陳國(guó)玲，考 欣，張 晗，肖 瑛，劉少華，馬廣鳳，侯 靜

山東大學(xué)第二醫(yī)院眼科 山東大學(xué)眼科中心，濟(jì)南250033

瞼板腺管按摩治療瞼板腺功能障礙的臨床觀察

陳國(guó)玲，考 欣，張 晗，肖 瑛，劉少華，馬廣鳳，侯 靜

山東大學(xué)第二醫(yī)院眼科 山東大學(xué)眼科中心，濟(jì)南250033

目的 觀察瞼板腺管按摩治療瞼板腺功能障礙(MGD)的臨床療效。方法 將60例MGD患者采用隨機(jī)數(shù)字表的方法分為藥物組和按摩組，藥物組局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素眼膏和人工淚液，按摩組在瞼板腺按摩的基礎(chǔ)上給予上述藥物。分別于治療前、治療后2周和4周對(duì)患者進(jìn)行裂隙燈顯微鏡及眼壓檢查，記錄眼表疾病指數(shù)(OSDI)調(diào)查問卷、淚膜破裂時(shí)間(TBUT)、角膜熒光素染色(CFS)和淚液分泌試驗(yàn)(SIt)等檢查結(jié)果。結(jié)果 兩組患者治療前的OSDI、CFS、TBUT及SIt結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0．05)。兩種治療方法均可明顯改善MGD患者眼部癥狀、延長(zhǎng)淚膜破裂時(shí)間、增加淚液試紙濕潤(rùn)長(zhǎng)度、改善角膜損傷程度，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0．05);除CFS治療后4周外，按摩組的療效均優(yōu)于治療后同時(shí)間點(diǎn)的藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0．01)。結(jié)論 瞼板腺管按摩聯(lián)合藥物治療可提高M(jìn)GD的臨床療效。

瞼板腺功能障礙;按摩;療效

Acta Acad Med Sin，2015，37(4):415-419

瞼板腺是全身最大的皮脂腺，正常瞬目可促使瞼板腺釋放脂質(zhì)至眼表、參與淚膜的形成，具有維持淚液滲透壓、減少淚液蒸發(fā)和增強(qiáng)淚膜穩(wěn)定性的功能。瞼板腺功能障礙(meibomain gland dysfunction，MGD)是蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼的主要原因［1-2］，常引起結(jié)膜充血、異物感、干澀等眼部不適，給患者造成日常生活的困擾，因此，及時(shí)、有效治療MGD具有重要的臨床意義。本研究采用瞼板腺管按摩聯(lián)合傳統(tǒng)藥物治療MGD，觀察瞼板腺管按摩對(duì)治療MGD的臨床療效。

對(duì)象和方法

對(duì)象 采用隨機(jī)數(shù)字表的方法，將本院眼科就診的MGD患者60例分為按摩組和藥物組，每組30例。其中男性15例、女性45例，年齡25～60歲，平均(49．58±11．45)歲。病程2個(gè)月～1年。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)符合MGD診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］:根據(jù)①瞼板腺體缺如;②瞼緣及瞼板腺開口異常;③瞼板腺分泌物數(shù)量和質(zhì)量改變，以上任何一種體征結(jié)合癥狀可診斷MGD。(2)患者自愿參加并取得知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)(具有以下任一項(xiàng)者):(1)眼部外傷、手術(shù)及眼病史;(2)局部及全身用藥史;(3)影響眼表健康的全身病;(4)合并嚴(yán)重心、腦血管疾病等全身病者;(5)哺乳期婦女及孕婦;(6)依從性差;(7)研究資料不全。

治療方法 藥物組給予妥布霉素地塞米松眼膏每日兩次點(diǎn)眼(比利時(shí)Alcon)，人工淚液每日4次點(diǎn)眼(玻璃酸鈉滴眼液，德國(guó) URSAPHARM Arzneimittel GmbH＆Co．KG)。按摩組在上述治療基礎(chǔ)上1周兩次進(jìn)行瞼板腺管按摩治療［4］。對(duì)于較硬的瞼板腺開口堵塞物，在表面麻醉后用5號(hào)半針頭挑除。所有患者均進(jìn)行瞼緣清潔和局部熱敷。

觀察指標(biāo) 分別在治療前、治療后2周及治療后4周，檢測(cè)患者眼壓，裂隙燈顯微鏡觀察患者瞼緣形態(tài)、瞼板腺腺管及其分泌物性狀;記錄眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index，OSDI)調(diào)查問卷結(jié)果，根據(jù)OSDI積分評(píng)估患者眼部癥狀;裂隙燈顯微鏡觀察患者淚膜破裂時(shí)間(tear film breakup time，TBUT)、角膜熒光素染色(corneal fluorescein staining，CFS)、晶體渾濁程度及淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer I test，SIt)等檢查并記錄結(jié)果。雙眼患者只分析右眼，同一項(xiàng)檢查均由同一檢查者在同一亮度的裂隙燈下完成。

瞼板腺觀察:分別于治療前和治療后不同時(shí)間，用裂隙燈顯微鏡觀察患者的瞼緣形態(tài)有無變化、是否充血;記錄初次按摩瞼板腺腺管時(shí)，瞼板腺開口有無阻塞、瞼板腺分泌物排出的難易度及分泌物性狀，并與經(jīng)過按摩瞼板腺管和/或去除腺管開口處阻塞物治療后不同時(shí)間上述項(xiàng)目檢查結(jié)果相比較。

癥狀評(píng)估:記錄患者對(duì)OSDI調(diào)查問卷表12個(gè)問題的回答，根據(jù)患者出現(xiàn)不同癥狀的頻次進(jìn)行計(jì)分［5］:0分:從未出現(xiàn);1分:有時(shí)出現(xiàn);2分:一半時(shí)間出現(xiàn);3分:大部分時(shí)間出現(xiàn);4分:全部時(shí)間出現(xiàn)?？偡譃?00分。OSDI分值越高表明癥狀越明顯。OSDI分值計(jì)算公式=(所回答的問題總分× 100)/(所回答的問題總數(shù)×4)。

淚膜穩(wěn)定性檢查:將浸濕的熒光素紙條輕觸患者下瞼結(jié)膜，囑患者閉眼、眨眼3次后睜眼凝視前方。從患者睜眼時(shí)開始計(jì)時(shí)，至角膜表面出現(xiàn)第一個(gè)黑斑時(shí)為止，所用的時(shí)間即TBUT(采用秒表計(jì)時(shí))［3］。淚膜不能形成者的TBUT計(jì)為0 s。檢查者通過裂隙燈鈷藍(lán)色濾光片觀察，重復(fù)3次，取平均值。

眼表上皮完整性檢查:將浸濕的熒光素紙條輕觸患者下瞼結(jié)膜，囑患者眨眼3次后用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊。檢查者通過裂隙燈鈷藍(lán)色濾光片觀察角膜上皮是否有黃綠色著色，有著色者為CFS陽性，提示角膜上皮細(xì)胞層的完整性被破壞［3］。CFS計(jì)分方法:將角膜等分為4個(gè)象限，根據(jù)每個(gè)象限的著色程度計(jì)0～3分。0分:無染色;1分:著色點(diǎn)＜5個(gè);2分:著色點(diǎn)≥5個(gè);3分:著色點(diǎn)≥5個(gè)并有絲狀或片狀染色。累加各個(gè)象限得分，總分為0～12分［6］。

淚液分泌試驗(yàn):將淚液分泌試紙自缺口處折彎，返折處掛于下瞼內(nèi)側(cè)1/3瞼結(jié)膜上(切忌濾紙接觸角膜)，其余部分懸垂于皮膚表面，囑患者輕閉雙眼5 min，取下濾紙，觀察并記錄濾紙被淚液浸濕的長(zhǎng)度，單位為毫米［3］。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16．0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以±s表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一般資料 藥物組男性6例、女性24例，平均年齡(48．00±11．35)歲;按摩組男性9例、女性21例，平均年齡(51．17±11．71)歲。兩組患者的年齡(t= 0．292，P＞0．05)及性別(Χ2=0．800，P＞0．05)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者治療前的 OSDI分值、CFS、TBUT和 SIt結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均 ＞0．05)(表1)。治療過程中未發(fā)現(xiàn)因瞼板腺按摩引起的眼瞼皮下淤血、結(jié)膜出血、角膜上皮損傷等并發(fā)癥，用藥前后眼壓波動(dòng)＜6 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，未出現(xiàn)激素性青光眼及白內(nèi)障等并發(fā)癥。

癥狀評(píng)估 MGD患者的眼部不適多表現(xiàn)為視疲勞、異物感、干澀、視物模糊、畏光等，癥狀嚴(yán)重者甚至影響正常生活，治療前兩組患者OSDI分值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05) (表1);所有患者的眼部不適癥狀在治療后均有不同程度的改善，OSDI分值較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0．05)。按摩組患者的OSDI分值在治療后2和4周時(shí)均較藥物組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0．01)(表1)。

瞼板腺觀察 治療前，有的MGD患者的后瞼緣增厚鈍圓、有不同程度毛細(xì)血管擴(kuò)張、有的甚至呈濕疹樣、過度角化的外觀;部分腺管開口有硬結(jié)堵塞、甚至開口閉鎖;腺體排出物渾濁、有的呈顆粒狀甚至牙膏狀。按摩組治療后，患者的瞼緣炎性表現(xiàn)、異常外觀較前不同程度減輕;腺體分泌物向低黏度轉(zhuǎn)變、排出易度明顯增加。藥物組治療后，患者瞼緣形態(tài)有一定改善，但腺體分泌物性狀和排出易度無變化。

淚膜穩(wěn)定性 治療前有3眼TBUT為0 s，兩組患者的TBUT結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)(表1);所有患者治療后的TBUT均較治療前有不同程度延長(zhǎng)(TBUT最小值=3 s)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0．05)。經(jīng)過瞼板腺管按摩治療的患者，其淚膜穩(wěn)定性優(yōu)于單純藥物治療者，兩組患者的TBUT數(shù)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0．01)(表1)。

眼表上皮完整性 治療前CFS陽性患者為53例，有4只眼的CFS陽性區(qū)域累及角膜4個(gè)象限，兩組患者的CFS計(jì)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)(表1);治療后CFS陽性患者的角膜上皮有不同程度的修復(fù)，CFS計(jì)分較治療前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均 ＜0．05)。治療2周時(shí)，有25例患者CFS由陽性轉(zhuǎn)為陰性，按摩組療效優(yōu)于藥物組(P＜0．01)。治療4周時(shí)兩組CFS計(jì)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0．51)(表1)。

淚液分泌量 治療前有5眼的SIt數(shù)值為0 mm，兩組患者SIt檢查結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)(表1);治療后所有患者淚液分泌量均較治療前有不同程度增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0．05)。治療4周時(shí)，SIt＞10 mm的有14眼。與藥物組相比，聯(lián)合瞼板腺管按摩可明顯增加淚液試紙浸濕潤(rùn)長(zhǎng)度，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0．01)(表1)。

表1 治療前、后不同時(shí)間瞼板腺功能障礙患者OSDI、TBUT、CSF、SIt結(jié)果的比較Table 1 Comparison of OSDI，TBUT，CSF，and SIt in meibomain gland dysfunction patients

討論

瞼板腺腺管阻塞可直接或間接引起瞼板腺分泌物數(shù)量和質(zhì)量改變，造成淚膜不穩(wěn)定，導(dǎo)致結(jié)膜充血、異物感、干澀等眼部表現(xiàn)，是蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼的主要原因。OSDI是國(guó)際公認(rèn)的眼表面疾病嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)［5，7-8］，本研究根據(jù)60例MGD患者的OSDI調(diào)查問卷表結(jié)果分析，發(fā)現(xiàn)MGD患者眼部不適多表現(xiàn)為眼疲勞、視物模糊、畏光、異物感、干澀等。由于臨床上對(duì)MGD認(rèn)識(shí)不足，常按干眼癥或慢性結(jié)膜炎誤治，造成患者病情遷延不愈、影響患者的視覺質(zhì)量。因此，及時(shí)正確診治MGD具有重要的臨床意義。

近年研究表明MGD患者分泌的瞼板腺脂質(zhì)構(gòu)成異常，增加黏度阻塞導(dǎo)管，從而為細(xì)菌繁殖提供所需底物，而某些細(xì)菌可以分解瞼板腺脂質(zhì)，形成的代謝產(chǎn)物對(duì)眼瞼緣產(chǎn)生刺激，從而加重MGD患者的眼部不適癥狀［3］。MGD患者的淚液中白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8和腫瘤壞死因子較非MGD患者含量高［9-10］，局部應(yīng)用阿奇霉素、口服多西環(huán)素可明顯緩解MGD患者癥狀［11］。糖皮質(zhì)激素具有減輕組織水腫、抑制毛細(xì)血管擴(kuò)張和增生、白細(xì)胞遷移、成纖維細(xì)胞增殖與膠原沉積等作用。由于長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素可能引起激素性青光眼和激素性白內(nèi)障，治療過程中應(yīng)觀察眼壓及晶體渾濁變化。本研究妥布霉素地塞米松眼膏治療4周，未出現(xiàn)高眼壓及白內(nèi)障患者，這可能與每日用藥次數(shù)少、時(shí)間短有關(guān)。清潔瞼緣、局部熱敷可提高M(jìn)GD的療效［10］。局部熱敷升高瞼板腺溫度利于淤滯的分泌物液化、清潔去除瞼緣的附著物利于液化的分泌物排出。本研究所有MGD患者均給予熱敷、瞼緣局部清潔聯(lián)合局部應(yīng)用妥布霉素地塞米松眼膏治療，治療后患者眼部不適癥狀均得到不同程度的緩解，CFS、TBUT和SIt均有不同程度的改善，提高了患者的視覺質(zhì)量。

瞼板腺腺管阻塞造成分泌物滯留腺管內(nèi)、正常瞬目無法將瞼脂排出，導(dǎo)致淚膜中脂質(zhì)減少，影響淚膜質(zhì)和量，常引起眼部刺激癥狀、炎癥及眼表疾?。?］。因此，疏通瞼板腺管、促進(jìn)腺管內(nèi)淤滯的分泌物的排除對(duì)治療MGD尤為重要［12］。本研究根據(jù)瞼板腺的生理特點(diǎn)，采用按摩瞼板腺疏通腺管聯(lián)合局部熱敷、瞼緣局部清潔及抗炎藥物的方法綜合治療MGD，明顯減輕了患者瞼緣炎性表現(xiàn)及異常外觀、改善患者眼部不適癥狀、延長(zhǎng)淚膜破裂時(shí)間、減輕角膜損傷程度及促進(jìn)淚液分泌，療效優(yōu)于未進(jìn)行瞼板腺按摩的患者。本研究采用的改良瞼板腺管按摩方法［4］，由操作技術(shù)嫻熟的醫(yī)生在裂隙燈顯微鏡下進(jìn)行，治療過程中未出現(xiàn)因按摩引起的眼瞼皮下淤血、結(jié)膜出血、角膜上皮損傷等并發(fā)癥。本研究結(jié)果表明，按摩組患者治療后的視覺質(zhì)量改善明顯優(yōu)于藥物組，這與按摩可以有效改善MGD患者瞼板腺分泌物的質(zhì)和量、促使分泌物排出易度增加，從而有效保障淚膜成分穩(wěn)定、減少淚液蒸發(fā)分不開，而去除瞼板腺管開口硬結(jié)、按摩排出淤滯的分泌物以恢復(fù)腺管通暢是其前提。因此，瞼板腺腺管按摩疏通具有其他治療不可比擬的優(yōu)越性，對(duì)提高M(jìn)GD療效具有重要的臨床意義。

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Effectiveness of Meibomian Gland Tube Massage in Treating Meibomian Gland Dysfunction

CHEN Guo-ling，KAO Xin，ZHANG Han，XIAO Ying，LIU Shao-hua，MA Guang-feng，HOU Jing

Department of Ophthalmology，the Second Hospital of Shandong University，Ophthalmic Center of Shandong University，Jinan 250033，China

Objective To observe the clinical effectiveness of meibomian gland tube massage in treating meibomian gland dysfunction(MGD)．Methods All patients were divided into medicine group(tropically administered with corticosteroid eye ointment and artificial tears)and massage group(meibomian gland tube massage in addition to these drugs)using random numbers．At different period(before treatment and after treatment 2，4 weeks)，the slip-lamp microscopy and intraocular pressure measurement were performed．Ocular symptoms were evaluated by questionnaire of ocular surface disease index(OSDI)，and corneal fluorescein staining scores(CFS)was used for checking the epithelial integrity，tear film breakup time(TBUT)，and tear secretion(Schirmer I test，SIt)．Results Before the treatment，the OSDI score，TBUT，CFS，and SIt showed no statistical significance between these two groups(all P＞0．05)．After the treatment，thesymptoms，damage of corneal epithelium，quality of tear film，tear secretion were significantly improved in both groups(P＜0．05)，and were significantly superior in the massage group than in the medicine group(all P＜0．01;but CFS t4w=6．60，P＞0．05)．Conclusion The meibomian gland tube massage in combination with drug therapy can improve the treatment effectives for MGD．

meibomain gland dysfunction;massage;curative effect

CHEN Guo-Ling Tel:0531-85875029，E-mail:cgl6129@163．com

R777．2

A

1000-503X(2015)04-0415-05

10．3881/j．issn．1000-503X．2015．04．008

2015-01-12)

陳國(guó)玲 電話:0531-85875029，電子郵件:cgl6129@163．com

山東省科技發(fā)展計(jì)劃(2014GSF118006)Supported by the Science and Technology Development Plan of Shandong Province，China(2014GSF118006)