邊焱焱，翁習(xí)生，林 進(jìn)，金 今，錢(qián)文偉，翟吉良，趙麗娟

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730

·論 著·

人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)中脛骨髓內(nèi)與髓外定位的臨床效果比較

邊焱焱，翁習(xí)生，林 進(jìn)，金 今，錢(qián)文偉，翟吉良，趙麗娟

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730

目的 比較髓內(nèi)定位與髓外定位對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)下肢力線(xiàn)、術(shù)中止血帶時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法回顧性分析2012年2月至2013年11月105例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者(210膝)，根據(jù)術(shù)中脛骨截骨定位方法將其分為髓內(nèi)定位和髓外定位，其中髓內(nèi)定位組40例(80膝)，平均年齡(66．65±9．57)歲;髓外定位組65例(130膝)，平均年齡(65．29±9．27)歲，觀察術(shù)后下肢力線(xiàn)改變、脛骨平臺(tái)后傾角、術(shù)中止血帶時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等。結(jié)果 兩組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前下肢力線(xiàn)方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。術(shù)后髓內(nèi)定位組下肢力線(xiàn)為(179．69±2．91)°，髓外定位組為(178．26±3．38)°，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0．002)，其中髓內(nèi)定位組患者術(shù)后中立位及外翻位的患者共68例，占85．00%，髓外定位組共94例，占72．31%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0．033)。髓內(nèi)定位組術(shù)中止血帶時(shí)間(79．46±12．06)min，髓外定位組術(shù)中止血帶時(shí)間(84．68±8．02)min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0．001);術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率髓內(nèi)定位組為6．25%，髓外定位組為3．07%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0．279)。結(jié)論 髓內(nèi)定位法在下肢力線(xiàn)改善、術(shù)中止血帶時(shí)間方面優(yōu)于髓外定位法，但相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較髓外定位高。

膝關(guān)節(jié)置換;髓內(nèi)定位;髓外定位;下肢力線(xiàn)

Acta Acad Med Sin，2015，37(4):373-377

精確的下肢力線(xiàn)對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)后假體的中、遠(yuǎn)期生存率有重要的影響，目前TKA術(shù)中脛骨假體定位主要有髓內(nèi)定位和髓外定位兩種傳統(tǒng)的方法，對(duì)于大多數(shù)患者髓內(nèi)與髓外定位均可適用，但對(duì)于髓內(nèi)與髓外定位的效果卻有不同的觀點(diǎn)［1-3］，髓內(nèi)定位相對(duì)精確但對(duì)于髓腔干擾較大，此外有較重的脛骨畸形的患者不適于使用，而髓外定位相對(duì)較為靈活、損傷小，但可重復(fù)性較髓內(nèi)定位低［4］。目前國(guó)內(nèi)TKA術(shù)中使用脛骨髓內(nèi)與髓外定位對(duì)下肢力線(xiàn)、脛骨假體術(shù)后后傾、止血帶時(shí)間以及圍手術(shù)期并發(fā)癥的影響鮮有報(bào)道。筆者回顧分析2012年2月至2013年11月105例(210膝)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎采用髓內(nèi)與髓外定位法行TKA術(shù)后的下肢力線(xiàn)、術(shù)中止血帶時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥，以明確兩種方法的優(yōu)劣性。

對(duì)象和方法

對(duì)象 選取2012年2月至2013年11月北京協(xié)和醫(yī)院骨科行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者105例(210膝)，其中男性16例、女性89例，年齡(63．88±4．63)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)雙膝關(guān)節(jié)原發(fā)骨關(guān)節(jié)炎;(2)膝關(guān)節(jié)無(wú)嚴(yán)重內(nèi)、外翻及屈曲畸形，無(wú)明顯骨缺損;(3)無(wú)既往下肢手術(shù)史;(4)使用相同的器械品牌。

手術(shù)方法 全部手術(shù)由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生完成，均采用全身麻醉，所使用假體(施樂(lè)輝)及相關(guān)手術(shù)器械均由Smith＆Nephew中國(guó)公司提供。

髓內(nèi)定位組:麻醉成功后，采用髕旁?xún)?nèi)側(cè)入路，去除增生骨贅，切斷前后交叉韌帶，使脛骨盡量前脫位，結(jié)合影像學(xué)判斷脛骨髓腔入點(diǎn)，通常位于脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面前1/3處，前交叉韌帶止點(diǎn)與外側(cè)半月板連接處，通常用咬骨鉗去掉部分骨質(zhì)以保證開(kāi)髓鉆位置穩(wěn)定，生理鹽水沖洗并抽吸髓腔后，盡可能深的插入髓內(nèi)定位桿，參考脛骨結(jié)節(jié)(脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3處)及通踝軸線(xiàn)行旋轉(zhuǎn)定位，通常取外側(cè)平臺(tái)最高點(diǎn)為參考，截骨量為9 mm，脛骨截骨模塊自帶后傾3°。股骨側(cè)均采用傳統(tǒng)開(kāi)髓入點(diǎn)(后交叉韌帶止點(diǎn)前方約1 cm處)鉆孔開(kāi)髓，股骨截骨導(dǎo)向器外翻角度根據(jù)術(shù)前下肢全長(zhǎng)X片測(cè)量設(shè)定(5～7°)，通常取6°，常規(guī)行股骨遠(yuǎn)端截骨，截骨厚度為9 mm。

髓外定位組:暴露及脛骨近端旋轉(zhuǎn)定位同髓內(nèi)定位法，定位桿遠(yuǎn)端位于第二跖骨(通常為距骨中心、內(nèi)外踝中點(diǎn)偏內(nèi)3～5 mm)，截骨厚度通常為9 mm，在保證髓外定位架與脛骨軸線(xiàn)成一矩形的前提下，保留截骨模塊后傾3°截骨，余操作同髓內(nèi)定位組。

影像學(xué)分析 術(shù)后患者下地活動(dòng)后復(fù)查雙膝正側(cè)位及雙下肢負(fù)重全長(zhǎng)X片，在冠狀位測(cè)量下肢機(jī)械軸夾角，脛骨假體內(nèi)外翻角度，在矢狀位測(cè)量脛骨假體后傾角度，根據(jù)Ishii定義下肢機(jī)械軸夾角為通過(guò)股骨頭中心膝關(guān)節(jié)中心連線(xiàn)和脛骨解剖軸連線(xiàn)的夾角(圖1)，脛骨平臺(tái)后傾角為脛骨髓腔軸線(xiàn)與脛骨近端截骨面的夾角(圖2)。同時(shí)將脛骨平臺(tái)等分為3份，分為內(nèi)1/3、中1/3、外1/3，以此為界分為極內(nèi)翻、內(nèi)翻、中立、外翻、極外翻4種情況(圖3)，并參考文獻(xiàn)［5］報(bào)道國(guó)人下肢力線(xiàn)范圍，選取(179．8±2．4)°為標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)并比較髓內(nèi)組與髓外組力線(xiàn)的通過(guò)情況。

圖1 下肢力線(xiàn)Fig 1 Alignment

圖2 脛骨平臺(tái)后傾角Fig 2 Slope of tibial component

圖3 脛骨平臺(tái)分區(qū)Fig 3 Tibial plateu partition

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一般資料 共有105例(210膝)患者納入研究，其中髓內(nèi)定位組40例(80膝)，男性6例(12膝)、女性34例(68膝)，平均年齡(66．65±9．57)歲，平均體質(zhì)量(67．65±11．59)kg，平均身高(161± 7)cm，平均體質(zhì)量指數(shù)(26．14±3．81)kg/m2，術(shù)前下肢力線(xiàn)為(172．54±6．47)°;髓外定位組65例(130膝)，男性10例(20膝)、女性55例(110 膝)，平均年齡(65．29±9．27)歲，平均體質(zhì)量(69．16±12．38)kg，平均身高(161±6)cm，平均體質(zhì)量指數(shù)(26．09±5．40)kg/m2，術(shù)前下肢力線(xiàn)為(172．14±6．63)°。兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前下肢力線(xiàn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。

下肢力線(xiàn) 髓內(nèi)組和髓外組患者術(shù)后下肢力線(xiàn)分別為(179．69±2．91)°和(178．26±3．38)°，脛骨假體后傾角分別為(85．72±2．02)°和(82．76±2．28)°，止血帶使用時(shí)間分別為(79．46±12．06)min和(84．68± 8．02)min，髓內(nèi)組與髓外組相比，在下肢力線(xiàn)(P= 0．002)、脛骨平臺(tái)后傾角(P=0．000)及止血帶使用時(shí)間(P=0．001)方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

分別將髓內(nèi)組和髓外組患者術(shù)后力線(xiàn)與國(guó)人下肢力線(xiàn)范圍標(biāo)準(zhǔn)相比較，獲得兩組術(shù)后力線(xiàn)改善情況，術(shù)后下肢力線(xiàn)達(dá)到參考標(biāo)準(zhǔn)髓內(nèi)組為53．08%，髓外組為51．25%;小于標(biāo)準(zhǔn)髓外組為41．54%，髓內(nèi)組為28．75%;大于標(biāo)準(zhǔn)髓外組5．38%，髓內(nèi)組20．00%。

根據(jù)術(shù)后患者下肢力線(xiàn)通過(guò)脛骨平臺(tái)分區(qū)的不同，分別統(tǒng)計(jì)髓內(nèi)組和髓外組下肢內(nèi)外翻情況，處于中立位及外翻位的患者髓內(nèi)組共68例，占85．00%;髓外組共94例，占72．31%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0．033)。兩組處于極外翻、外翻、中立、內(nèi)翻、極內(nèi)翻的患者差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)(表1)。

并發(fā)癥 圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥髓內(nèi)組發(fā)生肺部感染、房顫、心肌梗死、肺栓塞、小腿肌間靜脈血栓各1例，髓外組發(fā)生肺栓塞1例、心臟衰竭3例。髓內(nèi)定位組總體發(fā)生率為6．25%，髓外定位組總體發(fā)生率為3．07%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1．174，P=0．279)。

討論

表1 髓內(nèi)組與髓外組術(shù)后內(nèi)外翻情況(%)Table 1 Post-operative varus and valgus conditions of intramedullary and extramedullary groups(%)

由于力線(xiàn)不良可導(dǎo)致假體應(yīng)力不均進(jìn)而出現(xiàn)松動(dòng)，因此獲得良好的下肢力線(xiàn)是TKA術(shù)后保證假體遠(yuǎn)期存活的關(guān)鍵因素之一，為了達(dá)到精確恢復(fù)下肢力線(xiàn)的目的，學(xué)者們對(duì)其進(jìn)行了大量的研究，由于髖關(guān)節(jié)周?chē)浗M織較多，股骨頭中心不易確定，除有明顯的股骨畸形、髓腔閉塞、既往骨折內(nèi)固定術(shù)后等特殊情況，一般均采用股骨髓內(nèi)定位。但在脛骨側(cè)，由于其位置較為表淺，且解剖結(jié)構(gòu)明確，髓外定位與髓內(nèi)定位目前仍有爭(zhēng)議。

Brys等［6］使用髓內(nèi)導(dǎo)向器，脛骨假體位置達(dá)到(90±2)°的患者可達(dá)94%，比髓外定位精確度高，Cashman等［7］的研究也得出了類(lèi)似的結(jié)論，并推薦在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中優(yōu)先選擇脛骨側(cè)髓內(nèi)定位。但de Kroon等［8］通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究顯示下肢力線(xiàn)在髓內(nèi)與髓外定位組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而脛骨平臺(tái)后傾角在脛骨髓外定位組顯著優(yōu)于髓內(nèi)定位組。本研究顯示髓內(nèi)定位組與髓外定位組下肢力線(xiàn)均非常準(zhǔn)確，分別為(179．69±2．91)°和(178．26±3．38)°，髓內(nèi)定位組優(yōu)于髓外定位組(P=0．002);更為重要的是髓內(nèi)定位組準(zhǔn)確性及可重復(fù)性更高，表現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)差(2．91°)較髓外定位組更小(3．38°)，這與Uematsu等［9］報(bào)道的髓內(nèi)外定位均可獲得滿(mǎn)意的下肢力線(xiàn)，但在髓外定位組患者標(biāo)準(zhǔn)差(3．24°)更大的結(jié)論一致。因此筆者建議在改善下肢力線(xiàn)時(shí)優(yōu)先選擇髓內(nèi)定位。本研究還顯示髓外定位組術(shù)后脛骨假體所獲得的后傾角較髓內(nèi)定位組大(3°左右)，這與兩套定位系統(tǒng)的操作特點(diǎn)相關(guān)，髓內(nèi)定位由于髓腔入點(diǎn)在選定以后，其后傾角均為截骨模塊所帶角度，而髓外定位除截骨模塊角度外，通過(guò)適當(dāng)調(diào)整髓外定位桿遠(yuǎn)端距離脛骨的位置可以適當(dāng)增加或減少后傾角［10］。

既往關(guān)于下肢力線(xiàn)與膝關(guān)節(jié)應(yīng)力分配的研究表明，即使正常的下肢力線(xiàn)也有約1．2°的內(nèi)翻，在站立及行走的負(fù)重狀態(tài)下，大約有75%的負(fù)荷通過(guò)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室［11］，同時(shí)由于膝關(guān)節(jié)外側(cè)腓骨支撐的作用，因此膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎以?xún)?nèi)翻為主。所以有學(xué)者建議TKA時(shí)應(yīng)當(dāng)注意避免力線(xiàn)內(nèi)翻導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)負(fù)荷過(guò)大，應(yīng)以中立位或輕度外翻為宜［10］。本研究將脛骨平臺(tái)等分為3份，分為內(nèi)1/3、中1/3、外1/3，按照TKA術(shù)后下肢力線(xiàn)通過(guò)的區(qū)域?qū)⑵浞譃闃O內(nèi)翻、內(nèi)翻、中立、外翻、極外翻5種情況，結(jié)果顯示髓內(nèi)組處于中立位及外翻位的患者占85%，髓外組占72．31%(P=0．033)，因此在獲得理想的下肢負(fù)重力線(xiàn)的情況下，髓內(nèi)定位組較髓外組更具有優(yōu)勢(shì)。

關(guān)于髓內(nèi)與髓外定位對(duì)手術(shù)止血帶時(shí)間的影響，本研究顯示髓內(nèi)組平均時(shí)間為(79．46±12．06)min，髓外組平均時(shí)間為(84．68±8．02)min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Lozano等［12］報(bào)道的前瞻性隨機(jī)研究的結(jié)論一致，Lozano等［12］研究顯示髓內(nèi)定位與髓外定位組患者術(shù)后下肢力線(xiàn)均位于正常的范圍內(nèi)(-5°～+5°)，但手術(shù)中止血帶時(shí)間髓內(nèi)定位組較髓外定位組短，考慮與患者肥胖、術(shù)中體表解剖標(biāo)志較難確定有關(guān)，因此作者推薦肥胖患者脛骨髓內(nèi)定位較為合理。

雖然在下肢力線(xiàn)及手術(shù)時(shí)間等方面髓內(nèi)定位均存在優(yōu)勢(shì)，但既往研究表明，由于髓內(nèi)定位時(shí)，髓腔桿的插入會(huì)導(dǎo)致髓內(nèi)壓力增加，進(jìn)而發(fā)生脂肪小粒及骨髓組織等入血，術(shù)中可發(fā)生一過(guò)性氧飽和度降低，心率減慢及血壓降低，其圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率也較高［13-14］。本研究將兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥均進(jìn)行了描述，包括肺部感染及心功能衰竭等，其中與髓內(nèi)、髓外定位主要相關(guān)并發(fā)癥如心肌梗死、肺栓塞、小腿肌間靜脈血栓等發(fā)生率在兩組間也存在較明顯的臨床差異。為減少上述情況的發(fā)生，筆者建議術(shù)中脛骨開(kāi)髓后用生理鹽水盡量沖洗并抽吸干凈髓腔，此外使用帶有泄壓槽的髓內(nèi)定位桿［15］，或者開(kāi)髓時(shí)增大髓腔入口的孔徑。

而對(duì)下肢力線(xiàn)對(duì)于假體遠(yuǎn)期壽命的影響因素中，傳統(tǒng)研究認(rèn)為當(dāng)脛骨假體內(nèi)翻角度大于3°時(shí)，體質(zhì)量指數(shù)大于33．7 kg/m2，同時(shí)下肢力線(xiàn)處于內(nèi)翻位時(shí)，容易使脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)塌陷而導(dǎo)致假體失效［16］。隨后有研究認(rèn)為術(shù)后下肢力線(xiàn)在0°±3°和超過(guò)此范圍的假體雖然存在較弱的差別，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［17］;而另一項(xiàng)由Parratte等［18］進(jìn)行的280例(398膝)15年隨訪的研究則得出下肢力線(xiàn)對(duì)于假體的遠(yuǎn)期生存率無(wú)太大的區(qū)別。由此引發(fā)了廣大術(shù)者對(duì)于下肢力線(xiàn)的重新關(guān)注，Kim等［19］回顧了1696例(3048膝)TKA患者，平均隨訪15．8年，結(jié)果顯示下肢整體解剖角小于3°，冠狀面股骨假體小于2°外翻，股骨假體屈曲超過(guò)3°，脛骨假體冠狀面角度小于90°，矢狀面角度小于0°或大于7°后傾均是假體失效的危險(xiǎn)因素。最新的研究也表明術(shù)后下肢力線(xiàn)對(duì)于假體的存活率存在影響，因此盡可能獲得良好的力線(xiàn)可以獲得更加優(yōu)良的臨床效果［20-23］。筆者將對(duì)此研究的患者進(jìn)行進(jìn)一步的隨訪，進(jìn)一步證實(shí)上述的結(jié)論。

本研究也存在部分不足，手術(shù)由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的關(guān)節(jié)外科醫(yī)師完成，在標(biāo)準(zhǔn)化操作的前提下存在一定的個(gè)體差異;此外，對(duì)于下肢力線(xiàn)的影響，除脛骨截骨外，還包括股骨遠(yuǎn)端截骨，由于股骨側(cè)均采用傳統(tǒng)開(kāi)髓入點(diǎn)(后交叉韌帶止點(diǎn)前方約1 cm處)鉆孔開(kāi)髓，股骨截骨導(dǎo)向器外翻角度根據(jù)術(shù)前下肢全長(zhǎng)X片測(cè)量設(shè)定通常取6°，常規(guī)行股骨遠(yuǎn)端截骨，截骨厚度為9 mm，因此該影響因素未納入此次分析。

綜上，本研究表明TKA術(shù)中髓內(nèi)定位與髓外定位均可獲得良好的下肢力線(xiàn)，髓外定位有著良好的靈活性，創(chuàng)傷小，對(duì)于髓腔干擾小，但其術(shù)中定位時(shí)對(duì)于局部解剖標(biāo)志要求較高，一致性(重復(fù)性)較髓內(nèi)定位稍差，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。而髓內(nèi)定位雖然具有上述優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)髓腔干擾相對(duì)較大，圍手術(shù)期并發(fā)癥稍高，隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)器械的改良及髓內(nèi)定位桿泄壓槽的出現(xiàn)，髓內(nèi)定位相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率將大大減少。因此，在無(wú)明顯下肢畸形、髓腔閉塞等情況下，推薦優(yōu)先選擇髓內(nèi)定位法。

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Comparison of Clinical Influence of Intramedullary versus Extramedullary Alignment Guides on Total Knee Arthroplasty

BIAN Yan-yan，WENG Xi-sheng，LIN Jin，JIN Jin，QIAN Wen-wei，ZHAI Ji-liang，ZHAO Li-juan

Department of Orthopaedic Surgery，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

Objective To compare the clinical influence of intramedullary versus extramedullary alignment guides on total knee arthroplasty(TKA)in terms of alignment of the lower limbs，intraoperative tourniquet time，and postoperative complications．Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 105 patients(210 knees)undergoing bilateral TKA from February 2012 to November 2013．All patients were divided to two groups:40［age:(66．65±9．57)years］were implanted using intramedullary guides on the tibia and 65 ［age:(65．29±9．27)years］were implanted using extramedullary guides on the tibia．Alignment of lower limb，tibial component angle in the sagittal plane，tourniquet time，and postoperative complications were compared．Results The gender ratio，age，height，weight，body mass index，and preoperative alignment of lower limbs were not significantly different between these two groups(all P＞0．05)．The average coronal alignment of lower extremity was(179．69±2．91)°in the intramedullary guides group and(178．26±3．38)°in the extramedullary guides group(P=0．002)．The alignment of lower limbs on neutral and valgus position were foundin 68 cases(85．00%)in the intramedullary group and in 94 cases(72．31%)in extramedullary group(P= 0．033);the tourniquet time was(79．46±12．06)min in the intramedullary group and(84．68±8．02)min in the extramedullary group(P=0．001);the postoperative complication rate was 6．25%in intramedullary group and 3．07%in extramedullary group(P=0．279)．Conclusion Alignment and tourniquet time can be significantly improved by the intramedullary instrumentation，while the incidence of complications associated with intramedullary instrumentation is higher than extramedullary instrumentation．

total knee arthroplasty;intramedullary alignment;extramedullary alignment;lower limbs force line

WENG Xi-sheng Tel:010-69152810，E-mail:xshweng@medmail．com．cn

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翁習(xí)生 電話(huà):010-69152810，電子郵件:xshweng@medmail．com．cn