張蜜蜜，趙 艷，朱英莉

1哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室，哈爾濱1500812鶴崗市人民醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，黑龍江鶴崗154101

個(gè)體化低蛋白飲食干預(yù)對(duì)慢性腎臟病患者腎功能的影響

張蜜蜜1，2，趙 艷1，朱英莉2

1哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室，哈爾濱1500812鶴崗市人民醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，黑龍江鶴崗154101

目的 探討個(gè)體化低蛋白飲食干預(yù)對(duì)慢性腎臟病患者是否能改善患者全身狀態(tài)、減慢腎功能惡化速度、推遲進(jìn)入透析的時(shí)間。方法 選取2011年7月至2012年7月因慢性腎臟病住院患者40例，簽署知情同意書后隨機(jī)數(shù)字表法分為普通低蛋白飲食組和個(gè)體化低蛋白飲食組，入選患者分別于入組時(shí)及干預(yù)6個(gè)月后檢測(cè)尿蛋白及生化、腎功能等指標(biāo)。結(jié)果 兩組患者在入組時(shí)尿蛋白、腎功能及生化指標(biāo)等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;個(gè)體化低蛋白飲食組患者干預(yù)前與干預(yù)6個(gè)月后舒張壓、攝入蛋白質(zhì)、尿素氮、尿酸、鉀、磷、C反應(yīng)蛋白、24 h尿素氮、尿蛋白分別為(101．70±15．78)mmHg和(91．75±15．52)mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)、(63．87±24．70)g/d和(50．02±14．07)g/d、(20．01±7．69)mmol/L 和(15．11±4．90)mmol/L、(362．75±84．56)μmol/L和(302．20±88．48)μmol/L、(5．22±0．75)mmol/L和(4．79± 0．36)mmol/L、(2．07±0．68)mmol/L和(1．57±0．41)mmol/L、1．19［0．65，4．17］mg/L和0．74［0．38，1．33］mg/L、70．6［8．70，101．18］mmol/L和16．93［3．23，72．27］mmol/L、1．00［0．30，1．00］g/d和0．15［0，0．83］g/d，干預(yù)后各指標(biāo)顯著低于入組前(P均＜0．05);前白蛋白、血紅蛋白分別為(0．34±0．07)g/L和(0．37±0．05)g/L、(99．38± 21．89)g/L和(126．35±14．11)g/L，干預(yù)后較入組前顯著增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。而與尿蛋白產(chǎn)生最為相關(guān)的因素為前白蛋白(r=0．924，P＜0．05)。兩組患者干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)的差值在尿素氮、鉀、鈉、鈣、磷、24 h尿素氮、尿比重、尿蛋白、血紅蛋白等方面?zhèn)€體化低蛋白飲食組效果更好，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。結(jié)論 個(gè)體化低蛋白飲食干預(yù)對(duì)慢性腎臟病患者療效確切，能顯著改善患者病情、延緩腎功能的惡化，而增加血清前白蛋白含量可能會(huì)降低尿蛋白的生成，值得臨床推廣。

個(gè)體化低蛋白飲食;慢性腎臟病;尿蛋白;腎功能

Acta Acad Med Sin，2015，37(4):384-391

蛋白尿是慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)患者常見的臨床表現(xiàn)，是CKD進(jìn)展的關(guān)鍵因素，隨著蛋白尿排出的增加，腎小球損傷也逐漸加重，臨床研究表明，無論原發(fā)病如何，蛋白尿均可加速CKD的進(jìn)展，使腎小球?yàn)V過率下降，直至發(fā)展為終末期腎病。低蛋白飲食(low-protein diet，LPD)作為慢性腎臟衰竭(chronic renal failure，CRF)主要飲食干預(yù)措施之一，是延緩CRF進(jìn)展的治療基礎(chǔ)［1-2］。研究表明低蛋白 ［0．4～0．6 g/(kg·d)］飲食可以保護(hù)患者殘腎功能、降低尿蛋白、減輕尿毒癥等癥狀［3-5］。而臨床上仍然存在許多問題，影響低蛋白飲食治療的實(shí)施［1，6］。本研究旨在探討個(gè)體化低蛋白飲食治療方法是否能夠改善慢性腎臟病患者的全身狀態(tài)，減慢腎功能惡化速度，推遲進(jìn)入透析的時(shí)間，并探討影響慢性腎臟病患者尿蛋白的因素。

對(duì)象和方法

對(duì)象 選取2011年7月至2012年7月因慢性腎臟病入住鶴崗市人民醫(yī)院腎內(nèi)科患者40例，其中男性28例、女性12例，年齡36歲～78歲，平均(49．76± 10．00)歲;所有患者平均患病年數(shù)為(4．98±2．12)年。其中原發(fā)病為腎小球腎炎20例、糖尿病腎病4例、隱匿性腎炎3例、高血壓腎病2例、紅斑狼瘡腎炎4例、IgA腎病2例、慢性間質(zhì)性腎炎3例、先天性多囊腎臟1例、痛風(fēng)性腎病1例?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn):(1)慢性腎臟病患者腎小球?yàn)V過率下降但處于穩(wěn)定期;(2)慢性腎臟病為美國(guó)腎臟病基金會(huì)K/DOQI分期的3～5期，以前未接受連續(xù)腎臟替代療法; (3)患者高中以上學(xué)歷，依從性較好，簽署知情同意書，符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)倫理的要求。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)心、腦血管及胃腸道疾病患者;(2)中、重度營(yíng)養(yǎng)不良者;(3)腎移植、嚴(yán)重肝功能障礙、嚴(yán)重心功能障礙、嚴(yán)重血液疾病、惡性腫瘤;(4)甲亢等嚴(yán)重影響營(yíng)養(yǎng)代謝的疾病患者;(5)泌尿系統(tǒng)其他疾病及感染者。所有患者在藥物及治療方案不變和LPD的情況下按照隨機(jī)數(shù)字表法分為普通低蛋白飲食組和個(gè)體化低蛋白飲食組?；颊呔脧?fù)方α-酮酸片 ［商品名開同，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041442，0．1 g/(kg·d)］。研究前普通低蛋白飲食組與個(gè)體化低蛋白飲食組患者各項(xiàng)指標(biāo)分別為:性別比為男/女為13/7和15/5，平均年齡(49．38± 9．50)歲和(50．15±10．74)歲，病程(4．80± 1．94)年和(5．14±2．24)年，體質(zhì)量指數(shù)(24．5±7．2)kg/m2和(24．6±6．9)kg/m2，降壓藥物服用人數(shù)為12和11例，降脂藥物服用人數(shù)為10和11例，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。兩組的營(yíng)養(yǎng)狀況、蛋白質(zhì)攝入、生化指標(biāo)、血壓、血尿酸原發(fā)疾病分布情況等差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。

方法 普通低蛋白飲食組和個(gè)體化低蛋白飲食組研究前均接受膳食調(diào)查(平日生活及飲食習(xí)慣、每日攝食估計(jì)量)，其中普通低蛋白飲食組僅由腎內(nèi)科主管醫(yī)師安排食譜，每日膳食蛋白按照0．4～0．6 g/(kg·d)給予，優(yōu)質(zhì)蛋白不少于50%。個(gè)體化低蛋白飲食組采用個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)模式，由臨床營(yíng)養(yǎng)師設(shè)計(jì)安排食譜，選擇患者腎功能和生化指標(biāo)等進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估所得分?jǐn)?shù)的高低給予不同的蛋白質(zhì)攝入量。綜合評(píng)分越高，蛋白質(zhì)的攝入量相對(duì)越高，但最高蛋白質(zhì)攝入量不超過0．8 g/(kg·d)。LPD設(shè)計(jì)時(shí)適當(dāng)提高每天優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入量，優(yōu)質(zhì)蛋白由蛋、肉以及牛奶相混合組成，控制植物蛋白的攝入量，著重減少谷薯類、豆類等高植物蛋白的攝入，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)/植物蛋白質(zhì)供給之比為2∶1。每日碳水化合物供能55%～60%，多進(jìn)食粉條、粉絲、藕粉、麥淀粉等高熱量低蛋白的食物維持總熱量。脂肪供能25%～30%，因慢性腎臟病患者多發(fā)生脂類代謝異常，故脂肪供能不應(yīng)超過30%。同時(shí)在患者的膳食結(jié)構(gòu)中增加水果(不少于200 g/d)和植物蛋白質(zhì)含量低、糖類含量高的蔬菜，保證膳食纖維和礦物質(zhì)、維生素?cái)z入充足。跟蹤隨訪6個(gè)月，每月進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)培訓(xùn)，指導(dǎo)患者了解常見食物所含的蛋白量，并根據(jù)患者的飲食日記和每周食物食用頻率表分析患者的膳食結(jié)構(gòu)及存在的問題，協(xié)助患者嚴(yán)格按設(shè)計(jì)方案執(zhí)行。食物所含營(yíng)養(yǎng)素量按照《中國(guó)食物成分表》(2004年版)計(jì)算獲得。

觀察指標(biāo) 包括血清白蛋白、前白蛋白、血尿素氮、肌酐、尿酸、腎小球?yàn)V過率、三酰甘油、總膽固醇、C反應(yīng)蛋白、血紅蛋白、尿量、尿蛋白、尿比重、電解質(zhì)鉀、鈉、磷、鈣、二氧化碳結(jié)合力;記錄干預(yù)前后患者的收縮壓、舒張壓、每日蛋白攝入量、每日攝入蛋白中必需及非必需氨基酸的含量。血清前白蛋白、白蛋白、尿素氮、尿酸、肌酐、鉀、磷、鈣、二氧化碳結(jié)合力、鈉、C反應(yīng)蛋白、三酰甘油、總膽固醇等采用愛德氏全自動(dòng)生化儀測(cè)定。腎小球?yàn)V過率由中國(guó)人簡(jiǎn)化腎臟病飲食改良公式計(jì)算。患者血壓由兩名護(hù)士用同一臺(tái)血壓計(jì)在一天不同時(shí)段測(cè)量后取平均值，而患者每日蛋白攝入量等采用開同食譜計(jì)算器計(jì)算所得。分別觀察兩組患者入組時(shí)與入組后6個(gè)月所有上述指標(biāo)，在飲食治療期間生化指標(biāo)每隔3個(gè)月檢測(cè)1次。

結(jié)果

普通低蛋白飲食組患者攝入蛋白質(zhì)、血清鈣、C反應(yīng)蛋白、血清前白蛋白在干預(yù)6個(gè)月后較入組前明顯降低(P＜0．05)，而二氧化碳結(jié)合力、血紅蛋白、血清鈉則較入組前增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)(表1)。個(gè)體化低蛋白飲食組患者在6個(gè)月的干預(yù)后，舒張壓、蛋白質(zhì)攝入量、尿素氮、尿酸、血清鉀、血清磷、C反應(yīng)蛋白、24 h尿素氮、尿蛋白均較入組前顯著降低(P＜0．05)，而血清前白蛋白、血紅蛋白較入組時(shí)顯著增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)(表2)。個(gè)體化低蛋白飲食組與普通低蛋白飲食組相比，尿素氮、鉀、磷、24 h尿素氮、尿蛋白入組前后差別較大，降低更為明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);個(gè)體化低蛋白飲食組中血清鈣、三酰甘油較前增加，而普通低蛋白飲食組則較前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，兩組三酰甘油數(shù)值均在正常值范圍內(nèi);兩組血鈉及血紅蛋白均較前增加，血紅蛋白的增加量在個(gè)體化低蛋白組明顯高于普通低蛋白飲食組，而血清鈉則相反，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05) (表3)。將所有觀察指標(biāo)與患者尿蛋白進(jìn)行相關(guān)分析，僅發(fā)現(xiàn)血清前白蛋白與尿蛋白呈負(fù)相關(guān)(r=0．924，P＜0．05)。

討論

蛋白尿是CKD患者常見的臨床表現(xiàn)，大量蛋白尿不但能引起尿毒癥及誘發(fā)多種并發(fā)癥(如感染、血栓及栓塞、營(yíng)養(yǎng)不良及礦物質(zhì)代謝紊亂)，更為重要的是通過諸多機(jī)制加重腎臟損傷［7］。而更多的臨床研究表明，無論原發(fā)病如何，蛋白尿均可加速CKD的進(jìn)展，使腎小球?yàn)V過率下降，直至發(fā)展為終末期腎病。降低蛋白尿不僅延緩CKD進(jìn)展，還有益于血白蛋白水平的升高和脂代謝異常糾正。尿蛋白含量與以后的CRF下降速度是密切聯(lián)系的，一般尿蛋白的降低意味著CRF下降速度的減慢。若尿蛋白從1．0 g/d開始降低，那么4個(gè)月后，CRF就會(huì)以較慢的平均速率下降［8］。

表1 普通低蛋白飲食組干預(yù)前后各指標(biāo)的變化(n=20)Table 1 Comparison of parameters before and after intervention in the normal low-protein diet group(n=20)

表2 個(gè)體化低蛋白飲食組干預(yù)前后各指標(biāo)的變化(n=20)Table 2 Comparison of parameters before and after intervention in the individualized low-protein diet group(n=20)

表3 不同低蛋白飲食干預(yù)前后各指標(biāo)差值比較(n=20)Table 3 Comparison of the parameters differences before and after the intervention with different low-protein diets(n=20)

蛋白飲食與蛋白尿的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，降低慢性腎臟病患者每日蛋白質(zhì)的攝入量，尿蛋白量會(huì)隨之減少。慢性腎功能衰竭患者的腎小球處于“高濾過、高代謝、高壓力”狀態(tài)，高蛋白質(zhì)攝入會(huì)加重腎小球的高濾過和高代謝，引起腎組織損傷。有研究強(qiáng)調(diào)尿蛋白量對(duì)慢性腎臟病患者腎功能惡化有作用，在充分保證熱量條件下給予LPD，機(jī)體將會(huì)適應(yīng)性增加蛋白質(zhì)合成，減少氨基酸氧化及蛋白質(zhì)降解［9-11］。LPD能改善CRF患者的癥狀，其通過促進(jìn)蛋白質(zhì)合成代謝，減少必需氨基酸分解等，改善機(jī)體能量代謝;并能減少氮質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積，減輕尿毒癥癥狀和代謝紊亂;同時(shí)通過減輕腎單位高濾過與腎單位高代謝，改善代謝性酸中毒、減少蛋白尿等多條途徑，達(dá)到延緩慢性腎臟衰竭病程進(jìn)展的作用。

另外，腎功能不全患者腎小球?yàn)V過率減少，血磷增高即開始刺激甲狀旁腺素分泌;腎臟生成鈣三醇減少，鈣減低，進(jìn)一步使甲狀旁腺素分泌增加，致使繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)。LPD能使食物中磷含量減少，如果同時(shí)服用藥物復(fù)方α-酮酸片，又會(huì)增加鈣，這都會(huì)在一定程度上減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，進(jìn)而改善高轉(zhuǎn)換型腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥等［12］。但對(duì)于LPD一直存在較為激烈的爭(zhēng)議，爭(zhēng)議的主要焦點(diǎn)在于LPD可能誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良［13］。而臨床中常遇到患者及部分醫(yī)師意識(shí)到應(yīng)該LPD，但對(duì)于如何低蛋白及如何選取優(yōu)質(zhì)蛋白以及三大營(yíng)養(yǎng)素的比例等方面卻了解甚少，也未有相關(guān)指南及方案可供參考，影響了LPD治療的實(shí)施。因此迫切需要既能最大限度地延緩慢性腎臟病患者進(jìn)展速率，又能防治LPD所致不良反應(yīng)的個(gè)體化LPD治療方法。對(duì)于不同的慢性腎臟病患者，需要設(shè)計(jì)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療方案。

本研究著眼于LPD的大框架下，根據(jù)患者腎功能等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，再根據(jù)綜合評(píng)分的高低給予對(duì)應(yīng)的蛋白質(zhì)攝入量，采用以蛋、肉以及牛奶相混合組成的優(yōu)質(zhì)蛋白給予，脂肪供能25%～30%，碳水化合物供能55%～60%，合理膳食纖維和礦物質(zhì)、維生素的個(gè)體化低蛋白營(yíng)養(yǎng)模式。本研究顯示個(gè)體化LPD組腎功能改善強(qiáng)于普通LPD組，血紅蛋白增加量、尿蛋白減少量均多于普通飲食組。在個(gè)體化LPD治療6個(gè)月后，患者的部分生化指標(biāo)，尿蛋白量均較入組前有明顯好轉(zhuǎn)，且所有患者未出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，患者營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)的生化指標(biāo)均在正常范圍。本研究結(jié)果表明個(gè)體化LPD明顯改善了慢性腎臟病患者的全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，糾正電解質(zhì)代謝紊亂、減緩了患者腎功能的惡化速度，推遲了進(jìn)入透析的時(shí)間。本研究還表明與患者蛋白尿最為密切相關(guān)的是血清前白蛋白，增加血清前白蛋白能減少尿蛋白的生成，兩者成反向趨勢(shì)，具體機(jī)制尚不清楚，有待進(jìn)一步研究，這或許是未來腎病治療的另一個(gè)思路。

綜上，對(duì)于慢性腎臟病患者的營(yíng)養(yǎng)治療，應(yīng)根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果、腎功能等情況，設(shè)計(jì)不同的個(gè)體化LPD營(yíng)養(yǎng)干預(yù)更能收獲最佳的治療效果，個(gè)體化LPD干預(yù)對(duì)于慢性腎臟病患者療效確切，更能顯著改善患者病情，減緩腎功能的惡化，推遲進(jìn)入透析的時(shí)間，值得臨床推廣。

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Effect of Individualized Low-protein Diet Intervention on Renal Function of
Patients with Chronic Kidney Disease

ZHANG Mi-mi1，2，ZHAO Yan1，ZHU Ying-li2

1Department of Nutrition and Food Hygiene，Public Health College of Harbin Medical University，Harbin 150081，China2Department of Clinical Nutrition，Hegang People’s Hospital，Hegang，Heilongjiang 154101，China

Objective To investigate whether individualized low-protein diet intervention for patients with chronic kidney disease(CKD)could improve the general condition，slow the deterioration of renal function，and delay the time of entering dialysis．Methods Forty CKD inpatients between July 2011 and July 2012 were randomly given with normal or individualized low-protein diet for six months according to random number table after signing informed consent．The levels of urine protein and biochemical indexes of renal function were measured at baseline and at the end of dietary intervention for six months，respectively．Results Thebaseline urine protein level，renal function，and biochemical indexes were not significantly different between these two groups．The diastolic blood pressure，protein intake，blood urea nitrogen，uric acid，potassium，phosphorus，C-reaction protein，24-hour urea nitrogen，and urine protein after six months were significantly lower than those at baseline，that is，(101．70±15．78)mmHg vs．(91．75±15．52)mmHg，(63．87± 24．70)g/d vs．(50．02±14．07)g/d，(20．01±7．69)mmol/L vs．(15．11±4．90)mmol/L，(362．75± 84．56)μmol/L vs．(302．20±88．48)μmol/L，(5．22±0．75)mmol/L vs．(4．79±0．36)mmol/L，(2．07± 0．68)mmol/L vs．(1．57±0．41)mmol/L，1．19［0．65，4．17］mg/L vs．0．74［0．38，1．33］mg/L，70．6［8．70，101．18］mmol/L vs．16．93［3．23，72．27］mmol/L，1．00［0．30，1．00］g/d vs．0．15［0，0．83］g/d(all P＜0．05)，among which albumin and hemoglobin were significantly higher［(0．34±0．07)g/L vs．(0．37±0．05)g/L，(99．38±21．89)g/L vs．(126．35±14．11)g/L，respectively］in the individualized low-protein diet group．The difference was statistically significant(P＜0．05)．The most relevant for urine protein producing was prealbumin(r=0．924，P＜0．05)．The differences of blood urea nitrogen，potassium，sodium，calcium，phosphorus，24-hour urea nitrogen，urine specific gravity，urine protein，and hemoglobin in six months in the individualized low-protein diet group were significantly better than those in the normal low protein-diet group(P＜0．05)．Conclusions Individualized low-protein diet intervention may have definite curative effectiveness in CKD patients．It can markedly improve the patients’condition，slow down the deterioration of renal function，and increase serum prealbumin levels that may reduce the generation of urine protein．It is worthy of wider clinical application．

individualized low-protein diet;chronic kidney disease;urine protein;renal function

ZHAO Yan Tel:0451-87502837，E-mail:amyzhaoyan@sina．com

R459．3

A

1000-503X(2015)04-0384-08

10．3881/j．issn．1000-503X．2015．04．003

2014-06-27)

趙 艷 電話:0451-87502837，電子郵件:amyzhaoyan@sina．com