最大徑均大于5．0 cm;密度不均勻13個，腫瘤平均直徑5．6～12．0 cm，體積較大病灶內(nèi)見彌漫分布的細點狀、斑片狀或不規(guī)則低密度影，其中僅1例腫塊邊緣見鈣化。腫塊實性部分密度略低于子宮肌層(圖1A)，患者子宮CT值為42～48 HU，平均45 HU;腫塊CT值為27～46 HU，平均40 HU。CT增強掃描后腫塊實性部分動脈期CT值為37～54 HU，平均為55 HU;靜脈期 CT值為55～82 HU，平均為67 HU(圖1B、1C)，腫塊內(nèi)低密度區(qū)均未見明顯強化。

MRI表現(xiàn) 27個腫塊中信號均勻14個，信號不均勻13個;以子宮肌層信號作為等信號參照，T1WI呈等或稍低信號(圖2A)，壞死部分呈低信號;T2WI抑脂呈等或低信號，部分病灶呈稍高信號(圖2B)，較大病灶內(nèi)部可見點片狀、云絮狀或不規(guī)則高信號(圖2C)。DWI顯示病灶實性部分呈稍高或高信號(圖2D)，壞死部分呈更高信號;ADC圖上測得病灶實性部分的ADC值(1．25～2．14)×10-3mm2/s，平均(1．61±0．46) ×10-3mm2/s。增強掃描后早期病灶實性部分呈均勻或不均勻輕度強化(圖2E)，囊變部分未見明顯強化，延遲掃描實性部分強化程度略增高。

其他征象 25例中合并子宮肌瘤6例(24．0%)，子宮內(nèi)膜增生3例(12．0%)，子宮內(nèi)膜息肉2例(8．0%)，卵巢囊腫7例(28．0%)，黏液性或漿液性卵巢囊腺瘤3例(12．0%)，卵巢囊腺癌1例(4．0%)。所有病例的盆腔內(nèi)及腹股溝未見明顯腫大淋巴結(jié)，其中3例出現(xiàn)少量腹腔及盆腔積液。

手術(shù)所見 25例患者均行經(jīng)腹腫瘤切除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫塊的形態(tài)、大小、位置及周邊情況與影像學表現(xiàn)相符，均表現(xiàn)為類圓形、橢圓形腫塊，部分邊緣呈分葉狀，大多數(shù)腫塊邊緣光滑，邊界清楚，與周圍組織無黏連并且易剝離，少數(shù)病灶(2例)形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清楚，與周圍組織黏連;3例患者盆腔內(nèi)可見少量淡黃色液體(100～800 ml)。盆腔內(nèi)均未見明顯腫大淋巴結(jié)。

術(shù)后病理檢查結(jié)果

大體:均為實質(zhì)性腫塊，最小直徑約1．1 cm，最大直徑約18．0 cm，質(zhì)地均比較硬，其切面呈灰白色或淡黃色，13個腫塊切開后內(nèi)呈不同程度囊變，并少量暗色液體流出，所有病灶均有完整包膜。

圖1 55歲卵巢纖維卵泡膜細胞瘤患者的盆腔CT圖像Fig 1 CT images of the pelvis in a 55-year-old woman with ovarian fibrothecoma

鏡檢:鏡下可見腫瘤細胞呈短梭形，呈旋渦狀或編織狀排列，間質(zhì)部分區(qū)域被大量膠原纖維分隔，部分區(qū)域疏松水腫，部分玻璃樣變、黏液樣變性較明顯;細胞漿內(nèi)含有大量脂肪小滴，細胞核類圓形，未見明顯核分裂(圖2F)。病理診斷為良性纖維卵泡膜細胞瘤。

討論

圖2 35歲卵巢纖維卵泡膜細胞瘤患者的盆腔3T磁共振圖像及病理圖片F(xiàn)ig 2 3T magnetic resonance and pathological images of the pelvis in a 35-year-old woman with ovarian fibrothecoma

臨床表現(xiàn)與病理特征 卵巢纖維卵泡膜細胞瘤為來自卵巢性索間質(zhì)的特殊間胚葉組織向卵泡膜細胞分化而形成的腫瘤［3］，占卵巢良性腫瘤的2%。根據(jù)腫瘤所含卵泡膜細胞和纖維細胞所占的比例分為卵泡膜細胞瘤、卵泡膜纖維瘤、纖維瘤和硬化性間質(zhì)瘤等亞型，其中卵泡膜細胞瘤和卵泡膜纖維瘤兩者免疫組織學大部分重疊，較難區(qū)分，故統(tǒng)稱為纖維卵泡膜細胞瘤［4］。卵巢纖維卵泡膜細胞瘤常發(fā)生在老年患者，特別是絕經(jīng)后婦女。本研究患者中位年齡56歲，其中絕經(jīng)后患者占老年患者的85．7%(18/21)，主要臨床癥狀為月經(jīng)不規(guī)律、不規(guī)則陰道出血、月經(jīng)紊亂，60%絕經(jīng)后婦女伴有陰道不規(guī)則流血，甚至伴發(fā)子宮內(nèi)膜癌，主要原因可能由于腫瘤本身可分泌雌激素，從而導致子宮內(nèi)膜增生，內(nèi)膜增生過長甚至發(fā)生癌變，部分腫瘤黃素化時可出現(xiàn)男性化體征［5］。部分患者可出現(xiàn)胸、腹水(即麥格氏綜合征)及癌抗原125升高，本研究9例(36%)癌抗原125指標高于正常值，最高達423．1 U/ml，但平均值(98．6±20．1)U/ml明顯低于卵巢癌患者的癌抗原125指標(755．5 U/ml)［6］。目前血清癌抗原125升高的機制并不清楚，有學者推測可能是由于腫瘤刺激引起腹膜間皮細胞分泌癌抗原125，并且癌抗原125水平與腹水量呈正相關(guān)［4］。本研究3例出現(xiàn)盆腹腔積液，腫瘤切除后胸、腹腔積液及女或男性征可消失。腫瘤多為單發(fā)，極少為雙側(cè)卵巢發(fā)生，本研究23例均為單發(fā)，僅2例為雙側(cè)發(fā)生。腫瘤常為圓形或卵圓形，也可呈分葉狀，表面光滑覆有纖維包膜，切面灰白色，大多數(shù)腫瘤內(nèi)伴有不同程度囊性變，且腫瘤越大，囊變區(qū)越大，本研究直徑＞5．0 cm的腫塊均不同程度囊性變。鏡下腫瘤細胞呈旋渦狀或編織狀排列，胞漿富含脂質(zhì)，細胞交錯排列呈旋渦狀，周圍被大量膠原纖維分隔，細胞核類圓形，未見明顯核分裂［2］。

CT表現(xiàn) 總結(jié)本研究卵巢纖維卵泡膜細胞瘤CT表現(xiàn)并結(jié)合相關(guān)報道，筆者認為CT表現(xiàn)具有以下特點:(1)多為單側(cè)附件區(qū)的實性腫塊，兩側(cè)發(fā)生少見，病灶大小不一。本研究約92%(23/25)為單發(fā)病灶，病灶直徑1．1～18．0 cm。(2)腫塊呈類圓形、橢圓形，部分腫塊可有分葉，腫塊邊界清晰。本研究10例呈類圓形、橢圓形，5例呈分葉狀，腫塊邊界均清晰。(3)較小腫塊的密度多均勻，較大者多不均勻。本研究腫塊密度均勻者14個，腫塊長徑均＜5 cm;不均勻者13個，平均直徑5．6～12 cm。(4)平掃時腫瘤的密度略低于或接近子宮密度，較大病灶內(nèi)可見斑片狀或云絮狀低密度影，有學者認為可能與其瘤細胞胞漿豐富且富含脂質(zhì)，間質(zhì)內(nèi)彌漫性或灶性水腫、黏液樣變常比較明顯有關(guān)［2］。(5)增強后腫塊實性部分呈輕度強化。本研究病灶CT值低于子宮肌層，患者子宮CT值平均為45 HU;腫塊CT值平均為36 HU;增強后腫塊動脈期CT值平均為46 HU;實質(zhì)期CT值平均為45 HU，呈“慢進慢出”強化特征。(6)囊變、鈣化:較大腫塊容易出現(xiàn)囊性變，囊性部分密度均勻或不均勻，有時可見高密度影，病理證實為少量出血。侯巖等［7］報道71例腫瘤中10例病灶的中心部分或邊緣可見鈣化占14．7%，并且均是絕經(jīng)后婦女，本研究27個腫塊僅1例腫塊邊緣見少許鈣化灶。(7)其他:部分患者伴子宮內(nèi)膜增厚、子宮肌瘤甚至子宮內(nèi)膜癌;部分患者可出現(xiàn)胸、腹水。本研究患者中合并子宮肌瘤8例、子宮內(nèi)膜增生6例、子宮內(nèi)膜息肉5例、卵巢囊腫10例、黏液性或漿液性卵巢囊腺瘤3例、卵巢囊腺癌1例，其中3例出現(xiàn)少量腹腔及盆腔積液。

MRI表現(xiàn) MRI具有較高的軟組織分辨力，能顯示腫瘤的立體形態(tài)及與周圍組織的關(guān)系，并能反映腫瘤組織的生物學特性［3］?？偨Y(jié)MRI表現(xiàn)具有如下特征:(1)腫瘤以單發(fā)多見，體積較小者信號一般均勻，T1WI呈等或稍低信號，T2WI抑脂呈等或稍低信號，部分病灶呈稍高信號。儀孝臣等［8］認為當腫瘤內(nèi)含有的卵泡膜細胞(富含脂質(zhì)、與卵泡膜內(nèi)層細胞類似的瘤細胞)比例越高時，T2WI病灶信號越高，如果腫塊含纖維成分多，水分含量少，組織結(jié)構(gòu)致密，T2WI病灶以低信號為主;體積較大病灶中心部分容易壞死囊變，少有鈣化，T2WI抑脂示中心部分可見云絮狀、結(jié)節(jié)狀高信號，從病理角度分析主要由于腫瘤內(nèi)部出現(xiàn)出血、囊變及黏液樣變等成分。(2)DWI表現(xiàn):病灶實性部分呈稍高或高信號，壞死部分呈更高信號;通過ADC圖測得的ADC值結(jié)合病理結(jié)果顯示含卵泡膜成分多的腫瘤的ADC值高于含纖維成分多的腫瘤的ADC值，筆者認為可能由于纖維成分多的腫瘤所含自由水相對較少，擴散運動較慢，故ADC值較低，而卵泡膜細胞含量多的腫塊分子運動相對自由，擴散運動快，故ADC值較高。(3)增強掃描后病灶輕度強化，呈“慢進慢出”強化特征。筆者認為腫瘤卵泡膜細胞及纖維成分含量的多少與增強特征有直接關(guān)系:腫瘤含卵泡膜細胞成分越多者，強化越明顯;含纖維細胞成分越多者，增強后強化相對不明顯，莊嚴等［9］和Jung等［10］報道均支持本觀點。

鑒別診斷 卵巢纖維卵泡膜細胞瘤主要與子宮漿膜下肌瘤或闊韌帶肌瘤、卵巢癌、其他卵巢性索間質(zhì)腫瘤等進行鑒別:(1)子宮肌瘤:子宮肌瘤內(nèi)的纖維組織呈漩渦狀排列，故影像表現(xiàn)為“漩渦征”;而卵泡膜細胞瘤CT顯示部分病灶內(nèi)見細點狀、斑片狀或不規(guī)則低密度影，MRI示T1WI均呈等或稍低信號，DWI呈高信號，有別于子宮肌瘤DWI呈稍低信號表現(xiàn);增強掃描時子宮肌瘤與子宮肌層基本同步呈明顯強化，與輕度且緩慢延遲性強化的纖維卵泡膜細胞瘤明顯不同;并且卵巢纖維卵泡膜細胞瘤可伴有內(nèi)分泌功能異常(癌抗原125指標升高)且伴有少量胸、腹腔積液，而子宮肌瘤一般均無以上表現(xiàn)。(2)卵巢癌:部分纖維卵泡膜細胞瘤易發(fā)生壞死并常伴腹水，有的還伴有血清癌抗原125升高，故常誤診為卵巢癌，但卵巢癌的癌抗原125指標明顯高于纖維卵泡膜細胞瘤的指標;部分卵巢子宮內(nèi)膜樣癌也可易誤診為卵巢癌。卵巢癌腫塊多為雙側(cè)、形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，增強掃描不均勻強化，腹膜及腹腔臟器轉(zhuǎn)移灶及發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大多考慮為卵巢癌。而卵泡膜細胞瘤多單發(fā)，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，增強輕度強化，很少伴有淋巴結(jié)腫大。另外生殖細胞來源腫瘤常伴甲胎蛋白及絨毛膜促性腺激素水平的升高，均有助于鑒別［11］。(3)卵巢纖維瘤:兩者均屬性索—間質(zhì)來源的實性腫瘤，中年人多見，多并發(fā)Meigs綜合征和皮膚基底細胞痣綜合征［3］，腫塊均具有良性腫瘤的特點，邊界均清晰，卵巢纖維卵泡膜細胞瘤更容易出血、壞死，卵巢纖維瘤的纖維母細胞豐富，故其質(zhì)地硬，鈣化相對較多，DWI信號較纖維卵泡膜細胞瘤低，增強早期腫瘤多輕度強化，隨時間延遲呈持續(xù)性強化［12］，但確診仍需病理診斷。

綜上，螺旋CT增強掃描及MR多序列掃描能夠較好顯示卵巢纖維卵泡膜細胞瘤的影像學特征，并能夠較準確地反映其病理特點，對提高本病的術(shù)前診斷及鑒別診斷水平，提高術(shù)前診斷準確率有重要的臨床價值。

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Imaging Findings of Ovarian Fibrothecoma

ZHOU Wei1，HE Jian1，SHEN Jian1，PING Jin-liang2

1Department of Radiology，2Department of Pathology，Huzhou Central Hospital，Affiliated Huzhou Hospital of Zhejiang University，Huzhou，Zhejiang 313000，China

Objective To summarize the computed tomography(CT)and magnetic resonance imaging(MRI)characteristics of ovarian fibrothecoma and to compare them with the pathological findings．Method CT and MRI features of 25 patients with pathologically proved ovarian fibrothecoma were retrospectively analyzed．Results Of these 25 patients，the tumors were single in 23 patients and bilateral in 2 patients．The tumors were round or oval in 16 cases and lobulated in 11 cases．CT plate scanning showed that both the solid masses and the solid components of the cystic and solid masses had slightly lower densities than that of the myometrium，and gradual and mild enhancement could be found in the arterial phase and delay phase after enhanced scan．MRI showed iso-low signal on T1-weighted imaging，slightly low or high signal on T2-weighted imaging of fat suppression sequences，slightly high signal on diffusion weighted imaging and the enhance characteristics as the well as CT after enhanced scan．Pelvic cavity effusion was seen in 3 cases．Conclusion Ovarian fibrothecoma have certain imaging characteristics，which are helpful to improve the diagnosis and differential diagnosis of this disease and lower the misdiagnosis rate before operation．

ovarian fibrothecoma;tomography，X-ray computed;magnetic resonance imaging;pathology

ZHOU WeiTel:0572-2023301，E-mail:kaona120@163．com

R445．2

A

1000-503X(2015)04-0378-06

10．3881/j．issn．1000-503X．2015．04．002

2014-08-05)

周 瑋 電話:0572-2023301，電子郵件:kaona120@163．com