燕 翔，焦順昌

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，北京100853

腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞與非小細(xì)胞肺癌預(yù)后關(guān)系的Meta分析

燕 翔，焦順昌

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，北京100853

目的 對(duì)腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞在非小細(xì)胞肺癌中的表達(dá)情況進(jìn)行系統(tǒng)回顧和Meta分析，探討其在非小細(xì)胞肺癌中的預(yù)后價(jià)值。方法 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBASE和Cochrane Library databases、NIH英文數(shù)據(jù)庫(kù)以及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)庫(kù)(CBM)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)，并檢索所獲得文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)、綜述及重要會(huì)議資料，納入CD3+、CD4+、CD8+和FoxP3+細(xì)胞在非小細(xì)胞肺癌中預(yù)后價(jià)值的研究。采用RevMan 5．1軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入8個(gè)研究，對(duì)1197例非小細(xì)胞肺癌患者數(shù)據(jù)的Meta分析結(jié)果顯示:CD3+ 和CD8+細(xì)胞的高表達(dá)與總生存期(OS)延長(zhǎng)有關(guān)(OR=0．52，95%CI=0．40～0．68，P＜0．0001;OR=0．52，95% CI=0．34～0．79，P=0．002)，且CD8+高表達(dá)與無病生存期(DFS)延長(zhǎng)顯著相關(guān)(OR=0．68，95%CI=0．51～0．91，P=0．01)。CD4+細(xì)胞表達(dá)水平與OS、DFS均無相關(guān)(P=0．14，P=0．73)。FoxP3+細(xì)胞高表達(dá)不利于DFS的延長(zhǎng)(OR=1．78，95%CI=1．36～2．31;P＜0．0001)。結(jié)論 CD3+、CD8+及FoxP3+細(xì)胞在微環(huán)境中的表達(dá)水平是非小細(xì)胞肺癌預(yù)后的相關(guān)因素，CD3+高表達(dá)與OS的延長(zhǎng)相關(guān)，CD8+高表達(dá)與DFS和OS的延長(zhǎng)均相關(guān)，而FoxP3+高表達(dá)不利于DFS的延長(zhǎng)，CD4+細(xì)胞與生存及復(fù)發(fā)的關(guān)系還有待進(jìn)一步確認(rèn)。

非小細(xì)胞肺癌;免疫微環(huán)境;腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞;細(xì)胞因子;預(yù)后

Acta Acad Med Sin，2015，37(4):406-414

非小細(xì)胞肺癌 (non-small cell lung cancer，NSCLC)是威脅城鎮(zhèn)人口健康的重要原因之一。研究顯示患者的免疫狀態(tài)與腫瘤病理特征同樣影響腫瘤的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸［1］?？鼓[瘤免疫治療是攻克腫瘤的新希望，但既往的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)療效不如預(yù)期。經(jīng)過深入研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤微環(huán)境內(nèi)的免疫耐受可能是導(dǎo)致免疫治療效果不盡如人意的最關(guān)鍵原因［2-3］。腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞(tumor infiltrated lymphocytes，TILs)是主要存在于腫瘤微環(huán)境內(nèi)的以T細(xì)胞為主的一個(gè)異質(zhì)性淋巴細(xì)胞群體，與微環(huán)境中的免疫逃逸有著密不可分的關(guān)系。在腫瘤的臨床病理檢查中發(fā)現(xiàn)TILs相關(guān)病理特征在不同組織器官、不同腫瘤來源及不同病理分型中均存在較大的差異性。目前關(guān)于腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞在NSCLC腫瘤局部表達(dá)及其與預(yù)后關(guān)系的報(bào)道較少，結(jié)論存在不一致性，有些試驗(yàn)甚至得出了完全相反的結(jié)論，這極大地限制了相關(guān)標(biāo)志物在臨床中的應(yīng)用。為了更好地了解腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞在NSCLC腫瘤局部表達(dá)的情況及其意義，本研究對(duì)既往研究中腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞與NSCLC預(yù)后的相關(guān)結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)分析，以期為腫瘤生物治療提供新的線索。

資料和方法

資料來源 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBASE以及Cochrane Library databases、NIH databases英文數(shù)據(jù)庫(kù)以及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)庫(kù)(China Biology Medicine disc，CBM disc)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)中文數(shù)據(jù)庫(kù)，并檢索所獲得文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)、綜述及國(guó)內(nèi)外重要腫瘤學(xué)會(huì)議資料，以獲取2003年1月至2012年12月有關(guān)非小細(xì)胞肺癌患者腫瘤微環(huán)境中 TILs的研究文獻(xiàn)。英文檢索詞為“prognosis［tw］”，“prognos*［tw］”，“mortality［tw］”，“surviv*［tw］”，“survival［tw］”，“disease free survival”，“disease specific survival”，“progression free survival”，“tumor infiltrating lymphocyte*”，“intratumoral lymphocyte*”，“intratumoural lymphocyte*”，“intratumoural lymphocyte*”，“intra-tumoral lymphocyte*”，“TIL［tw］”，“l(fā)ung cancer ［tw］”，“small lung cancer*［tw］”，“tumor*［tw］”，“tumour*［tw］”，“carcinoma*［tw］”。中文檢索詞為“肺癌”、“腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞”、“預(yù)后”以及這些檢索詞的同義詞。同時(shí)手工查閱納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)及PubMed提示的相關(guān)文獻(xiàn)以避免遺漏。

文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 由兩名研究員獨(dú)立地瀏覽文題和摘要，選擇相關(guān)文獻(xiàn)，然后查找并閱讀全文，根據(jù)設(shè)定的納入標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)的研究設(shè)計(jì)、納入患者、干預(yù)措施及觀察結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，篩選合適試驗(yàn)。如有不同意見則由第3名研究員參與討論產(chǎn)生最終研究結(jié)果。

文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn):(1)公開發(fā)表的原創(chuàng)性研究;(2)研究對(duì)象為人類;(3)用免疫組織化學(xué)方法評(píng)價(jià)NSCLC患者腫瘤微環(huán)境中的CD3+和/或CD4+和/或CD8+和/或FoxP3+細(xì)胞;(4)數(shù)據(jù)中包含無病生存期(disease free survival，DFS)或總生存期(overall survival，OS); (5)根據(jù)初步篩選結(jié)果，若有必要，可補(bǔ)充納入基本符合條件的資料用于評(píng)估效果 ［優(yōu)勢(shì)比(odd ratio，OR)］及相應(yīng)的不確定性(置信區(qū)間，P值，標(biāo)準(zhǔn)誤或標(biāo)準(zhǔn)差); (6)文獻(xiàn)以英語或漢語出版;(7)當(dāng)一組臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)具有多篇文獻(xiàn)報(bào)道，資料最詳盡或者時(shí)間最新的文獻(xiàn)被選擇采納。

文獻(xiàn)的排除標(biāo)準(zhǔn):(1)肺癌細(xì)胞系研究、動(dòng)物研究、文獻(xiàn)中未提供關(guān)于具體數(shù)據(jù)的資料、摘要與綜述;(2)非原發(fā)肺癌的研究如轉(zhuǎn)移癌;(3)小細(xì)胞肺癌或其他部位惡性腫瘤的研究;(4)隨訪時(shí)間未超過半數(shù)生存期的文獻(xiàn);(5)原文中未提供可提取數(shù)據(jù)，E-mail聯(lián)系原作者15 d后未回復(fù)的文獻(xiàn); (6)免疫治療臨床試驗(yàn); (7)未清楚描述腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞分布。

文獻(xiàn)資料提取和質(zhì)量評(píng)估 兩名研究員使用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)單獨(dú)從每個(gè)入選文獻(xiàn)中提取相關(guān)數(shù)據(jù)，錄入的主要內(nèi)容包括: (1)一般資料:包括文獻(xiàn)題目、作者、發(fā)表時(shí)間、來源國(guó)家和文獻(xiàn)出處; (2)病例特征，包括每個(gè)研究的病例數(shù)、隨訪時(shí)間(均數(shù)或中位數(shù))、病例來源的時(shí)間、年齡、性別分布及病理類型、分期、分級(jí); (3)方法學(xué)特征，包括納入分析指標(biāo)(CD3+、CD4+、CD8+、FoxP3+)、實(shí)驗(yàn)方法(免疫組織化學(xué)染色)、TILs陽性的判斷標(biāo)準(zhǔn)、TILs陽性病例數(shù)、TILs陰性病例數(shù)、TILs分布、單因素或多因素生存分析的結(jié)果［包括P值，OR值，95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)］。如無法達(dá)成一致意見，則交由第3名研究者裁定。

納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估:目前暫無關(guān)于預(yù)后標(biāo)記研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。本研究主要參考De Graeff方法。該方法依據(jù) Hayes及 McShane文獻(xiàn)。主要指標(biāo)包括:(1)是否符合入選標(biāo)準(zhǔn);(2)前瞻性研究還是回顧性研究; (3)患者的臨床及病理信息是否描述充分;(4)所用方法是否描述清晰; (5)是否定義療效標(biāo)準(zhǔn);(6)隨訪時(shí)間是否記錄;(7)統(tǒng)計(jì)分析時(shí)是否報(bào)道失訪人數(shù)。為了避免出現(xiàn)評(píng)價(jià)偏差，兩名評(píng)價(jià)者獨(dú)立評(píng)估，交叉核對(duì)，有不同意見時(shí)共同討論，最后取得一致。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 認(rèn)真閱讀所有納入文獻(xiàn)，根據(jù)Meta分析要求提取并整理數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)表格，并審核數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Meta分析專用統(tǒng)計(jì)軟件RevMan 5．1版(Cochrane協(xié)作網(wǎng))進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。具體分析內(nèi)容包括:各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性檢驗(yàn)，P＞0．05表明各實(shí)驗(yàn)之間無顯著異質(zhì)性。若各獨(dú)立實(shí)驗(yàn)是同質(zhì)的(I2＜50%)，則選擇固定效應(yīng)模型合并分析;若存在顯著異質(zhì)性(I2＞50%)，則釆用隨機(jī)效應(yīng)模型法進(jìn)行處理［4］。隨機(jī)效應(yīng)模型融會(huì)上述差異情況下所得的結(jié)果。采用效應(yīng)值分析反映各項(xiàng)研究的處理和效應(yīng)的關(guān)聯(lián)程度。本試驗(yàn)采取意向性分析原則，即對(duì)失訪者假設(shè)無研究事件的發(fā)生。計(jì)算OR及95%CI等作為各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)效應(yīng)的測(cè)量指標(biāo)，并對(duì)綜合效應(yīng)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。計(jì)算結(jié)果采用森林圖顯示，OR值為低表達(dá)TILs與高表達(dá)TILs的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)之比，OR＞1表明低TILs表達(dá)的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)較大，即相對(duì)高表達(dá)TILs統(tǒng)計(jì)指標(biāo)相對(duì)較高。OR＜1則相反。以漏斗圖法評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚。必要時(shí)采用敏感性分析，以評(píng)價(jià)Meta結(jié)果的穩(wěn)健性。

結(jié)果

文獻(xiàn)檢索結(jié)果及研究特點(diǎn) 最初檢索出532篇文獻(xiàn)，通過閱讀文章題目、摘要和對(duì)文獻(xiàn)去重后排除478篇不相關(guān)文獻(xiàn);剩余54篇仔細(xì)閱讀全文。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步篩選文獻(xiàn)，最終得到8篇相關(guān)文獻(xiàn)(表1)，納入1197例非小細(xì)胞肺癌患者。均有DFS和OS數(shù)據(jù)。全部研究納入CD3+，6個(gè)研究納入CD4+，5個(gè)研究納入CD8+，6個(gè)研究納入FoxP3+。

CD3+細(xì)胞與生存及復(fù)發(fā)的關(guān)系 納入8項(xiàng)研究，共1197例患者。各組數(shù)據(jù)之間無明顯異質(zhì)性存在(P=0．36，I2=9%)，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，在OS分析中，CD3+高表達(dá)有利于OS的延長(zhǎng)(OR=0．52，95%CI=0．40～0．68，P＜0．00001)。在DFS分析中，CD3+的表達(dá)水平對(duì)DFS無明顯提示作用(OR=0．94，95%CI=0．74～1．18，P=0．57)(圖1)。

表1 納入分析文獻(xiàn)特征Table 1 General characteristics of included trials

圖1 CD3+細(xì)胞生存與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移分析森林圖Fig 1 Forest plot of CD3+cell with survival and recurrence

CD4+細(xì)胞與生存及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的關(guān)系 納入6項(xiàng)研究，共926例患者。各組數(shù)據(jù)之間有一定異質(zhì)性(P=0．17，I2=36%)，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，在OS分析中，CD4+的表達(dá)水平對(duì)OS無明顯提示作用(OR=0．73，95%CI=0．48～1．11，P= 0．14);在DFS分析中，CD4+的表達(dá)水平對(duì)DFS無明顯提示作用(OR=0．94，95%CI=0．66～1．33，P=0．73)(圖2)。

CD8+細(xì)胞與生存及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的關(guān)系 納入5項(xiàng)研究，共760例患者。各組數(shù)據(jù)之間無異質(zhì)性(P= 0．72，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，在OS分析中，CD8+高表達(dá)與OS延長(zhǎng)顯著相關(guān)(OR= 0．52，95%CI=0．34～0．79，P=0．002);在DFS分析中，CD8+高表達(dá)與 DFS延長(zhǎng)顯著相關(guān)(OR= 0．68，95%CI=0．51～0．91，P=0．01)(圖3)。

FoxP3+細(xì)胞與生存及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的關(guān)系 納入6項(xiàng)研究，共926例患者。各組數(shù)據(jù)之間無異質(zhì)性(P=0．22，I2=28%)，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，在OS分析中，F(xiàn)oxP3+高表達(dá)與OS延長(zhǎng)無相關(guān)性(OR=1．33，95%CI=0．95～1．86，P=0．09); 在DFS分析中，F(xiàn)oxP3+高表達(dá)與DFS延長(zhǎng)呈顯著負(fù)相關(guān)(OR=1．78，95% CI=1．36～2．31，P＜0．0001)(圖4)。

敏感性 將數(shù)據(jù)按隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行計(jì)算，并與固定效應(yīng)模型結(jié)果進(jìn)行比較，敏感性分析結(jié)果顯示，8個(gè)指標(biāo)分別用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型估計(jì)其合并的OR值，結(jié)果非常接近(表2)。

發(fā)表偏倚 漏斗圖可見納入的8篇文獻(xiàn)相對(duì)集中而對(duì)稱地分布于縱軸兩側(cè)，即研究結(jié)果受發(fā)表偏倚的影響較小(圖5)。

圖2 CD4+細(xì)胞生存與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移分析森林圖Fig 2 Forest plot of CD4+cell with survival and recurrence

討論

利用免疫組織化學(xué)方法對(duì)腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞進(jìn)行定量是研究抗腫瘤免疫的常用方法。本研究系統(tǒng)回顧分析了近年針對(duì)非小細(xì)胞肺癌TILs的免疫組織化學(xué)研究結(jié)果，以尋找其一致性和共同點(diǎn)。雖然納入的研究在方法學(xué)上有相當(dāng)?shù)漠愘|(zhì)性，但還是得出了令人鼓舞的結(jié)果。本研究發(fā)現(xiàn)，CD3+和CD8+細(xì)胞的高表達(dá)與良好預(yù)后有關(guān)。CD4+細(xì)胞高表達(dá)與DFS、OF均無明顯相關(guān)。FoxP3+的高表達(dá)不利于DFS的延長(zhǎng)。總的來說，這些有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的OR值反應(yīng)在生存時(shí)間絕對(duì)值上的差異都不太大。有研究提示在一些腫瘤中CD8+與FoxP3+的比值得出的OR值更明顯，似乎與生存關(guān)系更大［13］。但這需要更多數(shù)據(jù)來證實(shí)。

分層分析提示，隨訪時(shí)間及樣本量等因素可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。CD3+及CD8+細(xì)胞在小樣本量的研究中能得出更高的OR值，而隨訪時(shí)間越長(zhǎng)，越不容易得出有效統(tǒng)計(jì)結(jié)果。由于不是所有的研究都提供了中位隨訪時(shí)間，因此結(jié)論具有不確定性。由樣本量或隨訪時(shí)間造成的結(jié)果差異可能是由于發(fā)表偏倚引起的。對(duì)于發(fā)表偏倚的識(shí)別最常采用的方法就是漏斗圖，本研究采用漏斗圖的評(píng)價(jià)方式，結(jié)果顯示本研究受發(fā)表性偏倚影響程度較小，結(jié)論較可靠，但漏斗圖的分析相對(duì)粗糙且有假陽性的趨勢(shì)。在對(duì)本研究的漏斗圖進(jìn)行分析時(shí)，應(yīng)考慮到納入研究數(shù)偏少，且研究對(duì)象由不同人群組成等因素的影響。這意味著不對(duì)稱可能不僅僅是由發(fā)表或選擇偏倚帶來的，也可能是來源于不同研究人群的內(nèi)在差異，包括人種及地區(qū)的差異［14］。由于納入的幾項(xiàng)研究存在差異，合并后結(jié)果出現(xiàn)偏差，因此需要進(jìn)一步的大樣本試驗(yàn)驗(yàn)證。

圖3 CD8+細(xì)胞生存與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移分析森林圖Fig 3 Forest plot of CD8+cell with survival and recurrence

Meta分析是現(xiàn)代科學(xué)研究中一種新的研究手段和方法，與單一研究相比，可提高統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)的效能，評(píng)價(jià)各研究結(jié)果的不一致或矛盾，定量評(píng)估效應(yīng)大小，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域決策評(píng)價(jià)方面具有獨(dú)特的作用，然而由于Meta分析本身的局限性，在分析過程中存在各種偏倚。本研究在亞組分析中，截止點(diǎn)的確認(rèn)方式差別很大。有的研究用四分位數(shù)，有的用三分位數(shù)，有的用中位數(shù)，有的用陽性/陰性，還有的用最小P值點(diǎn)，甚至根本不報(bào)道截止點(diǎn)。此外，雖然所有研究均采用免疫組織化學(xué)方法，但該方法由于組織固定、染色步驟等操作上的不統(tǒng)一性，導(dǎo)致結(jié)果差異很大，這造成了本研究不可避免的技術(shù)偏倚。因此，盡管免疫組織化學(xué)是一種非常好的篩查方法，但仍需要建立可重復(fù)性更高的方法來獲得更可靠的結(jié)果。

納入資料方面，由于本研究的語種限定為英文和中文，而其他語種如日、法、韓文等資料未包括在內(nèi)，影響了資料的全面性。另外，本研究設(shè)立的納入標(biāo)準(zhǔn)排除了較小樣本量的研究。然而目前發(fā)表的大量文章都是小樣本量研究，由此損失了較大病例數(shù)，無法對(duì)TILs各亞群進(jìn)行分層分析，從而無法得知免疫細(xì)胞亞群間的相互作用對(duì)預(yù)后帶來的影響。這些小樣本研究的結(jié)果雖然不能作為量化結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，但可為進(jìn)一步研究提供思路。

本研究分析結(jié)果顯示，TILs對(duì)復(fù)發(fā)及生存的確存在影響，這些顯著性結(jié)果并不是單純由分析方法產(chǎn)生的。體外研究證實(shí)，免疫細(xì)胞可在特異性腫瘤抗原的刺激下增殖，而免疫細(xì)胞在腫瘤中的聚集能夠形成炎性腫瘤微環(huán)境［15-16］。動(dòng)物研究也證實(shí)，腫瘤特異的CD8+細(xì)胞過繼治療可使腫瘤完全消退［17-20］。另外，器官移植患者由于免疫抑制藥物的應(yīng)用，腫瘤發(fā)生率也升高，提示免疫監(jiān)視的抗腫瘤作用［15］。

圖4 FoxP3+細(xì)胞生存與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移分析森林圖Fig 4 Forest plot of FoxP3+cell with survival and recurrence

表2 固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算結(jié)果比較［ORs(95%CI)］Table 2 Comparison between fixed-effects model and random-effects model［ORs(95%CI)］

腫瘤微環(huán)境中同時(shí)存在免疫抑制機(jī)制。這些機(jī)制阻止了TILs的抗腫瘤效應(yīng)?？赡艿臋C(jī)制包括:由于免疫逃避及免疫耐受，TILs在微環(huán)境中的活性受到影響;免疫反應(yīng)產(chǎn)生Th1/Th2飄移，Treg細(xì)胞活性增高;TILs也可能被正常激活，但由于腫瘤生長(zhǎng)過于迅速，超出其控制能力等。然而這些假說都無法通過對(duì)TILs單一免疫組織化學(xué)染色得到驗(yàn)證。為了進(jìn)一步探討功能學(xué)問題，有研究對(duì)活性標(biāo)記物進(jìn)行了染色，如Granzyme-B［21-22］、CD25［23］、OX40(CD134)［24］、CD69;或抑制共刺激分子，如PD-1［25］及其連接物B7-H1［26-27］。這些研究結(jié)果都相當(dāng)引人矚目，然而目前卻未在臨床治療策略的制定及預(yù)后判斷中得到應(yīng)用?？赡艿脑虬?，TILs缺乏明確的定義，其陽性表達(dá)的判斷方法尚未統(tǒng)一等。本研究目的之一就是為了從分散的研究中提取出相對(duì)穩(wěn)定的預(yù)后指標(biāo)，為臨床實(shí)踐提供預(yù)后指標(biāo)。

圖5 納入研究漏斗圖分析Fig 5 Funnel plot of involved trials

隨著對(duì)免疫和化療之間相互作用認(rèn)識(shí)的不斷深入，TILs表達(dá)將來可能指導(dǎo)化療藥物的選擇［28］。例如，脂質(zhì)體紫杉醇、拓普替康等細(xì)胞周期特異性藥物可在卵巢癌動(dòng)物模型中激活免疫反應(yīng)，而吉西他濱等非細(xì)胞周期特異性藥物則不能［29-30］，提示TILs陽性表達(dá)的患者可能更能從特異的聯(lián)合化療中獲益。另外，TILs也是潛在的免疫治療目標(biāo)，為免疫治療提供更多線索，該領(lǐng)域研究目前得到相當(dāng)發(fā)展［31-32］。

綜上，本研究顯示TILs對(duì)NSCLC預(yù)后有一定的影響，不同淋巴細(xì)胞間的比例對(duì)預(yù)后的影響可能更大。然而，由于本研究受到方法學(xué)的限制，仍不能完全解釋TILs對(duì)預(yù)后的影響，提高研究質(zhì)量是揭示TILs臨床意義的重要前提。另外，僅TILs的定量研究遠(yuǎn)不能解釋腫瘤微環(huán)境中的復(fù)雜效應(yīng)，需要設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)、樣本量更大、生存分析更規(guī)范以及隨訪時(shí)間更長(zhǎng)的研究得出更有可信度的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

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Roles of Tumor-infiltrating Lymphocytes in Non-small Cell Lung Cancer Recurrence and Metastasis:A Meta Analysis

YAN Xiang，JIAO Shun-chang

Department of Oncology，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China

Objective To determine the prognostic value of tumor-infiltrating lymphocytes in the recurrence and metastasis of non-small cell lung cancer(NSCLC)．Methods A PubMed，EMBASE，Cochrane Library databases，NIH databases，and China Biology Medicine disc，China National Knowledge Infrastructure，Chinese Science and Technology Periodical literature search strategy was designed．Studies on the prognostic values of intratumoural CD3+，CD4+，CD8+，and FoxP3+lymphocytes for NSLCL were retrieved．RevMan 5．1 was applied for Meta analysis．Results Totally 8 studies entered the final analysis．In pooled analysis of 1197 patients，the high expressions of CD3+and CD8+cells were correlated with the increase of overall survival(OS)(OR=0．52，95%CI=0．40-0．68，P＜0．0001;OR=0．52，95%CI=0．34-0．79，P=0．002)，and the high expression of CD8+was significantly correlated with the increase of disease-free survival(DFS)(OR=0．68，95%CI=0．51-0．91，P=0．01)．The CD4+cell expression level was not significantly correlated with OS or DFS(P=0．14，P=0．73)．The high expression of FoxP3+cells did not favor the DFS(OR=1．78，95%CI=1．36-2．31;P＜0．0001)．Conclusion The expression levels of CD3+，CD8+and FoxP3+in NSCLC microenviroment are related with the prognosis of NSCLC，while the role of CD4+in the development of NSCLC warrants further investigations．

non-small cell lung cancer;immune microenvironment;tumor-infiltrating lymphocyte;cytokine;prognosis

JIAO Shun-chang Tel:010-66939761，E-mail:jsc301@163．com

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