王鳳丹，王宏偉，吳志宏，侯 波，姜 波，張 燕，馮 逢，金征宇，苑 勰

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1放射科 2皮膚科 3骨科，北京100730

下肢局限性硬皮病的臨床和磁共振表現(xiàn)特點(diǎn)

王鳳丹1，王宏偉2，吳志宏3，侯 波1，姜 波1，張 燕1，馮 逢1，金征宇1，苑 勰2

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1放射科2皮膚科3骨科，北京100730

目的 探索局限性硬皮病下肢受累患者的臨床特點(diǎn)，以及受累下肢的核磁共振成像(MRI)影像表現(xiàn)特點(diǎn)。方法 回顧性分析2013年4月至2014年6月在北京協(xié)和醫(yī)院接受下肢MRI檢查的局限性硬皮病患者16例。收集患者的一般臨床資料、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體和抗可提取性核抗原抗體的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。核磁共振成像檢查均為平掃，機(jī)器為西門子Skyra 3．0T核磁掃描儀。結(jié)果 線狀硬斑病11例、泛發(fā)性硬斑病4例、深在性硬斑病1例。14例患者接受抗核抗體檢查，其中4例陽性(28．6%)。10例進(jìn)行抗雙鏈DNA抗體檢查和7例進(jìn)行抗可提取性核抗原抗體檢查的結(jié)果均為陰性。最常見的MRI影像表現(xiàn)為皮下脂肪間隔增厚(16例)和肌肉筋膜增厚(11例)，既可為T1加權(quán)成像低信號(hào)、T2快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)預(yù)脈沖/質(zhì)子加權(quán)成像低信號(hào)，也可為T1加權(quán)成像低信號(hào)、T2快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)預(yù)脈沖/質(zhì)子加權(quán)成像高信號(hào)。另外，還包括肌間筋膜增厚(3例)、肌肉異常信號(hào)(1例)和骨髓異常信號(hào)(2例)。結(jié)論 磁共振檢查能提示局限性硬皮病下肢骨骼肌肉受累的范圍和程度。

局限性硬皮病;核磁共振成像;下肢

Acta Acad Med Sin，2015，37(4):392-397

局限性硬皮病也被稱為硬斑病，以原發(fā)性皮膚及皮下組織增厚、膠原沉積纖維化為特征，是硬皮病最常見的類型［1］。局限性硬皮病主要累及皮膚及皮下脂肪組織，也可累及深在的肌肉筋膜、肌間筋膜、肌肉組織，甚至滑膜、肌腱及骨髓［2］。臨床表現(xiàn)從僅累及皮膚的小片狀損害，到明顯的功能障礙及畸形。雖然現(xiàn)在已經(jīng)認(rèn)識(shí)到局限性硬皮病可以累及深部的結(jié)構(gòu)，但缺乏可靠的評(píng)估病情的手段，限制了臨床病情監(jiān)測(cè)和治療性試驗(yàn)的發(fā)展［3］。核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是一種無創(chuàng)性的檢查，且具有較高的軟組織分辨率，國外有研究提示MRI能顯示局限性硬皮病累及的范圍和程度［4］，但其研究部位較少為下肢。局限性硬皮病累及下肢可以引起局部肌肉萎縮、膝關(guān)節(jié)攣縮，青少年患者會(huì)出現(xiàn)跛行。本研究擬探討下肢受累的局限性硬皮病患者的臨床特點(diǎn)及下肢骨骼肌肉系統(tǒng)的MRI表現(xiàn)。

資料和方法

資料 選取2013年4月至2014年6月在北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)行受累下肢MRI檢查的局限性硬皮病患者16例，其中男性5例、女性11例，男女比例1∶2．2，年齡6～58歲，平均(22．5±14．2)歲，病程10個(gè)月～20年，平均(7．4±6．3)年。納入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)局限性硬皮病由皮膚活檢或一名經(jīng)驗(yàn)豐富的皮膚科醫(yī)生診斷;(2)僅有下肢受累或下肢為受累部位之一;(3)患者行受累下肢的核磁共振成像檢查，檢查部位為大腿、膝關(guān)節(jié)或小腿。根據(jù)Peterson等［5］的標(biāo)準(zhǔn)將局限性硬皮病進(jìn)行分型:(1)斑塊狀硬斑病;(2)泛發(fā)性硬斑病;(3)大皰性硬斑病;(4)線狀硬斑病;(5)深在性硬斑病。收集患者的一般臨床資料和自身抗體檢查結(jié)果，包括抗核抗體(antinuclear antibody，ANA)、抗雙鏈DNA(double stranded-DNA，ds-DNA)抗體和抗可提取性核抗原(extractable nuclear antigen，ENA)抗體。

核磁共振成像檢查方案和影像評(píng)估 核磁共振成像檢查均為平掃，使用西門子Skyra 3．0T核磁共振成像掃描儀進(jìn)行多方位成像及信號(hào)采集。大腿及小腿檢查使用18通道體部線圈，序列為:(1)T1加權(quán)成像(T1 weighted imaging，T1WI)使用快速自選回波序列，具體參數(shù)為重復(fù)時(shí)間(repetition time，TR)600 ms，回波時(shí)間(echo time，TE)19 ms。(2)T2加權(quán)快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)預(yù)脈沖序列(turbo inversion recovery magnitude，TIRM)，具體參數(shù)為TR 3200 ms，TE 38 ms，反轉(zhuǎn)時(shí)間320 ms。層厚3．5 mm(冠狀位)及7 mm(軸位)。膝關(guān)節(jié)檢查使用15通道膝關(guān)節(jié)線圈，序列及具體參數(shù)為:(1)自旋回波-T1WI:TR 650 ms，TE 12 ms。(2)脂肪抑制質(zhì)子密度加權(quán)成像(proton density weighted imaging，PDWI):TR 2400 ms，TE 32 ms，層厚3 mm(冠狀位及矢狀位)及3．5 mm(軸位)。兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的骨骼肌肉系統(tǒng)專業(yè)的放射科醫(yī)生閱片，分析檢查部位的MRI圖像，對(duì)受累的解剖結(jié)構(gòu)及信號(hào)特點(diǎn)達(dá)成一致。主要評(píng)估以下幾個(gè)方面:(1)皮下筋膜間隔是否增厚，輕度增厚(＜2 mm)還是顯著增厚(≥2 mm)，以及T1WI、T2-TIRM/PDWI信號(hào)特點(diǎn);(2)肌肉筋膜是否增厚，輕度增厚(＜2 mm)還是顯著增厚(≥2 mm)，以及 T1WI、T2-TIRM/PDWI信號(hào)特點(diǎn);(3)肌間筋膜是否增厚，輕度增厚(＜2 mm)還是顯著增厚(≥2 mm)，以及T1WI、T2-TIRM/PDWI信號(hào)特點(diǎn);(4)肌肉是否有異常信號(hào)，是否萎縮;(5)骨髓是否存在異常信號(hào)［6］。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Microsoft Excel 2007進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)及分析。

結(jié)果

臨床特點(diǎn) 16例下肢受累的局限性硬皮病患者中，泛發(fā)性硬斑病4例、線狀硬斑病11例、深在性硬斑病1例。單側(cè)肢體受累者13例(左側(cè)7例、右側(cè)6例)，雙側(cè)肢體受累者3例。14例患者檢測(cè)ANA，3例線狀硬斑病及1例深在性硬斑病者為陽性，共4例(28．6%)，且均為1∶80低滴度陽性。10例患者檢測(cè)抗ds-DNA抗體，7例患者檢測(cè)抗ENA抗體，均為陰性。

MRI表現(xiàn) 8例患者進(jìn)行大腿MRI平掃，1例患者進(jìn)行小腿MRI平掃，4例患者同時(shí)進(jìn)行大腿和小腿MRI平掃，3例患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)MRI平掃。MRI表現(xiàn)包括皮下脂肪間隔增厚16例(100%)和肌肉筋膜增厚11例(68．8%)，其中8例增厚的皮下脂肪間隔為T1WI低信號(hào)、T2-TIRM/PDWI低信號(hào)(圖1)，8例為T1WI低信號(hào)、T2-TIRM/PDWI高信號(hào)(圖2);4例增厚的肌肉筋膜為T1WI低信號(hào)、T2-TIRM/PDWI低信號(hào)，7例為T1WI低信號(hào)、T2-TIRM/PDWI高信號(hào)。3例(1．9%)患者有肌間筋膜增厚，均為T1WI低信號(hào)、T2-TIRM/PDWI高信號(hào)(圖3)。

圖1 女，15歲，自出生即出現(xiàn)右側(cè)大腿伸側(cè)線狀硬斑病，右側(cè)股直肌前方皮下脂肪間隔及股直肌筋膜增厚(箭頭)，T1WI軸位(A)、T2-TIRM軸位(B)均為低信號(hào)，右側(cè)股直肌較左側(cè)萎縮Fig 1 Axial T1WI(A)and T2-TIRM(B)magnetic resonance images of a 15-year-old female，who was diagnosed liner scleroderma of right thigh since birth，show thickening of subcutaneous septa and fascia of right rectus femoris(arrows)，the abnormal signal is hypointensity both on T1WI and T2-TIRM sequences，the right rectus femoris is smaller than the left one，indicating atrophy of the affected muscle

圖2 女，13歲，左膝內(nèi)側(cè)線狀硬斑病1年，PDWI壓脂冠狀位示左膝內(nèi)側(cè)皮下脂肪間隔彌漫高信號(hào)(箭頭)Fig 2 Coronal PDWI image of a 13-year-old girl with linear scleroderma of left knee shows hyperintense thickening of subcutaneous septa(arrows)

圖3 男，31歲，腹部及四肢泛發(fā)性硬斑病2年，雙側(cè)小腿T2-TIRM冠狀位示雙側(cè)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及比目魚肌筋膜及肌間筋膜彌漫性增厚，信號(hào)增高(箭頭)Fig 3 Coronal T2-TIRM image of a 31-year-old man with 2 years of gerenalized morphea of abdomen and extremities illustrates diffuse fasical and perifascial thickening around both musculus gastrocnemius and musculi soleus(arrows)，the signal is hyperintensity on T2-TIRM image

11例(68．8%)患者有肌肉受累，受累的肌肉有縫匠肌(4例)、股薄肌(1例)、股直肌(1例)、股內(nèi)側(cè)肌(2例)、股中間肌(1例)及脛骨前肌(2例)，另有1例患者的大小腿所有肌肉、1例患者的小腿所有肌肉均有受累。11例患者受累肌肉體積較對(duì)側(cè)減小，出現(xiàn)脂肪浸潤，其中1例泛發(fā)性硬斑病患者的小腿肌肉內(nèi)可見多發(fā)斑片狀T2-TIRM高信號(hào)(圖4)。有1例線狀硬斑病患者及1例深在性硬斑病患者的股骨骨髓中觀察到T2-TIRM/PDWI高信號(hào)(圖5)。各類型局限性硬皮病最常見的表現(xiàn)亦為皮下脂肪間隔增厚及肌肉筋膜增厚，11例線狀硬斑病中未觀察到肌間筋膜增厚及肌肉異常信號(hào)(表1)。

討論

本研究回顧性分析了16例下肢受累的局限性硬皮病患者，年輕女性多見，病程較長，可出現(xiàn)局部肌肉或肢體萎縮。4例患者ANA陽性，且均為低滴度。接受抗ds-DNA抗體及抗ENA抗體檢查的患者，結(jié)果均為陰性。16例患者均有皮下脂肪間隔增厚，68．8%的患者有肌肉筋膜增厚，泛發(fā)性硬斑病及線狀硬斑病患者尚可有肌間筋膜的增厚。另外，還觀察到肌肉異常信號(hào)和骨髓異常信號(hào)。

硬皮病是一種累及皮膚和黏膜組織的纖維化和硬化性結(jié)締組織病，局限于皮膚者為局限性硬皮病，與系統(tǒng)性硬皮病的鑒別點(diǎn)在于后者有內(nèi)在器官的受累。局限性硬皮病的病因和發(fā)病機(jī)制至今仍不清楚，感染、外傷、藥物、免疫及遺傳等因素可能均與本病有關(guān)。自身免疫抗體的陽性率各文獻(xiàn)報(bào)道不盡相同，Careta等［7］對(duì)面部局限性硬皮病進(jìn)行總結(jié)，結(jié)果顯示ANA的陽性率為10．6%。孫秋寧等［8］的研究中ANA陽性率高達(dá)45．2%，而本研究ANA陽性率為28．6%。在苑勰等［9］的研究中，抗ENA抗體均為陰性，與本研究一致。而孫秋寧等［8］報(bào)道抗ENA抗體的陽性率為6．5%。自身免疫抗體的陽性提示局限性硬皮病的免疫色彩，以及與自身免疫性疾病之間可能的關(guān)系。各研究中自身免疫抗體陽性率的不同，可能與研究人群不同有關(guān)，也可能與不同發(fā)病部位的特點(diǎn)有關(guān)。

圖4 女，23歲，雙小腿及足背泛發(fā)性硬斑病3．5年，T2-TIRM冠狀位(A)及T2加權(quán)成像軸位(B)顯示雙側(cè)小腿肌肉內(nèi)多發(fā)斑片狀高信號(hào)，另見左小腿外側(cè)及右小腿前方皮下脂肪萎縮，脂肪間隔信號(hào)減低(箭頭)Fig 4 Coronal T2-TIRM(A)and axial T2 weighted imaging(B)images of a 23-year-old female with 3．5 years of gerenalized morphea reveal multiple hyperintense signals in muscles of both legs，subcutaneous fat becomes thinner in the anterior side of right leg and also the lateral side of left leg(arrows)

圖5 女，7歲，左膝深在性硬斑病4年，T2-TIRM軸位顯示左側(cè)大腿肌肉萎縮，左大腿內(nèi)側(cè)局部皮下脂肪明顯萎縮，股內(nèi)側(cè)肌及股中間肌肌間筋膜增厚，左側(cè)股骨干骨髓內(nèi)可見高信號(hào)(箭頭)Fig 5 Axial T2-TIRM image of a 7-year-old girl with 4 years of deep morphea of left knee demonstrates thickening of the perifascia and atrophy of the muscles，hyperintense signals were found within the left femoral shaft(arrow)

表1 各型局限性硬皮病的核磁共振成像影像特點(diǎn)(n)Table 1 Magnetic resonance imaging features of localized scleroderma(n)

局限性硬皮病最常見的靶點(diǎn)是筋膜，包括位于真皮之下的淺筋膜(皮下脂肪間隔)和包裹肌肉及位于肌肉之間的深筋膜(肌肉筋膜及肌間筋膜)，故此病也被稱為硬化性筋膜炎［9］。體格檢查僅能觀察到皮膚的病損，而MRI能確切地定位病變累及的深部結(jié)構(gòu)。目前認(rèn)為MRI可用于局限性硬皮病病情的評(píng)價(jià)，顯示軟組織損害的深度［3］。皮膚科醫(yī)生在臨床工作中應(yīng)關(guān)注局限性硬皮病患者活動(dòng)受限的關(guān)節(jié)，對(duì)受累關(guān)節(jié)進(jìn)行MRI檢查有助于更全面地觀察病情和受累程度。

本研究下肢局限性硬皮病最常見的MRI征象是皮下脂肪間隔增厚及肌肉筋膜增厚，且這些筋膜不是環(huán)周增厚，而是累及某個(gè)肌肉或某些肌群相對(duì)應(yīng)的皮下脂肪間隔及肌肉筋膜，從而引起受累肌肉的萎縮。這與文獻(xiàn)［6，10］報(bào)道的局限性硬皮病的MRI征象一致，這個(gè)特點(diǎn)也是局限性硬皮病與其他引起筋膜增厚疾病如水腫或感染的重要鑒別點(diǎn)。有報(bào)道其他MRI影像表現(xiàn)有肌間筋膜增厚、肌肉異常信號(hào)、肌腱炎、附著點(diǎn)炎、滑膜炎、關(guān)節(jié)積液及骨髓異常信號(hào)，如行增強(qiáng)MRI檢查，可以觀察到增厚皮下脂肪間隔及肌肉筋膜的強(qiáng)化［2，4，6-7，10］。本研究可見肌間筋膜增厚、肌肉異常信號(hào)和骨髓異常信號(hào)，未觀察到肌腱炎、附著點(diǎn)炎、滑膜炎及關(guān)節(jié)積液，可能由于本研究的掃描范圍較少包括肌肉起止點(diǎn)。

有文獻(xiàn)報(bào)道皮下脂肪間隔增厚及肌肉筋膜增厚幾乎均是T1WI低信號(hào)、快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)預(yù)脈沖序列高信號(hào)［2，4，6-7，10］，本研究既觀察到 T1WI低信號(hào)、T2-TIRM/PDWI高信號(hào)，也觀察到 T1WI低信號(hào)、T2-TIRM/PDWI低信號(hào)。推測(cè)MRI信號(hào)的變化特點(diǎn)可能與局限性硬皮病的病理過程［3，11］相關(guān)。局限性硬皮病的早期病變是以小血管炎為中心的炎癥浸潤為主，小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，有淋巴細(xì)胞浸潤，也有淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及漿細(xì)胞。此期在MRI上表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)、T2-TIRM/PDWI高信號(hào)。陳舊性局限性硬皮病則以膠原纖維化為主，筋膜內(nèi)膠原纖維增多、變粗。此時(shí)進(jìn)行MRI檢查，則增厚的筋膜信號(hào)為T1WI低信號(hào)、T2-TIRM/PDWI低信號(hào)，即MRI上增厚筋膜的信號(hào)變化特點(diǎn)可以反應(yīng)病情的進(jìn)程以及病情的活動(dòng)性，提示有無可治療的病變存在。由于局限性硬皮病無特異性的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，ANA雖部分為陽性，但ANA與病情活動(dòng)無關(guān)，所以MRI可以作為評(píng)估病情和監(jiān)測(cè)病情的一種無創(chuàng)檢查方法［12］。

本研究的局限性在于，雖然對(duì)不同類型的局限性硬皮病進(jìn)行了分類總結(jié)，但病例數(shù)有限，故并不能代表普遍性的特點(diǎn)。其次，盡管本研究觀察到下肢局限性硬皮病的MRI特點(diǎn)，但未進(jìn)行病理對(duì)照，對(duì)于一些病變?nèi)缂∪饧肮撬璁惓Ｐ盘?hào)的病理特點(diǎn)及臨床意義，尚需要進(jìn)一步的研究。

綜上，下肢局限性硬皮病多發(fā)生在年輕女性，病程較長，MRI檢查可以顯示下肢骨骼肌肉受累的范圍和程度，信號(hào)特點(diǎn)與疾病的活動(dòng)度可能具有相關(guān)性。

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Localized Scleroderma of Lower Extremities:Clinical and Magnetic Resonance Imaging Features

WANG Feng-dan1，WANG Hong-wei2，WU Zhi-hong3，HOU Bo1，JIANG Bo1，ZHANG Yan1，F(xiàn)ENG Feng1，JIN Zheng-yu1，YUAN Xie2

1Department of Radiology，2Department of Dermatology，3Department of Orthopedics，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

Objective To evaluate the clinical and musculoskeletal characteristics of localized scleroderma with lower extremities affected．Methods All the localized scleroderma patients，who received magnetic resonance(MR)examinations of affected lower extremities at Peking Union Medical College Hospital from April 2013 to June 2014，were retrospectively reviewed．Their clinical data and laboratory results of antinuclear antibody，anti-double stranded-DNA antibody，and anti-extractable nuclear antigen antibody were collected and analyzed．All the MR examinations were non-contrast imaging using Siemens Skyra 3．0T MR scanner．Results There were 16 localized scleroderma patients with lower extremities affected，11 of whom were linear scleroderma，4 generalized morphea，and 1 deep morphea．Female to male ratio was 1∶2．2．The mean agewas 22．5 years．The mean time span was 7．4 years．Four of the 14 patients(28．6%)who received antinuclear antibody test were positive．All the 10 patients who received anti-double stranded-DNA antibody test and the 7 patients who received anti-extractable nuclear antigen antibody test were negative．The most common musculoskeletal MR features were subcutaneous septal thickening(16/16)and fascial thickening(11/16)．The thickened speta and fascia could either be hypointenstiy or hyperintensity on turbo inversion recovery magnitude/proton density weighted imaging．Other MR manifestations were intramuscular speta thickening(3/ 16)，muscular abnormal signals(1/16)，and bone marrow abnormal signals(2/16)．ConclusionMusculoskeletal manifestations of the lower extremities with localized scleroderma can be well revealed using MR imaging．

localized scleroderma;magnetic resonance imaging;lower extremity

JIN Zheng-yu Tel:010-69155442，E-mail:pumchradiology@126．com

R445．2

A

1000-503X(2015)04-0392-06

10．3881/j．issn．1000-503X．2015．04．004

2014-12-01)

金征宇 電話:010-69155442，電子郵件:pumchradiology@126．com

衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項(xiàng)項(xiàng)目(201402019)Supported by the Health Industry Special Scientific Research Project(201402019)